Espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante (AS) é uma doença inflamatória crónica que afecta as articulações sacroilíacas, os processos espinais, os tecidos moles paraspinhais e as articulações periféricas, e pode estar associada a manifestações extra-articulares. As principais manifestações clínicas são dor nas costas, costas, pescoço, anca e quadril, bem como inchaço articular, e em casos graves, deformidade da coluna vertebral e anquilose articular.
1. Etiologia
Os factores genéticos e ambientais desempenham um papel no desenvolvimento da doença. O desenvolvimento do AS demonstrou estar intimamente relacionado com o HLA-B27, e há uma clara tendência para o agrupamento das famílias. A taxa de positividade HLA-B27 na população normal varia muito dependendo da raça e da região, variando entre 6% e 8% na China, mas a taxa de positividade HLA-B27 em pacientes chineses AS é de cerca de 90%. Outros dados mostram que a prevalência de AS é de 4% na família do paciente e até 11%-25% nos familiares de primeiro grau de pacientes com AS HLA-B27 positivos, sugerindo que os indivíduos HLA-B27 positivos ou aqueles com antecedentes familiares de AS estão em maior risco de desenvolver a doença. Contudo, aproximadamente 80% dos indivíduos positivos de HLA-B27 não desenvolvem AS, e aproximadamente 10% dos pacientes com AS são HLA-B27 negativos, o que sugere que outros factores estão envolvidos.
2. perfil da doença
O AS é uma doença antiga, tendo sido descrito já no antigo Egipto, e os registos médicos oficiais do AS estão disponíveis desde 1691, mas sempre foi considerado uma variante da artrite reumatóide e tem sido referido como “artrite reumatóide, central” ou “espondilite reumatóide”. “. Só em 1973 foi descoberta a associação do AS com o HLA-B27, e a crescente compreensão do AS levou à sua separação da artrite reumatóide e o termo espondiloartrite. A incidência de AS nas mulheres é agora geralmente considerada inferior à dos homens, com uma relação homem/mulher de (2-3):1. O envolvimento periférico nas articulações, coluna cervical e dores na parte superior das costas são mais comuns nas mulheres, com sintomas clínicos ligeiros e um bom prognóstico. A espondiloartrose é um grupo de doenças com características clínicas comuns, anteriormente conhecidas como espondiloartropatias ou espondiloartropatias seronegativas, incluindo AS, artrite reactiva, artrite psoriásica, artrite inflamatória intestinal, espondiloartropatias juvenis e espondiloartropatias indiferenciadas, que têm uma elevada taxa de positividade do gene HLA-B27, agrupamento familiar Estas doenças caracterizam-se por uma elevada prevalência de positividade HLA-B27, agrupamento familiar, envolvimento das articulações mediais e predominantemente dos membros inferiores, tendinites e algumas manifestações extra-articulares características. Este grupo de perturbações pode todas progredir para o SA.
3. causas
Os factores genéticos e ambientais desempenham um papel no desenvolvimento da doença. O desenvolvimento do AS demonstrou estar intimamente relacionado com o HLA-B27, com uma clara tendência para a agregação familiar. A taxa de positividade HLA-B27 na população normal varia muito dependendo da raça e da região, variando entre 6% e 8% na China, mas a taxa de positividade HLA-B27 em pacientes chineses AS é de cerca de 90%. Outros dados mostram que a prevalência de AS é de 4% na família do paciente e até 11%-25% nos familiares de primeiro grau de pacientes com AS HLA-B27 positivos, sugerindo que os indivíduos HLA-B27 positivos ou aqueles com antecedentes familiares de AS estão em maior risco de desenvolver a doença. No entanto, aproximadamente 80% dos indivíduos positivos de HLA-B27 não desenvolvem AS, e aproximadamente 10% dos pacientes com AS são HLA-B27 negativos, sugerindo que outros factores estão envolvidos na patogénese, tais como bactérias intestinais e inflamação intestinal.
4. apresentação clínica
Grupo prevalente: 10 a 40 anos de idade, com uma idade média de início de 25 anos. É mais comum nos homens do que nas mulheres, com uma taxa de incidência de (2-3):1. A incidência é maior naqueles com uma história familiar positiva de AS.
