Aneurisma da aorta (aneurisma da aorta) refere-se a uma dilatação local ou difusa anormal da parede da aorta que causa sintomas através da compressão dos órgãos circundantes, sendo a ruptura aneurismática o principal risco. Os aneurismas da aorta podem ser classificados de acordo com a sua estrutura: 1. verdadeiro aneurisma da aorta: o saco do aneurisma consiste em uma ou mais camadas da parede arterial; 2. aneurisma pseudo-aórtico: o sangue sai da artéria para os tecidos que a rodeiam devido a trauma, infecção, etc. O coágulo sanguíneo e o seu material mecanizado e tecido fibroso juntamente com a parede arterial formam a parede do aneurisma; 3. aneurisma intermural (coarctação da aorta). Após uma laceração na camada intima ou média da artéria, o impacto do fluxo sanguíneo separa gradualmente a camada média numa sanduíche, que acumula sangue e protuberâncias no lúmen separado e pode também formar uma estrutura de duplo lúmen com o lúmen arterial. Clinicamente, muitas condições podem resultar em lesão da aorta e na formação de aneurismas da aorta, incluindo formas de aneurisma verdadeiro, pseudo, e intermural da aorta. Destas, as lesões penetrantes causam aneurismas directamente na aorta danificada e podem ocorrer em qualquer local, e a localização da ruptura do aneurisma da aorta é facilmente determinada. Nas lesões indirectas, a localização da ruptura do aneurisma da aorta não é facilmente determinada, uma vez que muitas vezes não existe qualquer ferida na superfície do corpo. Exemplos incluem compressões torácicas, impacto anterior no peito em casos como acidentes de automóvel, atletas que caem de um bar, e gravidez. O mecanismo de lesão destes factores de lesão indirecta é semelhante ao da “apanha da abóbora”. O coração é como uma abóbora pendurada, a aorta, que está ligada ao coração, é como a videira da abóbora, e a raiz da aorta é o equivalente à “ponta” da abóbora. Se empurrar suavemente uma abóbora pendurada, a abóbora balança para trás e para a frente como um pêndulo, e a parte da abóbora onde se encontra a “ponta” é a parte mais fácil de partir. Esta é a parte da abóbora que tem maior probabilidade de se partir, porque é a junta (ponta) entre o objecto esférico (abóbora) e o objecto tubular (videira), que é o elo fraco da mecânica. A raiz da aorta é mais susceptível de ser danificada neste ponto, uma vez que o aneurisma da aorta está mais frequentemente localizado na raiz da aorta, uma vez que o coração também oscila para trás e para a frente como uma abóbora durante as compressões torácicas em RCP. Como parte da raiz da aorta está localizada no pericárdio, o sangue entrará na cavidade pericárdica quando a raiz da aorta for lesada, pelo que o sangue pode acumular-se no pericárdio e encher o pericárdio durante a reanimação cardiopulmonar, que é uma das razões pelas quais a reanimação cardíaca é clinicamente ineficaz. Além disso, se se formar um aneurisma intersticial da parede aórtica, a localização da sua ruptura no lúmen depende em grande parte da localização da laceração primária dentro do lúmen. O hematoma pericárdico é a principal causa de morte do aneurisma intersticial da parede aórtica, com 70% das rupturas da aorta ascendente em direcção ao pericárdio; o arco aórtico rompe-se em direcção ao pericárdio e cai para 35%; a aorta torácica descendente é de 12,3%; e a laceração primária é na aorta abdominal em apenas 7% dos casos. Para além da hemorragia pericárdica, o local mais provável de ruptura torácica é o lado esquerdo, com uma proporção de cerca de 5:1 para o lado direito. Se empurrar uma abóbora suspensa, o objecto esférico (abóbora) desloca-se rapidamente para trás, enquanto o objecto tubular (videira) ainda está em repouso, e a parte mais fácil de partir é a articulação entre os dois. A parte mais fácil de quebrar é também a junta entre os dois (a ponta). Portanto, quando