Definição A reparação do aneurisma da aorta envolve a remoção da porção dilatada da aorta e a sua substituição por um vaso artificial feito de poliéster preparado para assegurar a continuidade do fluxo sanguíneo na aorta e em todos os vasos dos ramos. Objectivo A reparação da aorta é utilizada para tratar a dilatação da aorta devido a necrose da camada média da aorta ascendente ou aterosclerose do arco aórtico e segmentos descendentes. Os defeitos congénitos no tecido conjuntivo são também factores de risco de morbilidade. Um historial de trauma contundente está associado ao desenvolvimento da doença, e antes dos anos 50, os pacientes com sífilis eram propensos a aneurismas da aorta. 50% dos pacientes podem ter trombose intra-aórtica ou ruptura, e a reparação cirúrgica está indicada para dilatações superiores a 10 cm de tamanho. Estatísticas epidemiológicas O perfil populacional típico dos aneurismas da aorta é masculino, com uma idade média de 65 anos e um historial de necrose mesangial da aorta e aterosclerose. Os doentes com antecedentes de sífilis ou traumatismos contundentes estão em maior risco. As perturbações congénitas do tecido conjuntivo, tais como a síndrome de Marfan ou a síndrome de Ehlers-Danlos, requerem um acompanhamento atento. Todos os doentes precisam de ser monitorizados devido à expansão persistente do aneurisma. Recomenda-se o tratamento cirúrgico quando o aneurisma exceder 5,5 cm. Quando o diâmetro atinge 10 cm, o risco de ruptura aumenta e a cirurgia é o melhor tratamento. A maioria dos doentes são assintomáticos e muitas vezes o aneurisma é detectado durante outras investigações. Descrição Após anestesia geral, o esterno é incisado para reparar a aorta ascendente, o arco aórtico ou a aorta torácica, enquanto que a aorta abdominal requer uma incisão recta na parede abdominal. Dependendo do local do aneurisma, pode ser realizada circulação extracorpórea com paragem hipotérmica profunda (segmento do arco), circulação extracorpórea (segmento ascendente) ou circulação extracorpórea esquerda (segmento torácico). Todos os procedimentos requerem anticoagulação e a heparina é normalmente utilizada para prevenir tromboses. A aorta é bloqueada para impedir o fluxo de sangue para o lúmen do aneurisma e o lúmen é aberto para o segmento arterial normal, que é utilizado para anastomose do enxerto artificial de vasos sintéticos tecidos. O fluxo de sangue é restaurado para verificar se a sutura está segura e apertada, e se houver qualquer fuga de sangue, é necessária uma sutura de remendo. A incisão é fechada e é colocado um tubo de drenagem até que a cicatrização esteja completa. Uma vez envolvida a válvula aórtica, um enxerto artificial com uma válvula aórtica pode ser substituído e a artéria coronária pode ser reconstruída sobre o enxerto. Os aneurismas do arco aórtico requerem a reconstrução dos vasos do arco: a artéria inominada, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. Para encurtar a operação, estes três vasos podem ser anastomosados ao enxerto artificial como uma secção separada (com a parte do próprio paciente na parede aórtica como um remendo). Deve ser tomado especial cuidado para proteger os vasos sanguíneos que fornecem a medula espinal nos aneurismas da aorta torácica. A protecção da medula espinal durante a reparação ainda precisa de ser mais explorada. Alguns cirurgiões acreditam que a implantação rápida de um enxerto para restaurar o fornecimento de sangue é a melhor forma de proteger a medula espinal. Durante a reparação cirúrgica, um enxerto de bypass chamado desvio de Gott pode ser utilizado para manter um fornecimento de sangue local regional. O bypass do coração esquerdo serve o mesmo objectivo que o desvio de Gott, uma bomba mecânica para assegurar um fornecimento de sangue fiável ao abdómen, bem como aos membros inferiores. Uma anastomose de enxerto rápido é utilizada para restaurar a circulação tão rapidamente quanto possível no caso de aneurismas da aorta abdominal, sendo