O início da doença é insidioso. Os pacientes desenvolvem gradualmente dor e/ou rigidez na anca e lombares, especialmente quando estão deitados (à noite) ou sentados durante muito tempo, com dificuldade em virar-se. Alguns pacientes sofrem de dores graves na anca e nádegas, que ocasionalmente irradiam para a periferia. Nas fases iniciais da doença, a dor é intermitente por um lado, mas após alguns meses é mais frequente e persistente bilateralmente. À medida que a doença progride da articulação sacroilíaca para a coluna lombar, torácica e cervical, pode ocorrer dor, movimento restrito ou deformidade da coluna vertebral. Tem sido relatado que aproximadamente 45% dos nossos pacientes começam com artrite periférica.
A artropatia periférica está presente em 24-75% dos pacientes com AS no início ou durante o curso da doença, predominando o joelho, anca, tornozelo e articulações do ombro, e ocasionalmente o envolvimento do cotovelo e pequenas articulações da mão e do pé. Assimétrica, poucas ou únicas articulações, e artrite articular grande dos membros inferiores são as marcas distintivas da artrite periférica nesta doença. A artrite ou artralgia do joelho e outras articulações, excepto da anca, é na sua maioria transitória e causa pouca ou nenhuma destruição ou incapacidade articular nos nossos pacientes. A articulação da anca está envolvida em 38% a 66% dos casos, com dor localizada, movimentos restritos, flexão-torção e rigidez articular, a maioria dos quais são bilaterais, e 94% dos sintomas da anca começam nos primeiros 5 anos após o seu início. É mais provável que a anca se desenvolva numa idade mais jovem e nas pessoas com doenças das articulações periféricas.
As manifestações sistémicas da doença são geralmente menores, mas nalguns casos graves há febre, fadiga, desperdício, anemia ou envolvimento de outros órgãos. A fascite metatarso, tendinite de Aquiles e outras áreas de tendinopatia são comuns nesta doença. 1/4 dos doentes desenvolvem uveíte ocular durante o curso da doença, alternando unilateral ou bilateralmente, o que geralmente se resolve espontaneamente e pode levar a uma deficiência visual com ataques repetidos. Os sintomas neurológicos surgem da neurite compressiva da coluna ou ciática, fracturas vertebrais ou luxações incompletas, e síndrome cauda equina, esta última causando impotência, incontinência nocturna, bexiga e entorpecimento rectal, e perda dos reflexos do tornozelo. Muito raramente os pacientes desenvolvem fibrose do lobo superior do pulmão. Isto é por vezes acompanhado pela formação de cavidades e pensa-se que seja tuberculose, e também pode ser exacerbado por infecções micobacterianas concomitantes. O fechamento inadequado da válvula aórtica e perturbações da condução devido a necrose mesangiana focal da raiz aórtica, que podem levar a dilatação anular da aorta e ao encurtamento e engrossamento das cúspides da válvula aórtica, são observados em 3,5-10% dos pacientes. A espondilite anquilosante pode ser complicada pela nefropatia e amiloidose de IgA.
A doença afecta frequentemente jovens adultos, e os pacientes encontram-se frequentemente numa fase importante dos seus estudos e carreiras, o que pode ter um impacto significativo sobre eles se não forem tratados adequadamente, resultando numa capacidade reduzida de estudar, trabalhar ou mesmo numa incapacidade. A gravidade da doença varia muito, com alguns doentes a sofrer uma progressão recorrente da doença, com uma anquilose espinal significativa e uma deformação do corcunda a ocorrer dentro de um a dois anos. No entanto, o prognóstico é pobre para pacientes com idade jovem de início, envolvimento precoce da articulação da anca, episódios recorrentes de iridociclite e amiloidose secundária, diagnóstico atrasado, tratamento inoportuno e pouco razoável, e incapacidade de aderir ao exercício funcional a longo prazo.
5. investigações acessórias
(1) Testes laboratoriais: plaquetas elevadas, anemia, aumento da sedimentação e proteína C reactiva elevada podem dever-se todos à actividade do SA, embora alguns doentes com SA apresentem sintomas clinicamente significativos, tais como dores lombares baixas, mas os indicadores acima indicados são normais. A taxa de positividade do HLA-B27 é de cerca de 90%, enquanto a taxa de positividade do HLA-B27 na nossa população normal é de 6%-8%. Cerca de 80% das pessoas positivas do HLA-B27 não desenvolvem AS, e cerca de 10% dos pacientes com AS são HLA-B27 negativos.