o peito é atingido na frente, o coração, como uma abóbora, desloca-se rapidamente para trás, enquanto a aorta ainda está em repouso, e a raiz da aorta é mais susceptível de ser danificada neste ponto, e a maioria dos aneurismas da aorta partem-se na raiz da aorta. Na Primavera de 1987, quando estava a estudar para o meu mestrado e a trabalhar na linha da frente da prática clínica, conheci um doente de meia-idade do sexo masculino. Tinha sido visto num grande hospital em Shandong por desconforto no peito e foi-lhe diagnosticado “cancro do pulmão” (a TAC não estava muito disponível nessa altura) e foi tratado com radioterapia. O paciente recordou que alguns dias antes do início da doença, enquanto viajava num comboio, um passageiro à sua frente tinha atingido o tórax anterior do paciente com o cotovelo porque estava muito cheio, e nessa altura sentiu uma dor lacrimal no seu peito, que foi aliviada depois de se ter agachado na plataforma durante algum tempo. Com base no historial médico e exame do doente, suspeitou-se de um pseudo-aneurisma da aorta. Foi então realizado um angiograma que confirmou que a ruptura da aorta se encontrava na raiz da aorta e que se tinha formado um pseudo-aneurisma. O paciente morreu mais tarde de suspeita de ruptura do aneurisma após uma paragem cardíaca e respiratória súbita algumas horas antes do tratamento cirúrgico proposto. A ruptura pode também ter sido relacionada com radioterapia que danificou o envelope do pseudo-aneurisma. Durante o exercício de desaceleração, tal como cair de uma barra e aterrar nas costas, ou bater com um paciente num carro e aterrar na parte de trás do corpo; o local da ruptura da aorta situa-se normalmente no istmo aórtico, ou seja, no segmento distal do arco aórtico onde se junta à aorta descendente torácica, também conhecida como istmo aórtico, adjacente ao ducto arterioso ou área do ligamento arterial. Além disso, a maioria (mais de 95%) das lesões no segmento estreito da aorta estão também localizadas nesta região. O ducto arterial e o ligamento arterial é o ducto entre a base da artéria pulmonar esquerda e o início da aorta descendente. Durante a vida fetal, os pulmões são atrofiados e a resistência da vasculatura pulmonar é elevada, de modo que a maior parte do sangue que drena do ventrículo direito para a artéria pulmonar passa através do ducto arteriosus para a aorta descendente. Após o nascimento, os pulmões expandem-se e contraem-se com a respiração, e a resistência da circulação pulmonar diminui, de modo que o sangue que drena do ventrículo direito entra nos pulmões de ambos os lados para a troca de gases. Quando a pressão arterial pulmonar é igual à da aorta, o ducto arterioso é funcionalmente fechado. O ducto fecha-se gradualmente histologicamente, formando o ligamento arterial, devido a abandono fisiológico, alterações na posição angular do ducto à medida que o pulmão se expande, e certos factores inexplicáveis. Estatisticamente, 88% dos bebés têm as suas condutas fechadas nos dois meses seguintes ao nascimento e 98% nos oito meses seguintes. Se a conduta ainda estiver aberta com uma semana de idade, há menos hipóteses de fechar mais tarde por si só, ou seja, forma uma conduta não invasiva (síndrome). Em resumo, o cordão de tecido conjuntivo fibroso que vai desde a bifurcação do tronco pulmonar ligeiramente à esquerda do arco aórtico até ao bordo inferior da aorta, conhecido como ligamento arterial, é um remanescente da atresia fetal do ducto arteriosus após o nascimento. É muito semelhante a um “cordão soldado à parede lateral da aorta”. Lesões causadas por “ressalto” Durante movimentos de desaceleração, tais como quando um paciente cai de uma barra e aterra de costas; o coração primeiro move-se na direcção das costas, e quando as costas aterram, o coração move-se para desacelerar, depois “ressalta” para