O tratamento atual da isquémia do miocárdio na doença arterial coronária é essencialmente farmacológico, de intervenção (ICP) e cirúrgico (CABG). Para além do combate à isquémia miocárdica, o tratamento da doença coronária deve incluir também o controlo dos factores de risco da aterosclerose, a prevenção da disfunção mecânica do coração e das perturbações graves da atividade eléctrica cardíaca causadas pela isquémia, e a manutenção de uma boa hemorreologia em todo o organismo e localmente na circulação coronária. Estes três tratamentos da doença coronária visam todos o tratamento da isquémia miocárdica, enquanto os outros aspectos do tratamento se baseiam principalmente na medicação. Mesmo os doentes que optam por um tratamento de intervenção ou cirúrgico necessitam de receber tratamento medicamentoso para controlar os factores de risco da doença coronária, melhorar o prognóstico e tratar a isquémia residual após uma reconstrução incompleta do fluxo sanguíneo. O tratamento farmacológico inclui terapia anti-isquémica, terapia anti-trombótica, tratamento para abrandar a progressão da doença vascular coronária ou revertê-la, tratamento para melhorar a função cardíaca e prevenção de outras complicações relacionadas com a isquémia. 2 . Tratamento intervencionista: A intervenção coronária percutânea (ICP) refere-se a um grupo de técnicas intervencionistas percutâneas que são utilizadas com o apoio de sistemas de imagem e a aplicação de técnicas intervencionistas por cateter com a ajuda de dispositivos e materiais relevantes para eliminar ou reduzir a estenose ou bloqueio de artérias coronárias autólogas ou vasos de ponte, reconstruir o fluxo sanguíneo cardíaco e melhorar o suprimento sanguíneo do miocárdio, incluindo PTCA, implante de stent intracoronário, fiação de placa coronária, trituração de placa, Atualmente, a ICP envolve principalmente a ACTP e o stent intracoronário, sendo raramente utilizadas outras técnicas de intervenção. Desde o seu início na década de 1970, o uso de técnicas intervencionistas coronárias tem sido chamado de uma revolução na medicina moderna. Desde o seu início na década de 1970, os materiais intervencionistas continuaram a melhorar, as técnicas operacionais tornaram-se cada vez mais sofisticadas e a terapia antiplaquetária e antitrombótica foi melhorada, resultando em um alargamento das indicações para o tratamento intervencionista, uma redução gradual dos riscos e complicações do procedimento e uma crescente taxa de sucesso e segurança da operação. Tornou-se uma das ferramentas mais importantes no tratamento da doença arterial coronária devido à sua baixa invasividade e eficácia fiável. A criação de stents revestidos com fármacos e a utilização de fármacos reguladores dos lípidos com estatinas reduziram significativamente a incidência de reestenose intra-stent, um dos principais obstáculos ao desenvolvimento de técnicas de intervenção, e mostraram perspectivas encorajadoras para a reconstrução do fluxo sanguíneo da artéria coronária. A cirurgia de revascularização do miocárdio é uma das formas mais importantes de revascularização, com resultados fiáveis e a vantagem de uma revascularização mais completa em lesões complexas, tais como lesões graves de múltiplos ramos, multi-sítios e difusas e bifurcações de vasos importantes. No entanto, a cirurgia de revascularização do miocárdio é um procedimento altamente invasivo, com custos médicos relativamente elevados numa única consulta e um risco elevado em doentes idosos, frágeis e de alto risco com uma função dos órgãos vitais gravemente comprometida, pelo que as indicações devem ser rigorosamente controladas na aplicação clínica. Factores que afectam a escolha do tratamento da doença arterial coronária (a) Factores provenientes dos próprios doentes 1. Tipo de doença arterial coronária e características clínicas: Os doentes com diferentes tipos de doença arterial coronária, diferentes estados clínicos e níveis de risco, têm estratégias diferentes para escolher os métodos de tratamento. Para a maioria dos doentes com angina estável, o tratamento farmacológico é a primeira escolha, sendo o tratamento farmacológico razoável e padronizado frequentemente eficaz no controlo dos sintomas e na melhoria do prognóstico. Nos doentes com enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, não se pode confiar apenas na terapia medicamentosa, sendo necessária uma revascularização urgente e a abertura dos vasos relacionados com o enfarte. Em doentes com SCA de alto risco com doença instável, o tratamento precoce com ICP pode beneficiar ainda mais o doente. 