“Um padrão assimétrico da anca é uma doença?” A assimetria do padrão da anca é um dos primeiros sinais de desenvolvimento anormal da anca em bebés e crianças pequenas, juntamente com outros sinais semelhantes como “pernas muito divididas” e “pernas que não têm o mesmo comprimento”. Estes sinais indicam frequentemente que o seu bebé pode ter uma anomalia de desenvolvimento precoce da articulação da anca e terá de ser examinado por um especialista para identificar a presença desta doença. O termo médico para esta doença é Displasia do Desenvolvimento da Anca (DDH), que é um termo genérico para as anomalias estruturais congénitas ou de desenvolvimento da articulação da anca na infância, incluindo displasia da anca, subluxação da anca e até luxação total da anca. “A displasia do desenvolvimento da anca (DDH) é um problema comum? Qual é a sua gravidade?” A DDH é a doença mais comum conhecida do sistema músculo-esquelético (ortopedia pediátrica) na infância, e a incidência da doença é geralmente considerada como sendo de cerca de 0,1% a 0,3%. Em 1992, a taxa de incidência nas mulheres de Xangai era de apenas 25,6 casos por 100.000 pessoas, uma diferença de mais de mil vezes! Mesmo quando os casos graves de luxação da anca são tratados com cirurgia ortopédica para correção, em alguns casos é sempre difícil evitar a dor, como o comprimento desigual dos membros inferiores, o coxear, o movimento restrito da anca e a articulação traumática prematura. Tem sido sugerido que cerca de metade de toda a artrite degenerativa em mulheres adultas tem origem na DHD que não foi detectada na infância ou que foi tratada de forma insatisfatória. “Como é que a DHD acontece?” Os nossos cirurgiões ortopédicos pediátricos têm procurado os mecanismos pelos quais a DDH ocorre e várias instituições de investigação obtiveram agora modelos animais de DDH em ratos e coelhos através de uma série de experiências com animais. Embora existam muitas hipóteses e algumas pareçam perfeitas, nenhuma doutrina única foi ainda capaz de explicar completamente os nossos achados clínicos. Muitas vezes, podemos dizer que a DDH pode estar relacionada ou associada a determinados factores, mas é difícil identificar um fator causal específico para cada bebé. Apesar de a causa não ser clara, a opinião médica atual sugere que os seguintes fenómenos podem indicar uma maior probabilidade de uma criança ter DHG, por exemplo: infância feminina, parto pélvico, laxidez articular, história familiar, história do primeiro parto, etc. Existem alguns problemas definitivos que também podem aumentar a incidência de DHG, tais como: plagiocefalia miotónica, antepé pronado (pé boto), pouco líquido amniótico, etc. Se for detectado algum destes fenómenos ou condições, é melhor dirigir-se ao departamento de ortopedia pediátrica para um exame mais aprofundado para esclarecimento. Outros sinais precoces a que os pais devem estar atentos incluem: padrões assimétricos das ancas, padrões assimétricos das coxas, dificuldade em separar as coxas, “batidas” frequentes ao urinar ou ao mover os membros inferiores e outras assimetrias dos membros inferiores, pelo que os pais são aconselhados a levar o seu filho a um ortopedista pediátrico para um exame precoce. Uma certa percentagem de casos suspeitos de DDH é normalmente identificada durante o exame físico neonatal, mas uma certa percentagem destas crianças recuperará espontaneamente mais tarde na vida. A epidemiologia clínica demonstrou que a DHG é mais prevalente em regiões ou grupos étnicos onde os recém-nascidos são enrolados em “velas” ou têm as suas panturrilhas atadas, tais como as tribos indígenas da América do Norte e partes do norte da China. Em contraste, a incidência de DHG é significativamente menor em África ou em partes do sul da China, onde os pais mantêm as pernas dos seus filhos afastadas devido ao calor. Estes fenómenos são difíceis de explicar em termos de origem congénita, pelo que se utiliza atualmente o termo “displasia da anca de desenvolvimento” em vez de “displasia da anca congénita”. No que diz respeito à genética, também achámos interessante na nossa