(2) Raios-X: desfocagem da margem óssea subcondral da articulação sacroilíaca, erosão óssea, desfocagem do espaço articular, aumento da densidade óssea e fusão articular. O grau de patologia da artrite sacroilíaca na radiografia é geralmente classificado em 5 graus: o grau 0 é normal; o grau I é suspeito; o grau II tem artrite sacroilíaca ligeira; o grau III tem artrite sacroilíaca moderada; e o grau IV tem anquilose fundida da articulação. As radiografias da coluna vertebral mostram osteoporose vertebral e alterações quadradas, embaçamento das tuberosidades vertebrais, calcificação dos ligamentos paravertebrais e formação de pontes ósseas. Pontes ossificantes extensas e severas nas fases finais são conhecidas como a “espinha dorsal semelhante ao bambu”. A erosão óssea da sínfise púbica, tuberosidade ciática e pontos de fixação dos tendões (por exemplo, osso do calcanhar), com esclerose reactiva e alterações vilosas no osso adjacente, pode resultar em nova formação óssea.
(3) TC da articulação sacroilíaca: aumento da densidade da articulação sacroilíaca, embaçamento do espaço articular, ligeira erosão óssea, destruição acentuada e fusão articular.
(4) RM da articulação sacroilíaca: acumulação de gordura subcondral; edema de medula óssea; espessamento irregular e distorção da cartilagem, superfície irregular e fragmentada da cartilagem; erosão óssea.
(5) Ultrasonografia: adequada para o diagnóstico de envolvimento tendinoso, telangiectasia tendinosa, sinovite, bursite, cistos e erosões e erosões da cartilagem e osso subcondral da superfície articular. Os exames terapêuticos tais como drenagem percutânea percutânea e injecções de drogas sob orientação de ultra-sons são particularmente adequados para articulações profundas da anca, ou articulações com estruturas complexas e rico fluxo sanguíneo local.
6. critérios de diagnóstico
Foram utilizados critérios diferentes nos últimos anos, mas os critérios de Nova Iorque de 1966, ou os critérios revistos de Nova Iorque de 1984, ainda são utilizados. No entanto, para aqueles que temporariamente não cumprem estes critérios, podem ser referidos os critérios europeus para o diagnóstico inicial das espondiloartropatias, e aqueles que os cumprem podem ser incluídos nesta categoria para diagnóstico e tratamento, com acompanhamento e observação.
(1) Critérios de Nova Iorque (1966): Artrite sacroilíaca bilateral ou unilateral (graduada numa escala de 0 a IV como descrito anteriormente) com uma ou duas das seguintes manifestações clínicas, respectivamente: (i) limitação do movimento da coluna lombar nas três direcções de flexão para a frente, flexão lateral e extensão posterior; (ii) história ou sintomas existentes de dor lombar; e (iii) extensão torácica inferior a 2,5 cm. Com base no acima exposto, o diagnóstico de anquilosante definitivo A espondilite requer: artrite sacroilíaca bilateral de grau III-IV confirmada por raio-X com pelo menos uma das manifestações clínicas acima referidas; ou artrite sacroilíaca unilateral de grau III-IV confirmada por raio-X ou artrite sacroilíaca bilateral de grau II com uma ou duas das manifestações clínicas acima referidas, respectivamente.
(2) Critérios revistos de Nova Iorque (1984): (i) dor lombar de pelo menos 3 meses de duração, com melhoria da dor com actividade mas não com repouso; (ii) movimento restrito da coluna lombar em flexão anterior-posterior e lateral; (iii) extensão torácica inferior ao normal para a mesma idade e sexo; (iv) sacroiliíte bilateral de grau II-IV ou sacroiliíte unilateral de grau III-IV. O diagnóstico de espondilite anquilosante é confirmado se o doente tiver ④ e qualquer um de ① a ③ respectivamente.
(3) Critérios do Grupo Europeu de Estudo da Espondiloartropatia: dor inflamatória da coluna ou sinovite assimétrica predominantemente nas articulações dos membros inferiores, com qualquer um dos seguintes itens adicionais, ou seja: (1) historial familiar positivo; (2) psoríase; (3) doença inflamatória intestinal; (4) uretrite, cervicite ou diarreia aguda no mês anterior à artrite; (5) dor alternada bilateral na anca; (6) doença terminal do tendão; (7) artrite sacroilíaca.
7. diagnóstico diferencial
(1) Dores lombares não específicas: A maioria dos pacientes com dores lombares não específicas estão nesta categoria, que inclui: tensão do músculo lombar, espasmo do músculo lombar, osteoartrite espinal, dores lombares irritadas pelo frio, etc. Estas dores lombares não têm as características inflamatórias das dores lombares do AS, e são facilmente identificadas através da realização de raios-X ou TAC da articulação sacroilíaca e da realização de testes laboratoriais relevantes, tais como a taxa de sedimentação de eritrócitos e a proteína C reactiva.