também necessária a reconstrução do enxerto se a artéria renal estiver envolvida, bem como da artéria abdominal do tronco e das artérias mesentéricas superior e inferior se estiverem envolvidas. Finalmente, o envolvimento da bifurcação da aorta abdominal e das artérias ilíacas bilaterais é também comum, e um enxerto protético bifurcado é utilizado para restabelecer o fluxo sanguíneo em ambos os membros inferiores. O diagnóstico e a preparação pré-operatória com raios-X podem proporcionar um diagnóstico precoce de aneurismas. O diagnóstico precoce pode ser obtido por cardiografia transesofágica não invasiva ou por ultra-sons. Outros testes, como a ressonância magnética ou a TAC, podem obter mais imagens do aneurisma. Para esclarecer a gravidade do aneurisma, recomenda-se a arteriografia. Ajuda a avaliar o estado dos vasos e da válvula aórtica. Cuidados pós-operatórios Após a cirurgia, o paciente é admitido na UCI para observação, com monitorização cardíaca contínua da pressão arterial e da função cardíaca, administração de fluidos intravenosos, incluindo produtos sanguíneos, e medicação de apoio à função cardíaca, e interrupção do ventilador assim que o paciente regressa à respiração espontânea. A duração dos cuidados intensivos é de aproximadamente 2-5 dias, após os quais o paciente pode ter alta por 1 semana. Riscos Riscos associados à anestesia geral (não os associados à reparação de aneurisma da aorta), para além dos riscos de circulação extracorpórea. Os riscos variam em função do local de envolvimento do aneurisma. Há uma maior probabilidade de paraplegia com reparação do aneurisma da aorta torácica, uma vez que a reparação cirúrgica afectará o fornecimento de sangue à medula espinal. A reparação do arco e dos aneurismas da aorta ascendente afecta a função da artéria coronária e da válvula aórtica. A infecção do esterno pode afectar o tempo de recuperação. A reparação do aneurisma da aorta abdominal afecta a função renal, o que acabará por melhorar ou resolver. As complicações distantes da cirurgia abdominal incluem aderências intra-abdominais, obstrução do intestino delgado, hérnia incisional, e nos aneurismas da aorta de segmento de arco, a circulação extracorpórea hipotérmica profunda pode apresentar um risco de lesão cerebral. Regressão A reparação do aneurisma pode restaurar a circulação corporal normal. A dor relacionada com o aneurisma pode ser aliviada no pós-operatório. O risco de ruptura do aneurisma é eliminado. Taxas fatais e incapacitantes Desde 1999, foram registadas 15.000 mortes nos Estados Unidos por aneurismas de hoary, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 13% sem tratamento. Um estudo multicêntrico de reparação não emergencial de aneurisma da aorta abdominal mostrou uma taxa de mortalidade de 2-6% 30 dias após a cirurgia, em comparação com 37% para cirurgias de emergência. A incidência de paraplegia durante o tratamento de aneurismas da aorta torácica é de 6-10%. A lesão recorrente posterior do nervo pode apresentar paralisia da corda vocal esquerda. A falência de múltiplos órgãos ocorre na maioria dos casos de morte. O mais comum é a insuficiência pulmonar, e se o aneurisma envolver a artéria renal superior, a incidência de insuficiência renal situa-se entre 4-9%. Há mais riscos de bypass cardiopulmonar na reparação do aneurisma do segmento do arco aórtico ascendente, incluindo dificuldade em hemostasia, disfunção cardíaca esquerda, ou disfunção miocárdica, e danos cerebrais irreversíveis são também um risco. A disfunção cardíaca pode ocorrer em todos os pacientes com aneurismas da aorta torácica ou abdominal, e o risco de hemorragia aumenta quando o número de anastomoses aumenta. 40-70% das mortes estão associadas a disfunção cardíaca e perda de sangue. Outras medidas de tratamento A endoprótese endoluminal é uma alternativa à cirurgia, utilizando técnicas minimamente invasivas para evitar ou reduzir o tempo na UCI, utilizando frequentemente anestesia básica e epidural.