I. Resumo As emergências inguino-escrotais pediátricas referem-se a um grupo de doenças cirúrgicas em pediatria em que a dor aguda e o inchaço da virilha e do escroto são as principais manifestações clínicas. Em pediatria, a mais comum é a hérnia inguinal encarcerada (hérnia encarcerada), seguida da torção acessória do testículo e da torção testicular. A incidência de epididimite e orquite agudas é muito menor do que nos adultos, sendo a orquite simples aguda uma complicação comum da papeira. A siringomielia aguda não tem recebido a atenção que merece nos primeiros anos. A linfadenite inguinal aguda pode ser secundária a uma infeção supurativa aguda da vulva ou das extremidades inferiores. O inchaço individual da superfície escrotal não tem uma etiologia clara e é provisoriamente referido como edema escrotal idiopático. Outros inchaços escrotais são devidos a trombose da veia espermática, varicocele aguda, necrose aguda da gordura escrotal, hematoma ou acumulação de sangue por traumatismo escrotal, tumor testicular, infiltração escrotal por leucemia e abcesso escrotal. Em segundo lugar, a etiologia, patologia e manifestações clínicas 1.hérnia encarcerada: refere-se aos órgãos abdominais no saco herniário, devido ao estreitamento do anel externo, não pode ser reiniciado por si só e permanecer no saco herniário, seguido de distúrbios da circulação sanguínea, é uma complicação comum da hérnia inguinal pediátrica. Se a hérnia do tubo intestinal não puder ser tratada atempadamente e de forma adequada, resulta frequentemente em obstrução intestinal estrangulada, necrose intestinal e causa consequências graves. O encarceramento da hérnia pode causar dor local, dor e reflexo causam espasmo muscular da parede abdominal e agravam o encarceramento. As perturbações da circulação sanguínea causadas pela obstrução do retorno venoso, hematomas, desenvolvimento de edema e necrose intestinal. Quando ocorre a intussusceção, aparece uma massa dolorosa na virilha ou no escroto, a criança chora e fica inquieta, acompanhada de vómitos e, se não for detectada e tratada a tempo, os sintomas de obstrução intestinal agravam-se e a distensão abdominal torna-se evidente. Vómitos do conteúdo intestinal, sangue nas fezes, sugerindo que houve estrangulamento intestinal, acabando por evoluir para perfuração intestinal, peritonite. 2) Torção testicular: A torção testicular não é rara e pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na adolescência e no período neonatal, sendo mais comum no lado esquerdo e menos comum bilateralmente. Como resultado da torção, a obstrução do fornecimento de sangue pode levar a isquémia e necrose testiculares. Foi relatado que a necrose testicular ocorre 2 horas após o início dos sintomas, mas é geralmente aceite que a interrupção do fornecimento de sangue ao testículo durante 6 horas produz uma perda irreversível da espermatogénese e o testículo não é viável durante mais de 24 horas. A necrose torsional testicular pré-natal é frequentemente a causa da agenesia testicular. Existem dois tipos de torção testicular, dependendo do local da torção: (1) Torção extraesfincteriana ou torção do cordão espermático. A torção é superior a 360°. O local da torção situa-se fora da bainha testicular, no cordão espermático. A torção intra-esfincteriana é uma torção testicular. Em circunstâncias normais, o esfíncter envolve apenas parte do testículo, se a anormalidade anatômica, o testículo é completamente envolvido pelo esfíncter, o lado dorsal do testículo não é firmemente aderente ao meato, de modo que o testículo, além da extremidade superior da conexão final do cordão espermático, o resto do esfíncter no lúmen do esfíncter é livre, fácil de torcer, e o local de torção geralmente ocorre no epidídimo acima do final do cordão espermático e da parte de conexão final do cordão espermático. Às vezes, o epidídimo é separado da parte superior do testículo e apenas uma conexão membranosa é feita entre eles, o que também é um