VISÃO GERAL
Em doentes com artrite reumatoide (AR), observam-se vários tipos diferentes de lesões renais, causadas pela própria doença ou pelos medicamentos utilizados no tratamento da doença. As lesões mais comuns são a nefropatia membranosa, a amiloidose secundária, a nefrite focal de tilacoide, a vasculite reumatoide e a nefropatia induzida por analgésicos.
Etiologia
Pode ser causada pela própria doença ou pelos medicamentos utilizados no seu tratamento.
Sintomas
As lesões renais que ocorrem na AR podem ser classificadas em 3 categorias: (1) primária, que inclui uma variedade de glomerulonefrites e nefrite tubulointersticial; (2) amiloidose renal; e (3) secundária, que é mais frequentemente causada pela terapêutica medicamentosa. As lesões renais primárias e secundárias podem coexistir num caso de artrite reumatoide, e o mesmo fármaco pode causar vários tipos diferentes de lesões renais.
1. lesão renal primária
(1) A glomerulonefrite ligada é o tipo mais comum de lesão renal na AR. Considera-se que a patogénese desta doença está relacionada com o envolvimento de complexos imunes. As manifestações clínicas são geralmente hematúria microscópica simples e proteinúria, e alguns doentes podem apresentar síndrome nefrótica. O comprometimento renal é geralmente ligeiro. Os grânulos nefróticos são a proliferação de células aderentes e o alargamento da matriz aderente. O exame de imunofluorescência mostra: ① deposição de IgG, IgM, IgA, C3 na área da membrana tilacoide, com ou sem deposição de fibrina; ② a deposição de IgM é acompanhada principalmente pela deposição de C3; ③ deposição de IgA, que se manifesta como nefropatia por IgA; ④ sem deposição de imunoglobulina, e apenas a positividade de C3 é vista; ⑤ a imunofluorescência é toda negativa. Todos os imunodepósitos acima mencionados apresentavam-se sob a forma de grânulos. Foram observados depósitos correspondentes de material denso em electrões sob microscopia eletrónica.
(2) A lesão renal por vasculite necrosante é uma complicação grave da AR, e as lesões podem envolver artérias médias e pequenas, apresentando infiltração de células mononucleares, necrose e trombose. As manifestações clínicas incluem hematúria microscópica, proteinúria, hipertensão e descompensação renal de início rápido. A patologia renal revela: (1) proliferação e exsudação de células inflamatórias nos capilares glomerulares; (2) deposição de fibrinóides; (3) fragmentação nuclear; (4) rutura da membrana basal glomerular; (5) exsudação de fibrinóides e proliferação celular na cápsula de Baumann. A imunofluorescência mostra que IgG, IgA e C3 se depositam no local necrótico. Este tipo de lesão renal deve ser tratado com prednisona e ciclofosfamida o mais cedo possível, esperando-se então que melhore a condição e pare a deterioração. Por conseguinte, a biópsia renal atempada, o diagnóstico claro e o tratamento precoce são importantes.
(3) A glomerulonefrite membranosa é comummente observada como lesão renal secundária na AR, enquanto a primária é rara. As manifestações clínicas incluem proteinúria persistente, hematúria e síndroma nefrótico. A biopsia renal revela partículas finas depositadas na superfície da membrana basal glomerular e sob o epitélio entre a membrana basal e o pedículo onde as células estão fundidas. A imunofluorescência é dominada pela deposição de IgG.
2. amiloidose renal
Cerca de 20% dos doentes com artrite reumatoide grave de longa duração podem desenvolver amiloidose secundária. A amiloidose nos rins da AR apresenta-se clinicamente como uma síndrome nefrótica, que pode eventualmente levar a insuficiência renal crónica. A ecografia renal mostra um volume renal aumentado ou normal nas fases iniciais e uma retração nas fases tardias. As alterações nefropatológicas são principalmente a deposição de amiloide na membrana basal dos capilares glomerulares, bem como no interstício renal, túbulos renais, vasos sanguíneos, membrana basal capilar, estreitamento e fecho do lúmen vascular, os glomérulos são substituídos por uma grande quantidade de amiloide e os túbulos renais estão atrofiados.