2) Doença arterial coronária e condições anatómicas: A gravidade, natureza, extensão e distribuição da doença arterial coronária, bem como as características da própria artéria coronária e a sua relação com a aorta, influenciam diretamente a escolha da modalidade de tratamento. Se a estenose for inferior a 70% e não houver evidência de isquémia ou a doença for estável, pode optar-se por tratamento farmacológico e monitorização da doença. A escolha entre ICP e CABG depende da lesão e das condições anatómicas da artéria coronária, mas para a maioria das lesões com calcificação grave, lesões extremamente difusas, vasos extremamente tortuosos, lesões específicas ou aberturas coronárias anormais de difícil acesso com instrumentos de intervenção, a CABG tem maior segurança e sucesso do procedimento. Para lesões difusas no subepicárdio e vasos terminais, mesmo que a estenose seja grave, a revascularização não pode ser alcançada por ICP e CRM e só pode ser tratada com medicação. 3) A condição sistémica do doente e as doenças concomitantes: os doentes com idade avançada, AVC recente e doença hemorrágica não devem optar pela terapêutica trombolítica durante o EAM; os doentes com alergia ao contraste não podem fazer terapêutica de intervenção; os doentes com insuficiência cardíaca grave, insuficiência renal, lesão hepática e disfunção respiratória têm um risco elevado de cirurgia de revascularização do miocárdio e devem optar pela terapêutica farmacológica ou pela ICP. (B) Os desejos do doente e da família As percepções do doente e da família, o conhecimento O grau de conhecimento e de consciência da doença e dos vários métodos de tratamento, a confiança no hospital e nos médicos para concluir o tratamento, etc., influenciam a sua inclinação e vontade de escolher o método de tratamento e, por conseguinte, influenciam ou determinam a escolha final do tratamento. (iii) Acessibilidade dos custos médicos Existem diferenças significativas nos custos médicos iniciais dos três métodos de tratamento. O elevado custo de um único tratamento de cirurgia de intervenção e de bypass é difícil de suportar pelas famílias de muitos doentes na atual situação nacional e, mesmo que a doença seja adequada e exija esse tratamento, as restrições financeiras obrigam-nos a abandonar a melhor opção de método de tratamento. Além disso, alguns doentes em situação financeira mais precária, na procura dos chamados “tratamentos avançados”, têm de gastar todo o seu dinheiro na colocação de stent ou na cirurgia de bypass, afectando ou deixando de apoiar a prevenção secundária subsequente e a “preservação do quadro” da doença coronária. “Esta situação pode não só não ser rentável como pode mesmo ser prejudicial. (Embora as condições médicas e de saúde na China tenham melhorado significativamente, tanto nas zonas urbanas como nas rurais, desde a reforma e a abertura, as disparidades geográficas causadas pelo desenvolvimento desigual são ainda evidentes. A escolha do tratamento é necessariamente limitada. Por conseguinte, os profissionais de saúde têm de escolher a melhor opção de tratamento para os doentes com uma relação custo/eficácia razoável, com base no estado do doente e nos recursos médicos locais e vizinhos. Em conclusão, a escolha do tratamento para a doença arterial coronária requer uma avaliação exaustiva do risco/benefício e da eficácia/custo, com base no tipo de doença arterial coronária, no nível de risco, nas características anatómicas da lesão coronária, na condição sistémica, nos desejos pessoais e nos recursos de cuidados de saúde de cada doente, com o objetivo de reduzir a mortalidade, melhorar o prognóstico clínico, aliviar ou atenuar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, a fim de maximizar o benefício para o doente.