local comum de torção testicular. Tipos especiais de torção testicular: 1) Torção testicular neonatal: um nódulo no escroto à nascença pode ser uma torção testicular. A torção testicular neonatal está localizada fora da bainha, ou seja, torção total do cordão espermático. A torção testicular extra-esfincteriana perinatal pode dever-se a uma ligação frouxa ou ausente entre a bainha testicular e o escroto. Na maioria dos recém-nascidos, o processo de torção testicular ocorre intra-uterinamente, pelo que a pele escrotal pode estar edemaciada, descolorada, dura, indolor e opaca. (ii) Torção testicular criptorquídea: Os testículos criptorquídeos têm uma maior probabilidade de torção do que os testículos intracísticos e a sua apresentação clínica é diferente da da torção testicular normal. Os nódulos dolorosos estão principalmente na área inguinal, como a dor intra-abdominal do testículo criptorquídeo manifestada na parte inferior do abdómen, como o testículo criptorquídeo intra-abdominal direito, os sintomas e sinais são bastante semelhantes aos da apendicite aguda. 3. torção anexial testicular: visto principalmente em crianças mais velhas, os sintomas são os mesmos que a torção testicular, mas em menor grau, e alguns deles têm a história de trauma ou exercício extenuante. O exame físico precoce pode ver localmente o sinal do ponto azul, que é o sintoma da necrose anexial testicular subcutânea, e pode encontrar nódulos sensíveis óbvios sem sensibilidade testicular. Em casos prolongados, é difícil distinguir da torção testicular devido à disseminação da sensibilidade e do inchaço. Nas emergências escrotais pediátricas, a torção anexial testicular ocupa o primeiro lugar, seguida da torção testicular, e a distinção entre as duas é por vezes muito difícil, pelo que não é necessário despender muito tempo no diagnóstico diferencial, devendo ser efectuada uma exploração cirúrgica ativa, se necessário. 4. siringomielia aguda: acúmulo de pus na infeção da cápsula siringomielia, a fonte de bactérias pode ser: ① disseminação hematogênica. ② secundária a infeção purulenta nos anexos testiculares ou outros anexos. (iii) Infeção intra-abdominal que flui através da bainha não fechada. Peritonite meconial neonatal, apendicite, doença inflamatória pélvica, obstrução intestinal estrangulada, etc., podem levar à inflamação do escroto, e também há relatos de peritonite levando à infeção escrotal em crianças com siringomielia de trânsito, e todos os tipos acima de infecções por siringomielia ou acúmulo de pus são devidos à presença de lesões inflamatórias intra-abdominais. No entanto, há crianças diagnosticadas com infeção aguda por siringomielia e acúmulo de pus que não apresentam lesões intra-abdominais nem lesões testiculares ou epididimárias, e a patologia confirma que a siringomielia está espessada, congestionada com sangue, infiltração de leucócitos e outras alterações inflamatórias e necróticas, o que é clinicamente conhecido como siringomielia aguda idiopática. 5. orquite aguda e epididimite: testicular e epididimite raramente ocorre em crianças pré-escolares, e a taxa de incidência aumenta com a idade. Pode ser dividido em: ① inespecífico: a infeção é originária de disseminação hematogênica de infeção sistêmica, trauma ou bactérias externas trazidas (o tempo de retenção do cateter é muito longo) e anomalias anatômicas congênitas causadas pela uretra, refluxo espermático (estenose uretral, válvula uretral posterior, etc.). ② infecções específicas: gonococo, tuberculose, etc., o início da aguda, vermelhidão escrotal e inchaço para o lado afetado do principal, casos graves de vermelhidão infiltrativa e inchaço de todo o escroto e períneo, a dor é progressiva, e ocasional frequência de micção, urgência de micção, dificuldade urinária e outros sintomas de irritação do trato urinário. A orquite simples pode ser vista como uma complicação da papeira. 