(2) Miofascite glútea: Esta doença apresenta frequentemente dor glútea superior unilateral e precisa de ser diferenciada do AS. No entanto, a dor não é grave, não costuma causar dificuldades de movimento, não é agravada por uma recumbência prolongada, tem marcadores inflamatórios normais, e não se apresenta como uma lesão da articulação sacroilíaca.
(3) Prolapso do disco lombar: O prolapso do disco é uma causa comum de dores lombares inflamatórias. Está confinado à coluna vertebral e não tem manifestações sistémicas tais como fadiga, desperdício, febre, etc. Todos os testes laboratoriais, incluindo a sedimentação do sangue, são normais. A principal diferença entre ela e o AS pode ser confirmada por TC, ressonância magnética ou canalografia espinal.
(4) Osteite densa Iliac: Esta doença é mais comum em mulheres jovens e a sua manifestação principal é a dor e rigidez lombossacral crónica. O exame clínico não é notável, excepto no que diz respeito à tensão muscular na região lombar. O diagnóstico baseia-se principalmente em radiografias anteroposteriores, que tipicamente mostram uma zona osteosclerótica distinta no meio e inferior 2/3 do osso ilíaco ao longo da articulação sacroilíaca, de forma triangular com a ponta a apontar para cima, de densidade uniforme, sem invasão na superfície da articulação sacroilíaca e sem estenose articular ou erosão, pelo que é diferente do AS. A diferença entre as duas doenças é também evidente quando tratadas com AINEs. A ressonância magnética das articulações sacroilíacas pode ser útil, mas ainda é necessário fazer um juízo clínico abrangente, e recomenda-se um seguimento para os doentes que são difíceis de identificar.
(5) Artrite reumatóide: Nas fases iniciais do AS, é particularmente importante diferenciá-lo da artrite reumatóide quando a artrite periférica por si só é a manifestação principal. (1) AS é mais comum nos homens e a artrite reumatóide é mais comum nas mulheres. (2) AS invariavelmente tem envolvimento articular sacroilíaco, enquanto que a artrite reumatóide raramente tem lesões articulares sacroilíacas. (3) AS envolve toda a coluna vertebral de baixo para cima, enquanto que a artrite reumatóide apenas afecta a coluna cervical. A artrite periférica no AS é pouco articulada, assimétrica e predominantemente nas articulações dos membros inferiores, e está frequentemente associada à tendinite, enquanto que na artrite reumatóide é multi-articulada, simétrica e pode desenvolver-se em todas as articulações dos membros. (5) AS não tem os nódulos reumatóides vistos na artrite reumatóide. (6) AS é negativo para o factor reumatóide, enquanto que a artrite reumatóide tem uma taxa positiva de 60% a 95%. (7) AS é predominantemente positivo HLA-B27, enquanto que a artrite reumatóide está associada ao HLA-DR4.
(6) Gota: Alguns doentes com esta doença têm episódios artríticos duradouros nos membros inferiores, e por vezes o ácido úrico sanguíneo não parece estar elevado durante o aparecimento da doença. As características clínicas de ambas as doenças precisam de ser cuidadosamente diferenciadas neste caso.
(7) Hipertrofia óssea idiopática difusa (DISH): também conhecida como hipertrofia óssea anquilosante, ou doença de Forestier. É uma doença não-inflamatória com dores na coluna vertebral, rigidez e movimento espinhal progressivamente mais limitado. A apresentação clínica e os resultados dos raios X são muitas vezes semelhantes aos do AS. No entanto, a calcificação dos ligamentos, frequentemente envolvendo as vértebras cervicais e torácicas baixas, é frequentemente observada na radiografia, com calcificação rimar e ossificação ligando o aspecto anterolateral de pelo menos quatro vértebras, sem erosão das articulações sacroilíacas e espondilolistese. A doença pode ser diferenciada do AS com base nestas características.
(8) Doença óssea metabólica: hiperparatiroidismo, metabolismo anormal do cálcio e do fósforo e outras doenças ósseas metabólicas frequentemente presentes com deformação dolorosa da coluna vertebral, encurtamento da altura, dor na anca e outras manifestações, e as imagens podem mostrar osteoporose ou esclerose óssea acentuada, mas não há embaçamento ou destruição das superfícies articulares sacroilíacas.