investigação e prática clínica. Foi sugerido que a família de genes HOX, que domina o desenvolvimento dos membros inferiores, pode estar envolvida no desenvolvimento da DDH, mas o mecanismo exato de desenvolvimento tem de ser mais investigado. Clinicamente, na Europa e nos Estados Unidos, tornou-se rotina que as crianças sejam formalmente examinadas por um especialista no período neonatal se um membro da família direta tiver DHD. Nós, em Xangai, uma das primeiras cidades a introduzir o rastreio da DH no rastreio da saúde infantil, obtivemos resultados impressionantes, graças aos médicos que trabalham na área da saúde infantil em Xangai. Do grande número de crianças com DHD atendidas no nosso hospital pediátrico todos os anos, quase todos os casos detectados nas fases iniciais são encaminhados da secção de cuidados de saúde infantil da cidade, enquanto o número de casos avançados e graves que têm de ser submetidos a cirurgia ortopédica diminui significativamente todos os anos. “A DDH é congénita? É hereditária?” Normalmente, o nosso exame ortopédico pediátrico especializado consiste em três componentes principais: recolha da história clínica, exame físico e avaliação imagiológica. A anamnese inclui frequentemente a gravidez, o parto e os antecedentes familiares para procurar factores de risco para a DHG. O exame físico inclui uma observação e um exame minuciosos de ambos os membros inferiores e, normalmente, envolve um teste chamado “teste de abdução”, que alguns pais chamam, em tom de brincadeira, de “broca de sapo”. Este teste é feito segurando as pernas do bebé em linha reta, dobrando-as em conjunto nos joelhos, afastando depois os dois joelhos e pressionando as pernas do bebé para baixo como pernas de rã. O exame imagiológico atual consiste em 2 modalidades comuns: uma ecografia da articulação da anca e uma radiografia da bacia. “Como é que os pais escolhem entre uma ecografia ou uma radiografia?” As vantagens da ecografia são o facto de não causar danos à criança devido à radiação ionizante, ser fácil e rápida; no entanto, as desvantagens são: a imagem da ecografia não é normalmente suficientemente fina e existe frequentemente um erro técnico na medição. Normalmente, é possível distinguir entre uma luxação grave da anca e uma anca não problemática através da ecografia. Nos casos em que as ancas não são normais, mas não atingem o nível de subluxação ou luxação total da anca, é normalmente necessário um ecografista mais experiente para as operar e medir corretamente, caso contrário o valor de referência não é muito bom. A radiografia é muito utilizada em ortopedia pediátrica, com as desvantagens da radiação ionizante, o facto de normalmente não mostrar a parte cartilaginosa da estrutura da criança, a necessidade de uma postura correcta e o ângulo específico em que é tirada, etc. As vantagens da radiografia são o facto de ser intuitiva, clara, abrangente e fácil de As vantagens são que a imagem é mais nítida, os dados de referência são completos e é fácil comparar o antes e o depois. Normalmente, um ortopantomograma da pélvis numa posição padrão e em condições padrão é o padrão de ouro para o diagnóstico clínico da DHG. É claro que a idade da criança é normalmente um fator importante: recomendamos sempre uma ecografia se a criança for muito pequena (menos de 4 meses e meio) e, se a criança tiver mais de 6 meses, recomendamos normalmente uma radiografia. Se os resultados iniciais da ecografia da criança forem normais, mas existirem factores de risco claros para a DDH, recomendamos normalmente, com base na experiência de estudos europeus e americanos, que a criança seja novamente seguida na clínica ambulatória por volta dos 6-7 meses de idade e que as radiografias sejam repetidas, se necessário, até a criança conseguir andar normalmente e ter uma boa marcha e radiografias normais. Em suma, os nossos cirurgiões ortopédicos pediátricos precisam de fazer uma anamnese e examinar a criança para fazerem uma avaliação inicial da probabilidade de DDH e aconselharem os pais sobre a escolha da ecografia ou da radiografia com base na sua experiência. Os