6) Trombose aguda da veia espermática: as manifestações clínicas são dor na virilha, inchaço do cordão espermático com edema escrotal, testículo normal e epidídimo duro à palpação. A exploração cirúrgica revela edema óbvio do cordão espermático, mas não há torção testicular, torção testicular acessória e esfincterite. Se houver suspeita da doença, é realizada flebografia selectiva e pode ser observada atresia incompleta da veia espermática e defeitos de enchimento, de modo a fazer um diagnóstico definitivo. 7) Necrose aguda da gordura escrotal: há relatos na literatura de casos em que a necrose limitada da gordura no escroto resultou em inchaço e dor acentuados. 8) Edema escrotal idiopático: o escroto está obviamente inchado, mas a vermelhidão e o calor não são significativos, e a exploração cirúrgica não encontra lesões óbvias no cordão espermático ou no esfíncter. Se o escroto for incisado, o edema pode ser drenado e o edema escrotal pode diminuir rapidamente. 9. linfadenite inguinal aguda: crianças com manifestações de infeção aguda, vermelhidão local e inchaço é mais difusa, nem sintomas de obstrução intestinal, os testículos não estão inchados e dolorosos, por vezes acompanhada de focos infectados vulvar. Em terceiro lugar, o diagnóstico e o diagnóstico diferencial das emergências inguinais e escrotais são para a massa dolorosa local como uma manifestação clínica comum, a sensibilidade da massa inguinal ou escrotal é óbvia, o diagnóstico e o diagnóstico diferencial são os seguintes: 1. hérnia encarcerada: além da massa inguinal ou escrotal, como a herniação dos tubos intestinais, os sintomas gastrointestinais, como náuseas e vômitos, são mais proeminentes. No início, é um vómito reflexo neurológico produzido pela irritação do mesentério, e mais tarde é um sintoma clínico de obstrução intestinal. Se a doença for longa, pode haver distensão abdominal, padrão intestinal e ruídos intestinais hiperactivos. Se houver sangue nas fezes, isso sugere que houve estrangulamento intestinal. Nos casos mais precoces, em que a obstrução intestinal ainda não se desenvolveu, deve prestar-se atenção ao exame da relação da massa com o testículo e, se for palpável um testículo normal por baixo da massa dolorosa, pode excluir-se a torção testicular ou a torção anexial testicular. As radiografias localizadas da massa podem confirmar o diagnóstico de uma hérnia encarcerada se for observada uma curvatura intestinal insuflada ou mesmo um plano fluido. Um caso facilmente confundido com uma hérnia encarcerada é a siringomielia. Quando a criança chora, a tumefação inguinal é muitas vezes descoberta incidentalmente e pensa-se erradamente que é concomitante com o choro, o que torna difícil a sua diferenciação a partir da história. Quando a siringomielia aumenta rapidamente com a infeção ou quando a manipulação repetida resulta em vermelhidão e sensibilidade, é mais difícil distingui-la de uma hérnia encarcerada. Nestes casos, deve ser efectuado um exame anal. Em crianças com hérnia encarcerada, o dedo anal pode tocar o tubo intestinal desde a cavidade abdominal através do anel interno até ao canal inguinal, devendo o exame ser comparado com o lado saudável. O exame anal em conjunto com a palpação abdominal é valioso para identificar hérnias encarceradas e outras doenças em bebés e crianças. A hérnia inguinal nas meninas é muitas vezes o conteúdo dos ovários e trompas de falópio, também pode ocorrer encarcerado, devido à falta de sintomas de obstrução intestinal e fácil de ser ignorado. 