(9) Displasia espondiloepifisária de início tardio com artropatia progressiva: trata-se de uma anomalia genética que resulta numa doença displásica da epífise. Os doentes desenvolvem geralmente nanismo de tronco curto após a idade de 5 a 10 anos devido a paragem do crescimento e dor ligeira a moderada e movimento restrito das articulações lombares e periféricas. Há sinais de altura curta, peito em forma de barril, escápulas elevadas, marcha a coxear e grandes articulações periféricas. O espaço é alargado, o colo femoral é grosso e curto, e em indivíduos mais velhos a cabeça femoral é achatada e irregular; os espaços articulares periféricos são estreitados, a epífise e as extremidades ósseas são aumentadas, e segue-se a osteoartrose. A aparência física da doença é semelhante à do AS avançado. Por vezes há alterações anormais na articulação sacroilíaca devido à osteoporose e ao alargamento da lacuna, pelo que necessita de ser diferenciada do AS.
8. tratamento da doença
Não há cura para o AS. No entanto, com diagnóstico atempado e tratamento adequado, os pacientes podem conseguir o controlo dos sintomas e melhorar o seu prognóstico. Uma combinação de tratamentos não farmacológicos, farmacológicos e cirúrgicos deve ser utilizada para aliviar a dor e rigidez, controlar ou reduzir a inflamação, manter uma boa postura, prevenir a deformação da coluna ou articulações, e corrigir articulações deformadas se necessário, a fim de melhorar e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Tratamento não-farmacológico
(1) A educação dos doentes e das suas famílias sobre a doença é parte integrante do plano global de tratamento e ajuda o doente a participar activamente no tratamento e a cooperar com o médico. O plano a longo prazo deve também incluir as necessidades psicossociais e de reabilitação do paciente.
(2) Aconselhar os pacientes a fazer exercício físico cuidadoso e ininterrupto para obter e manter a melhor posição das articulações vertebrais, fortalecer os músculos paravertebrais e aumentar a capacidade pulmonar não é menos importante do que a medicação.
(3) A postura de pé deve ser mantida com o peito para cima, o abdómen encolhido e os olhos ao nível da frente, tanto quanto possível. O peito também deve ser mantido na posição vertical na posição sentada. Deve-se dormir numa cama dura, com mais posições supinas para evitar posições que promovam a deformação por flexão. As almofadas devem ser curtas e devem ser descontinuadas em caso de envolvimento da coluna torácica superior ou cervical.
(4) Reduzir ou evitar actividades físicas que causem dor persistente. Medir a altura regularmente. Manter um registo da altura é uma boa medida para evitar uma curvatura precoce da coluna vertebral que não é facilmente detectada.
(5) Escolher a fisioterapia necessária para a dor nas articulações inflamadas ou outros tecidos moles.
Medicamentos
(1) Medicação geral
a. Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides: Esta classe de medicamentos pode melhorar rapidamente as dores e rigidez lombares e da anca do paciente, reduzir o inchaço e a dor nas articulações e aumentar a amplitude de movimento, e é preferida para tratamento sintomático tanto em pacientes em fase precoce como em pacientes em fase tardia. Existe uma vasta gama de AINS, mas a sua eficácia no AS é amplamente comparável. Estão disponíveis os seguintes medicamentos: supositórios indometacina 50 mg ou 100 mg inseridos no ânus uma ou duas vezes por dia; asimetacina 90 mg uma vez por dia; diclofenac sódio geralmente com uma dose total diária de 75-150 mg; celecoxib 200 mg duas vezes por dia; loxoprofeno sódio 60 mg três vezes por dia; e meloxicam 15 mg uma vez por dia. Como a maioria das dores no AS é significativa à noite, os medicamentos acima mencionados são mais eficazes quando aplicados na hora de dormir. Os efeitos adversos mais comuns destes medicamentos são desconforto gastrointestinal e, em alguns casos, úlceras, enquanto que os supositórios são absorvidos através do recto, o que reduz os efeitos secundários gastrointestinais, e o celecoxib tem menos efeitos secundários gastrointestinais; outros menos comuns são dores de cabeça, tonturas, lesões hepáticas e renais, hematopenia, edema, hipertensão e reacções alérgicas. O médico deve escolher um medicamento anti-inflamatório para cada paciente. O uso de dois ou mais anti-inflamatórios ao mesmo tempo não aumenta a eficácia do tratamento, mas pode aumentar as reacções adversas aos medicamentos e até ter consequências graves. Os anti-inflamatórios precisam geralmente de ser utilizados durante cerca de 2 meses, depois a dose deve ser reduzida após os sintomas terem sido totalmente controlados e consolidados por um período de tempo com a dose mínima efectiva antes de se considerar parar o medicamento. Esta classe de medicamentos tem efeitos anti-inflamatórios em vez de alívio da dor pura, especialmente nos últimos anos, verificou-se que a aplicação contínua a longo prazo desta classe de medicamentos pode retardar a progressão da doença e isto mostra a importância desta classe de medicamentos no tratamento do AS. Caso contrário, a dor e rigidez a longo prazo podem facilmente levar à rigidez espinhal e à deformidade do corcunda.
