Sobre 40% dos doentes com cancro do pulmão avançado de células não pequenas (NSCLC) podem detectar um medicamento “alvo” actualmente disponível e receber uma terapia orientada com melhor eficácia e menos efeitos secundários, mas e se não houver “alvo”? O que acontece se não houver um “alvo”?
Neste ponto, as imunoterapias emergentes oferecem um lampejo de esperança, a quimioterapia tradicional continua a ser uma opção fiável, e uma variedade de novos ensaios clínicos de medicamentos estão disponíveis para pacientes com doenças avançadas.
Aqui concentramo-nos em tratamentos que não as terapias específicas.
Imunoterapia (inibidores PD-1/PD-L1)
As moléculas PD-1 e PD-L1 são ambas ‘pontos de controlo’, e quando activadas na superfície dos linfócitos T, a PD-1 suprime a função imunitária e torna os linfócitos ‘ineficazes’ na luta. Quando activado, o PD-1 suprime a função imunitária e torna os linfócitos ineficazes na eliminação de tumores. O PD-L1, que o activa, encontra-se na superfície das células cancerígenas. Os medicamentos que inibem a PD-1 ou PD-L1 (inibidores do ponto de controlo imunitário) são actualmente as imunoterapias mais amplamente utilizadas para o cancro do pulmão.
Em pacientes que não são adequados para terapia orientada, a expressão de PD-L1 na superfície das células tumorais também pode ajudar os médicos a prever o resultado.
PD-L1 expressão ≥1%: pablizumab (designação comercial: Corexta, vulgarmente conhecido como “droga K”)
Um inibidor de PD-1, pablizumab, é o tratamento de primeira linha de escolha desde que a expressão de PD-L1 seja encontrada em ≥1% das células tumorais.
Estudos demonstraram que em pacientes com expressão PD-L1 ≥50%, só o pabolizumabe tem uma taxa de remissão de 45% (em comparação com 28% com quimioterapia), um tempo médio sem progressão de mais de 10 meses, significativamente melhor do que a quimioterapia (4 meses), e menos efeitos adversos.
Outros estudos confirmaram que a monoterapia pablizumab é mais eficaz do que a quimioterapia em pacientes com expressão PD-L1 de ≥1%. Isto significa que qualquer paciente sem um gene condutor cujo tecido tumoral tenha sido biopsiado para expressão PD-L1 ≥1% pode ser tratado com pabolizumab.
PD-L1 expressão<1%: Atezolizumab, ou pabolizumab + quimioterapia
PD-L1 expressão <1% significa um ‘tumor frio’ que é ‘não responde’ à imunoterapia e onde só o pabrolizumabe é difícil de alcançar um resultado satisfatório. Contudo, quando combinado com quimioterapia, o tumor pode ser transformado num “tumor quente” que é sensível à imunoterapia.
>forte>A escolha do medicamento varia consoante o tipo de cancro do pulmão:
- >câncer de pulmão esquamoso: Pabrolizumab + quimioterapia (carboplatina + paclitaxel)
Pabrolizumab combinado com quimioterapia (carboplatina + paclitaxel) como tratamento de primeira linha resultou num tempo de sobrevivência global de mais de 15,9 meses em metade dos pacientes, 4,6 meses mais longo do que a quimioterapia, com uma redução de 36% do risco de morte, e nenhum aumento significativo dos eventos adversos com a combinação .
As de dados de 2019, outros medicamentos imunitários como o nabulizumab (designação comercial: Ondivololol) e o Atezolizumab (designação comercial: Tecentriq) em combinação com a quimioterapia também alcançaram melhores resultados do que a quimioterapia, mas não tão bem como o pablizumab.
- >câncer não-químico: Atezolizumab + quimioterapia (platina + pemetrexed)
Atezolizumab em combinação com quimioterapia resultou numa sobrevivência global de mais de 19 meses e uma sobrevivência sem progressão de mais de 12,6 meses em metade dos pacientes, quase o dobro da duração da quimioterapia. A combinação de pabrolizumabe ou nabulizumabe com quimioterapia foi também mais eficaz do que apenas a quimioterapia.
Alta carga de mutação tumoral: imunoterapia combinada
Alguns pacientes têm uma “elevada carga de mutação tumoral”. “Uma elevada carga de mutação tumoral é entendida como o número de mutações somáticas transportadas no ADN de uma célula tumoral, e quanto maior for, mais antigénios são susceptíveis de serem reconhecidos pelo sistema imunitário e mais forte é a resposta imunitária.
Para pacientes com uma “elevada carga de mutação tumoral”, o tratamento de primeira linha pode ser dado apenas com nabulizumab, mas se combinado com Ipilimumab (outra classe de inibidor do ponto de controlo imunitário) é mais eficaz, mas também tem efeitos adversos acrescidos.
“Voltar aos clássicos” – quimioterapia
Antes do advento da imunoterapia, a opção “clássica” para pacientes com cancro do pulmão avançado que não podiam usar medicamentos específicos era a quimioterapia. Existem muitas opções de quimioterapia, e a escolha depende em grande parte do tipo de cancro do pulmão e do estado físico do paciente. Quanto maior for a pontuação PS, menos adequado é o paciente, e mais ‘suave’ o regime de quimioterapia precisa de ser. O protocolo é o seguinte:
PS=0~1
NP
Changchun Ruibin
21 dias por ciclo, normalmente 4-6 ciclos
GP
DP
Docetaxel
PCB
Paclitaxel + carboplatina + bevacizumab
PS=2
Gicitabine/Docetaxel/Paclitaxel/Vincristine/Pemetrexed (nonquamous)