trás e move-se na direcção do peito, conduzindo o ligamento arterial para a frente Neste ponto, uma “corda soldada à parede lateral da aorta” deixa uma “ruptura” dura no istmo aórtico. Este é um dos mecanismos da lesão da aorta durante o exercício de desaceleração. O mecanismo da lesão da aorta durante a gravidez é muito semelhante à acção de “torcer uma abóbora” e pode ser examinado no contexto de uma visão filosófica do espaço e do tempo. A visão materialista discursiva do espaço e do tempo é que existem três dimensões do espaço: para cima e para baixo, esquerda e direita, e frente e costas; e uma dimensão do tempo: passado, presente e futuro. （As a duração da gravidez aumenta e o feto cresce no abdómen, a força de elevação no diafragma e no coração da paciente aumentará gradualmente. 2. níveis hormonais À medida que a duração da gravidez aumenta, os níveis alterados de estrogénio e progesterona na mulher grávida podem causar alterações císticas na camada média da aorta, que é um dos factores importantes que predispõem aos aneurismas intersticiais da parede aórtica. Estudos demonstraram que cerca de metade de todos os aneurismas da parede aórtica em mulheres com menos de 40 anos de idade ocorrem durante a gravidez, e a maioria ocorre no segundo trimestre ou no início do puerpério. Tem sido demonstrado que o estrogénio reduz significativamente a actividade da glicogenólise na parede arterial, causando danos na parede arterial. Isto pode estar relacionado com a atrofia do músculo liso arterial induzida pelo estrogénio, levando a uma resposta inflamatória no vaso, resultando no espessamento do tecido fibroblástico da íntima, espessamento ou desbaste da íntima, degeneração fibrosa, e quebra, sobreposição ou perda de tecido fibroso e fibras elásticas nos vasos afectados. Também tem sido sugerido que o estrogénio causa uma diminuição na actividade de certas enzimas nas entranhas arteriais e é o mecanismo para as alterações inflamatórias na parede arterial. No entanto, alguns estudiosos negaram experimentalmente o efeito do estrogénio na parede dos vasos, sugerindo que este se deve muito provavelmente a alterações hemodinâmicas durante a gravidez, mas alguns estudiosos ainda insistem que está relacionado com alterações no tecido conjuntivo durante a gravidez e que a questão é inconclusiva. (ii) Dimensão espacial 1. direcção ascendente e descendente Durante a gravidez, à medida que o feto se alarga no abdómen da mulher grávida, o diafragma da paciente é elevado, empurrando para cima no coração. Contudo, acima do coração está o arco aórtico, que é apoiado por três outros grandes vasos arteriais (artéria braquial cefálica, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda), pelo que é difícil mover o coração para cima. 2. direcção antero-posterior A frente do coração é o esterno e o dorso é contra a coluna vertebral. Não há muito espaço na direcção antero-posterior do coração para aliviar a força de empurrão do diafragma sobre o coração durante a gravidez. Em teoria, a pressão em torno do peito em ambos os lados do coração está num equilíbrio dinâmico. Sob a influência de factores como o movimento e mudança de posição, a pressão entre o lado esquerdo e direito do coração e as várias partes do coração tornar-se-á desequilibrada, e o coração mover-se-á para o lado ou direcção com uma pressão mais baixa, gerando assim uma força que faz girar o coração, semelhante a O resultado é uma força que provoca a rotação do coração, semelhante à acção de “torcer uma abóbora” ao “apanhar uma abóbora”, pelo que neste ponto a lesão da aorta está principalmente na raiz. Em suma, Xunzi disse no “Ontário” que “um bom erudito esgota o seu raciocínio, um bom praticante investiga as suas dificuldades”. Este é um bom exemplo de “fazer o melhor do seu raciocínio” e é um reflexo de um pensamento clínico divergente.