b. Salazosulfapiridina: Este medicamento melhora a dor, inchaço e rigidez articular no AS e reduz os níveis séricos de IgA e outros indicadores de actividade laboratorial. É particularmente adequado para melhorar a artrite periférica em pacientes com AS e tem um efeito preventivo na recorrência e redução da uveíte anterior complicada pela doença. Até à data, há falta de provas sobre o efeito terapêutico deste medicamento na artropatia mesial do AS e sobre a melhoria do prognóstico da doença. A dose normalmente recomendada é de 2,0 g diários em 2 a 3 doses orais. Tem um início de acção lento, geralmente 4 a 6 semanas após a dosagem. Para aumentar a tolerância do paciente, a dose é normalmente iniciada a 0,25 g 3 vezes por dia e depois aumentada em 0,25 g semanalmente até 1,0 g duas vezes por dia, ou a dose e duração do tratamento pode ser ajustada de acordo com a condição, ou a resposta do paciente ao tratamento, e mantida durante 1 a 3 anos. Para compensar o início mais lento da acção e o efeito anti-inflamatório menos potente da salazosulfapiridina, é normalmente utilizado um AINE de acção rápida em combinação com ele. Os efeitos adversos incluem sintomas gastrointestinais, erupções, hemocitopenia, dores de cabeça, tonturas e redução dos espermatozóides e morfologia anormal nos homens (recuperável com descontinuação). É contra-indicado em doentes com hipersensibilidade à sulfonamida.
c. Metotrexato: O metotrexato pode ser utilizado em doentes com SA activo quando o tratamento com salbutamol e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides falhou. Contudo, observações comparativas mostraram que apenas melhora as manifestações de artrite periférica, dores lombares baixas, rigidez e irite, bem como os níveis de ESR e CRP, enquanto não há evidência de melhoria nas lesões radiográficas das articulações mediais. O metotrexato 7,5-15 mg é geralmente administrado por via oral ou por injecção uma vez por semana durante 0,5-3 anos em casos graves, com um aumento da dose, conforme o caso. Também pode ser utilizado um medicamento anti-inflamatório não esteróide. Embora a dose baixa de metotrexato tenha a vantagem de ter menos efeitos adversos, os seus efeitos adversos são ainda um problema que deve ser notado no tratamento. Estes incluem desconforto gastrointestinal, lesões hepáticas, inflamação e fibrose intersticial dos pulmões, hemocitopenia, alopecia, dores de cabeça e tonturas, etc. Por conseguinte, as análises de sangue de rotina, função hepática e outros itens relevantes devem ser revistos regularmente antes e depois da administração do medicamento.
d. Leflunomida: Este medicamento demonstrou ser eficaz no tratamento da artrite periférica no AS e foi relatado para reduzir a progressão da inflamação nas articulações sacroilíacas. O efeito secundário mais comum deste medicamento é a deficiência hepática e recomenda-se que seja acompanhado por medicação de protecção hepática e que a função hepática seja verificada a cada 2-4 semanas inicialmente e depois a cada 3-6 meses. Perda de apetite, erupção pruriginosa (que ocorre frequentemente durante um período de tempo mais longo) e perda de peso podem também ocorrer durante o tratamento com este medicamento.
e. Glucocorticoides: frequentemente referidos como “hormonas” na prática clínica. Em alguns casos em que os sintomas não podem ser controlados mesmo com doses elevadas de anti-inflamatórios, o tratamento com metilprednisolona 15 mg?kg-1?d-1 de choque durante 3 dias pode aliviar temporariamente a dor. Para dores lombares que não podem ser controladas por outros tratamentos, as injecções sacroilíacas glucocorticóides sob orientação de TC podem melhorar os sintomas em alguns pacientes durante até 3 meses. As injecções da cavidade corticosteróide de acção prolongada são indicadas para efusões monoarticulares de longa duração associadas a esta doença. As injecções repetidas devem ser dadas em intervalos de 3 a 4 semanas, geralmente não mais do que 2 a 3 vezes. A terapia oral com glucocorticosteróides não só não consegue parar a progressão da doença, como também pode causar efeitos adversos devido ao tratamento a longo prazo.