3. lesão renal secundária
Está maioritariamente relacionada com a utilização de fármacos pelos doentes para o tratamento da artrite reumatoide. A patologia renal é mais comum na nefrite intersticial e na glomerulonefrite membranosa, mas outros tipos patológicos também podem ocorrer. As drogas que causam danos renais secundários incluem principalmente: ① agentes de ouro e penicilamina, que podem causar glomerulonefrite membranosa e raramente insuficiência renal aguda; ② a longo prazo, grande quantidade de aplicação de antiinflamatórios não esteroidais (por exemplo, aspirina, diclofenaco, inflamação da dor Xiekang, etc.) pode causar nefrite intersticial aguda e crônica, diminuição da taxa de filtração glomerular e até necrose papilar renal.
Exame
1. exame laboratorial
(1) Exame de rotina da urina: proteinúria ou hematúria de diferentes graus.
(2) Teste da função renal: grau normal ou diferente de anormalidade, a nefrite intersticial crônica é dominada pela disfunção da concentração urinária.
(3) Sedimentação do sangue Sedimentação rápida do sangue, fator reumatoide positivo, alguns pacientes com diminuição do complemento sérico C3.
(4) A biópsia renal pode determinar a natureza e a extensão da lesão.
2. análises ao sangue
(1) Fator reumatoide sérico (FR) Existem três tipos de FR: IgG, IgM e IgA O método de aglutinação do látex atualmente utilizado detecta o FR IgM, que é 50% a 80% positivo no estágio ativo, e tem uma baixa taxa positiva no estágio de remissão.
(2) Proteína C-reactiva e sedimentação sanguínea, que podem aumentar na fase ativa.
(3) ANCA sérico Alguns pacientes com VD podem ser positivos para P-ANCA, e o antígeno alvo é MPO ou outros antígenos.
(4) Exame do fluido articular Contagem de células 2000 ～ 75000 / mm3 Neutrófilos predominam, baixa viscosidade.
Diagnóstico
Em pacientes com artrite reumatoide que apresentam dano renal, uma história cuidadosa, como se agentes de ouro ou penicilamina foram aplicados e o tempo de início renal, é útil para esclarecer a causa do dano renal. Uma análise cuidadosa da urina também é importante para diferenciar os diferentes tipos de lesão renal. A nefropatia membranosa e a amiloidose secundária não são inflamatórias e apresentam-se normalmente com proteinúria moderada a grave, enquanto a hematúria e a leucocitúria não são dignas de nota e a creatinina sanguínea é relativamente normal, ao passo que os doentes com glomerulonefrite focal e vasculite reumatoide se apresentam normalmente com um sedimento urinário mais ativo (eritrócitos, leucócitos e outros padrões celulares granulares tubulares). A nefropatia causada por analgésicos devido a necrose papilar renal pode estar associada a dor abdominal cribriforme e insuficiência renal crónica. Os doentes com adelgaçamento da membrana basal glomerular apresentam geralmente hematúria microscópica assintomática. A biópsia renal continua a ser necessária em alguns doentes para um diagnóstico definitivo.
Tratamento
O principal objetivo é o tratamento da doença primária. No caso de lesões renais combinadas, como a proteinúria devida a fármacos terapêuticos como o ouro ou a penicilamina, estes devem ser descontinuados. Na amiloidose, os glucocorticóides são ineficazes, e o controlo da resposta inflamatória pode aliviar os sintomas e reduzir a proteinúria. As lesões renais graves causadas pela vasculite reumatoide requerem um tratamento agressivo com hormonas e ciclofosfamida. A insuficiência renal crónica e outras lesões renais graves que sejam irreversíveis devem ser tratadas com diálise.