2. torção testicular: a massa dolorosa da torção testicular está localizada no escroto ou na área inguinal, e o testículo pode ser encontrado mais cedo na consulta da posição oblíqua normal para a posição transversal, a posição é ligeiramente maior do que o lado oposto do escroto dentro do testículo. A torção do testículo criptorquídeo tem uma probabilidade significativamente maior de ocorrer do que a torção de um testículo normalmente posicionado no escroto. A torção do testículo criptorquídeo ocorre quando uma massa dolorosa se localiza na região inguinal, semelhante a uma hérnia encarcerada, e deve ser considerada se a criança tiver tido um testículo criptorquídeo e desenvolver subitamente uma massa dolorosa na região inguinal. O diagnóstico é claro ao exame se o escroto do lado afetado estiver vazio e o testículo não for alcançado. Os indivíduos com torção testicular criptorquídea intra-abdominal não apresentam nódulos dolorosos na virilha ou no escroto, mas queixam-se de dor na parte inferior do abdómen, e há dor por pressão e tensão muscular na parte inferior do abdómen, que pode ser erradamente diagnosticada como apendicite aguda se ocorrer no lado direito. No entanto, se nenhum testículo for encontrado no escroto do lado afetado, a torção da criptorquídea deve ser considerada. 3. torção anexial testicular: a massa dolorosa da torção anexial testicular localiza-se no escroto, e a base do escroto pode estar mais baixa do que o lado oposto. Se for encontrado um nódulo sensível entre o pólo superior do testículo e o epidídimo, trata-se de uma torção dos anexos testiculares. No entanto, as crianças são geralmente diagnosticadas tardiamente e os sintomas clínicos não são típicos. 4. siringomielia aguda: siringomielia aguda, muitas vezes tem sintomas de infeção, enquanto a temperatura do corpo não é alta. O escroto é vermelho, inchado e difuso, e os sinais locais de hérnia encarcerada tardia são bastante semelhantes, mas a hérnia intestinal na hérnia encarcerada obstrução intestinal tardia é óbvia, enquanto a esfincterite não tem sintomas gastrointestinais óbvios. A esfincterite pode ser dividida em siringomielia do cordão espermático e siringomielia testicular. Se o testículo for detectado para além da massa dolorosa, a torção do testículo ou dos anexos testiculares é muito improvável e a siringomielia do cordão espermático é considerada.5. Epididimite agudaA epididimite aguda está associada a uma massa epididimária dolorosa ao toque. Para um diagnóstico tardio e de difícil identificação, as múltiplas análises de urina de rotina são valiosas para o diagnóstico se houver achados positivos. Nos últimos anos, a utilização de ultra-sons Doppler e de exames isotópicos tem sido útil na diferenciação das emergências inguinais e escrotais. No caso de emergências inguinais e escrotais, a punção da massa dolorosa deve ser evitada tanto quanto possível. Nas urgências inguinais e escrotais, não é necessário perder muito tempo com o diagnóstico diferencial, devendo ser adoptada uma atitude de exploração cirúrgica ativa quando o diagnóstico é difícil. 1. hérnia encarcerada: hérnia encarcerada, edema do tecido do saco herniário, frágil e difícil de separar, e por causa do saco herniário fino das crianças, o edema é mais provável de rasgar, resultando em fácil recorrência após a cirurgia. Por conseguinte, se o tempo de encarceramento for inferior a 12 horas, as condições gerais e locais da criança forem boas, deve ser a primeira manipulação, a recolocação da hérnia 2-3 dias, o edema local diminui e, em seguida, o tratamento cirúrgico. Nota: ①Suspeitando que houve estrangulamento intestinal não pode ser tentada a manipulação. ②Não apertar violentamente o bloco herniário, para não danificar o conteúdo da hérnia. Uma vez que a rutura do tubo intestinal, mas também na cavidade abdominal é a formação de peritonite difusa. ③ alguns casos de hérnia encarcerada, embora não seja longa, não há manifestação de estrangulamento intestinal, mas devido à compressão apertada do anel de hérnia da parede intestinal, a rutura tardia pode ser formada, portanto, 24 horas após a reinicialização do abdômen da criança e o estado geral deve ser observado de perto. Indicações de cirurgia de hérnia encarcerada: ① tempo encarcerado mais de 12 a 24 horas. ② Hérnia encarcerada com sangue nas fezes ou mau estado geral. A hérnia encarcerada da menina, por causa de seu conteúdo hérnia é muitas vezes o ovário ou trompa de Falópio, não pode ser manipulado para redefinir. A hérnia encarcerada neonatal muitas vezes não pode especificar o tempo de início e a taxa de necrose dos intestinos e testículos é muito alta. ⑤ A manobra não é bem sucedida. Além do estrangulamento intestinal, o infarto testicular ou a atrofia distante também podem ocorrer no caso de hérnia encarcerada de longa duração. Se a necrose testicular for encontrada durante a cirurgia, ela deve ser ressecada. 