f. Talidomida (talidomida): Alguns pacientes com AS refractário mostraram uma melhoria significativa nos sintomas clínicos, ESR e CRP após a aplicação. A dose inicial de 50 mg/d foi aumentada em 50 mg cada 7 a 10 dias para 150-200 mg/d para manutenção. Após a descoberta do efeito anti-reumático deste medicamento, o Professor Huang Feng do Departamento de Reumatologia, Hospital Geral PLA e outros foram os primeiros a realizar estudos clínicos e experimentais mais aprofundados sobre o mesmo, e através de um grande número de práticas clínicas confirmaram a eficácia deste medicamento no AS, especialmente para alguns pacientes. Contudo, os efeitos adversos deste medicamento são relativamente frequentes, incluindo sonolência, tonturas, sede, obstipação, aumento da caspa e, em menor grau, diminuição dos glóbulos brancos, aumento das enzimas hepáticas, hematúria microscópica e sensação de formigueiro na ponta dos dedos. Devem ser efectuados exames neurológicos regulares para utilizadores a longo prazo para detectar possíveis neurite periférica. O medicamento pode causar malformação de membros curtos (feto de foca) em mulheres grávidas e deve, portanto, ser contra-indicado em mulheres grávidas e em pacientes (incluindo homens) que pretendam ter filhos num futuro próximo.
g. Medicina tradicional chinesa: A acupunctura e a moxabustão tradicionais chinesas e a medicina herbal chinesa têm um efeito terapêutico no AS. A preparação de medicina herbal chinesa “Cápsulas Quiropráticas”, desenvolvida pelo Professor Huang Feng do Departamento de Reumatologia do Hospital Geral PLA, foi clinicamente testada e provou ser mais eficaz com menos efeitos secundários, especialmente para pacientes crónicos com esta doença.
(2) Agentes biológicos
Os agentes biológicos são anticorpos monoclonais ou produtos recombinantes de moléculas inibitórias naturais que visam selectivamente moléculas ou receptores envolvidos na resposta imunitária ou no processo inflamatório. Os agentes biológicos visam a patogénese das doenças reumáticas mais especificamente do que a terapia imunossupressora convencional e têm o potencial teórico de controlar a progressão da doença na sua raiz sem afectar a imunidade normal contra a infecção. O advento desta classe de medicamentos levou a uma fase totalmente nova no tratamento de doenças reumáticas como o AS. Há cada vez mais provas e prática clínica de que o factor de necrose tumoral (TNF)-alfa biológicas são altamente eficazes no AS e na espondiloartrite, e têm sido considerados mais eficazes no AS e na espondiloartrite do que na artrite reumatóide. Três tipos de produtos biológicos anti-TNF-α têm sido comercializados na China.
a. Etanercept: Uma proteína de fusão expressa em linhas de células de mamíferos ligando o ADN que codifica a porção solúvel do receptor humano TNF p75 ao ADN que codifica a molécula do segmento IgG1Fc humano, que se liga reversivelmente ao TNF-α e inibe competitivamente a ligação do TNF-α ao local receptor do TNF. A utilização recomendada é de 25mg subcutaneamente duas vezes por semana ou 50mg subcutaneamente uma vez por semana, ambos com eficácia semelhante no AS. O autor ainda não descobriu, após um estudo clínico controlado, que a injecção intra-articular de 25mg é eficaz para aliviar os sintomas da artrite periférica no AS e artrite reumatóide e outras doenças, com rápido início de acção, maior duração da eficácia, e sem efeitos adversos locais significativos.
b. Infliximab: um anticorpo monoclonal anti-TNF-α específico IgG1, humano/mouse chimérico. A utilização recomendada para o tratamento do AS é de 5 mg/kg por via intravenosa, com a mesma dose repetida nas semanas 2 e 6 após a primeira injecção, e de 6 em 6 semanas a seguir.
c. Adalimumab: um anticorpo monoclonal anti-TNF-α específico IgG1 totalmente humanizado. A utilização recomendada é de 40mg subcutaneamente uma vez cada 2 semanas.
Todos estes três biólogos anti-TNF-α têm um rápido início de acção (algumas horas a 24 horas) e uma boa eficácia. A maioria dos pacientes consegue uma melhoria rápida e significativa em condições tais como rigidez matinal, dores lombares baixas, artrite periférica, inflamação terminal dos tendões, expansão torácica, ESR e PCR. Após um período de aplicação, a função física e a qualidade de vida relacionada com a saúde do paciente é significativamente melhorada, especialmente com a restauração de alguma disfunção do movimento espinhal recentemente desenvolvida.