raios X são geralmente seguros para as crianças, embora haja uma certa quantidade de danos provocados pela radiação ionizante, desde que se tome a proteção necessária. Se a criança tiver de ser submetida a uma radiografia, recomenda-se que os pais se dirijam a um hospital especializado para minimizar a necessidade de uma segunda radiografia devido a um posicionamento incorreto da criança ou ao ângulo de exposição. “Qual é o tratamento para uma criança com DDH? A DDH é normalmente classificada em três graus, dependendo da gravidade da doença: luxação total da anca, subluxação e displasia da anca. De acordo com os princípios actuais de tratamento clínico, são normalmente utilizados os seguintes métodos: sling para bebés prematuros (cinto RB, sling Pavlik), método da fralda de dupla anca + posição de manutenção da rã de perna dividida, fixação gessada da rã abdutora (não amovível), cinta de fixação da rã abdutora (amovível), casos avançados Os casos avançados requerem internamento hospitalar para tratamento cirúrgico. O especialista recomendará o melhor tratamento com base no estado da criança e na sua experiência. Naturalmente, os casos graves, bem como os detectados numa fase tardia, requerem cirurgia para correção do esqueleto. “Quando é a melhor altura para iniciar o tratamento de uma criança com DHG? No tratamento clínico, a DDH deve normalmente ser tratada precocemente assim que é detectada, quando os ossos e as articulações da criança são relativamente jovens e maleáveis, e a eficácia do tratamento precoce é amplamente reconhecida na prática clínica. No entanto, é muitas vezes psicologicamente difícil para os pais aceitarem este período, e é frequentemente necessário que os especialistas expliquem pacientemente às famílias. Alguns pais adoptam uma atitude de evitamento ou de não aceitação, o que não é desejável. A evidência clínica mostra que quanto mais cedo o problema é identificado, mais curto é o período de tratamento, menos dor a criança sofre, mais certo é o resultado e menores são os encargos financeiros para os pais. É frequente os pais pensarem que não há nada de errado com o seu filho no momento da consulta, mas o médico está nervoso porque sabe a gravidade do problema. Por outro lado, se não for efectuado qualquer tratamento, só quando os pais se apercebem de que há um problema com a marcha do seu filho é que começam a ficar nervosos. Infelizmente, nessa altura, já se perdeu a melhor oportunidade de tratamento e pode ser necessário recorrer à cirurgia ortopédica …… “Como se define o tratamento precoce?” O tratamento precoce é normalmente definido como o início do tratamento antes de a criança aprender a andar, e normalmente usamos 18 meses como ponto de viragem no tratamento clínico. Antes dos 18 meses, o tratamento conservador baseia-se na fixação de gesso de substituição fechada. após os 18 meses, a criança pode enfrentar o trauma da cirurgia ortopédica esquelética. Na fase conservadora, os resultados mais positivos são obtidos antes dos 6 meses de idade, quando o tratamento é simples, a criança tem menos dores, o período de tratamento é mais curto e os resultados são mais seguros. Naturalmente, se o problema puder ser detectado na fase neonatal, os resultados do tratamento são ainda mais seguros. “A única forma de corrigir uma criança com mais de 18 meses de idade é fazer uma operação?” A idade da criança é apenas um dos indicadores de referência importantes para o tratamento, e este indicador não é absoluto. Normalmente, os casos de luxação grave da anca, acima dos 18 meses de idade, requerem frequentemente cirurgia ortopédica esquelética (correção aberta). No entanto, alguns casos de cirurgia aberta podem estar associados a necrose da cabeça do fémur no pós-operatório e a rigidez e imobilidade articulares, pelo que adoptamos uma abordagem relativamente cautelosa à cirurgia aberta. No fim de contas, é a criança que está em risco e muitos dos problemas que se seguem a uma operação requerem frequentemente uma segunda operação, pelo que é importante que os pais pensem cuidadosamente e repetidamente antes de decidirem ser operados.