2) Torção testicular: o testículo tem uma tolerância muito fraca à isquemia, pelo que deve ser ativamente explorado por cirurgia. Embora alguma torção testicular seja corrigida após o reposicionamento, a produção de sêmen ainda pode ser anormal no futuro, e a atrofia testicular pode ocorrer no lado afetado da biópsia. A retenção do testículo necrótico ou atrófico pode causar a chamada lesão testicular simpática, mesmo que os espermatozóides no lado oposto do corpo sejam baixos, e a análise do sêmen daqueles que removeram o lado da torção do testículo é normal, então pode ser visto que reter o testículo envolvido não é benéfico. 3. torção do anexo testicular: o anexo testicular é uma estrutura residual do desenvolvimento embrionário, que não tem função fisiológica e não tem consequências graves após a torção e a necrose. Algumas pessoas defendem o tratamento não cirúrgico, mas a torção anexial testicular às vezes é difícil de distinguir da torção testicular, por isso deve ser ativamente investigada, e depois que o anexo testicular é necrótico, esperando que ele seja dissolvido e absorvido, seus sintomas clínicos podem durar muito tempo. A necrose da torção do anexo testicular causa reação inflamatória na cavidade da bainha, o que aumenta a pressão na cavidade, causando obstrução do suprimento sangüíneo ao epidídimo, inflamação secundária do epidídimo, levando à obstrução dos ductos epididimários e afetando a função epididimária e após a excisão cirúrgica do anexo necrótico, os sintomas clínicos serão aliviados ou desaparecerão imediatamente. 4. siringomielia aguda: após incisão cirúrgica e drenagem, os sintomas clínicos serão aliviados e melhorados rapidamente. 5) Epididimite aguda: pode ser tratada de forma conservadora com antibióticos adequados, repouso no leito, elevação do escroto, compressas frias locais precoces e sedativos, se necessário. Para infecções específicas, o tratamento é realizado de acordo com a condição, geralmente os sintomas e a dor desaparecem após o tratamento com antibióticos por 7-10 dias, e o epidídimo pode retornar ao tamanho e textura normais após 4 semanas, e há poucas complicações. Indicações para tratamento cirúrgico: ① epididimite aguda e torção testicular difícil de identificar. Epididimite aguda que não pode ser controlada por drogas. Se o inchaço do epidídimo é óbvio e o peritônio é muito apertado para comprimir o epidídimo e causar dor, a incisão cirúrgica do peritônio do epidídimo pode ser usada para descomprimir o epidídimo, o que pode não apenas reduzir a dor, mas também encurtar o curso da doença. 6. trombose da veia espermática e edema escrotal idiopático: são relativamente raros, e embora não haja benefício óbvio da cirurgia, a exploração precoce pode evitar o diagnóstico errôneo de hérnia encarcerada e torção testicular. 7) Linfadenite inguinal: após a exclusão da hérnia encarcerada e da torção testicular, pode recorrer-se a um tratamento antibiótico eficaz. Se não for possível excluir as duas condições anteriores, especialmente em recém-nascidos, o tempo de observação não deve ser demasiado longo e a exploração cirúrgica deve ser efectuada sob tratamento antibiótico eficaz. Concluindo, as emergências inguinais e escrotais têm manifestações clínicas relativamente semelhantes e, por vezes, o diagnóstico diferencial é difícil e, se não for tratado a tempo, pode pôr em risco a vida ou a perda de algumas funções orgânicas. Por conseguinte, deve ser adoptada uma atitude positiva em relação às emergências inguinais e escrotais e, quando necessário, deve ser realizada uma exploração cirúrgica precoce.