Desde a sua aplicação no tratamento do AS no final do século XX, a biologia anti-TNF-α ganhou amplo reconhecimento pela sua excelente eficácia. Em particular, são uma melhor escolha para o tratamento de pacientes com SA activo com envolvimento predominantemente de eixo médio, que muitas vezes é mal tratado com medicamentos convencionais. Depois de a doença ter sido controlada com doses adequadas destes agentes durante 2 a 3 meses, o intervalo entre doses pode ser gradualmente prolongado e outros tipos de medicamentos podem ser usados ao mesmo tempo, e muitos pacientes não sofrem de recaídas significativas. O autor descobriu clinicamente que alguns pacientes cuja doença foi efectivamente controlada com 25mg de etanercept injectados a cada 2-4 semanas durante vários anos enquanto utilizavam alguns AINE. É certo que o elevado preço desta classe de medicamentos, que ainda não entrou no âmbito do reembolso do seguro médico na grande maioria das áreas domésticas, limitou a sua utilização generalizada na China, no entanto, para preparações domésticas utilizadas na totalidade durante 2 meses e prolongando depois o intervalo de utilização, um número considerável de pacientes ainda pode suportar os seus custos.
Uma grande desvantagem comum aos biólogos anti-TNF-α é que podem reduzir a resistência do organismo às bactérias da tuberculose, pelo que os pacientes devem ser examinados para detecção de infecção por tuberculose antes de estarem prontos para utilização, incluindo: pedir um historial de doença da tuberculose, imagens de pulmões e um teste de derivados de proteína pura da tuberculina (teste PPD), e TB-ELISPOT, se disponível. Os doentes com uma forte reacção positiva apenas ao teste PPD devem ser temporariamente evitados e podem ser tratados com medicamentos anti-TB durante um período de tempo para reduzir a reacção ao teste PPD e depois combinados com medicamentos anti-TB; os doentes com uma reacção (++) apenas ao teste PPD devem utilizar esta classe de medicamentos com precaução e, se necessário Combinar com drogas anti-tuberculose, se necessário. O contacto próximo com pacientes com TB activa deve ser evitado durante o tratamento com esta classe de medicamentos.
Esta classe de agentes pode também causar vários outros tipos de reacções adversas, incluindo reacções cutâneas no local da injecção, aumento do risco de infecção bacteriana, exacerbação da hepatite B viral activa, exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva pré-existente e lesões neurodemielinizantes em pacientes individuais. Além disso, um pequeno número de pacientes pode sofrer reacções de infusão ao infliximab e recomenda-se uma monitorização próxima quando a droga for administrada pela primeira vez. No entanto, em geral, os agentes biológicos são relativamente seguros e têm um perfil de segurança semelhante aos medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças tradicionais, com boas perspectivas de aplicação clínica.
(3) Tratamento cirúrgico
O estreitamento do espaço articular, a anquilose e a deformidade causada pelo envolvimento da articulação da anca são as principais causas de incapacidade nesta doença. Para pacientes com estreitamento significativo do espaço articular da anca ou necrose e deformação da cabeça femoral, a substituição total da anca pode ser considerada a fim de melhorar a função articular e a qualidade de vida. A maioria dos pacientes tem a sua dor articular controlada, alguns têm função normal ou quase normal, e 90% da esperança de vida da articulação substituída é superior a 10 anos. Para pacientes com deformidades mais graves da coluna vertebral, tais como flexão para a frente ou escoliose, resultando numa deficiência significativa da vida, por exemplo, incapacidade de ver a estrada alguns metros à frente ao andar, a osteotomia da coluna vertebral pode ser considerada para corrigir a deformidade, mas este tipo de cirurgia é arriscada e pode resultar em paraplegia dos membros inferiores devido a danos na medula espinhal. O desenvolvimento da deformidade pode ser retardado ou inibido em certa medida pela fisioterapia e reabilitação. Prognóstico da doença
Deve-se notar que a apresentação clínica varia muito em gravidade, com alguns pacientes a experimentarem uma progressão recorrente e outros a permanecerem relativamente estáticos durante longos períodos de tempo, permitindo-lhes trabalhar e viver normalmente. Contudo, o prognóstico é mais pobre em doentes com idade mais jovem de início, envolvimento precoce da anca, episódios recorrentes de iridociclite e amiloidose secundária, diagnóstico atrasado, tratamento inoportuno e pouco razoável, e não aderência ao exercício funcional a longo prazo. Embora a disponibilidade de agentes biológicos tenha melhorado o prognóstico desta doença, trata-se ainda de uma doença crónica progressiva que é difícil de curar completamente e que deve ser acompanhada sob a orientação de um especialista.