1) Existe um risco genético para a toxicodependência e existe um calculador de risco estatístico para a toxicodependência com base na história familiar de um doente? Não existe um método simples para avaliar o risco de toxicodependência com base na genética ou na história familiar. Estudos realizados com gémeos revelaram que a toxicodependência é 40% a 70% hereditária, dependendo também da droga que está a ser avaliada. Os familiares em primeiro grau correm um risco mais elevado do que os outros familiares, mas não é claro como avaliar o nível de risco dos outros familiares de uma forma fiável e a longo prazo. Além disso, não existe um modelo mendeliano de hereditariedade para a toxicodependência e as relações genéticas podem ser muito complexas. O risco de abuso de substâncias também depende de factores ambientais (por exemplo, exposição) e outros. Quando um doente começa a tomar opiáceos, uma história de abuso de substâncias anterior pode ser o fator de risco mais forte para o abuso futuro, embora a história familiar seja, obviamente, um fator de risco importante, mas em menor grau. Atualmente, existe uma ferramenta disponível para avaliar amplamente o risco de abuso de opiáceos – a OpioidRisk Tool – e tanto os factores familiares como os pessoais estarão envolvidos na estratificação do risco de abuso de drogas. 2) Que tipos de doentes e tratamentos conduzem a perturbações mentais relacionadas com os opiáceos? O maior fator de risco para as perturbações psiquiátricas induzidas por opiáceos é uma história de consumo de opiáceos ou de abuso de outras substâncias. Uma história familiar de abuso de substâncias é outro fator de risco importante. Alguns estudos sugerem que a depressão e outras comorbilidades psiquiátricas, a idade entre os 20 e os 40 anos e as mulheres que foram vítimas de abuso sexual antes da puberdade são factores de risco. Outros estudos identificaram os sintomas de somatização como um fator de risco. Em termos de tratamento, de utilização de opiáceos de curta ou longa duração, de opiáceos específicos ou de dosagem (embora a dosagem possa conduzir a uma overdose acidental dependente da dose), a correlação entre estes factores e o abuso de substâncias não é clara. 3) De que forma é que os opiáceos afectam a cognição e a capacidade de condução? Os opiáceos podem causar lentidão cognitiva, diminuição do tempo de reação e da atenção, especialmente quando são iniciados e quando a dose é alterada. No entanto, alguns estudos concluíram, através de testes de condução simulados, que a toma de doses estáveis de opiáceos não prejudica a capacidade de condução. Outros estudos concluíram também que a utilização a longo prazo de doses estáveis de opiáceos não aumenta a incidência de acidentes de viação. No entanto, os doentes devem ser informados do risco potencial de os opiáceos afectarem a cognição, a condução e a segurança no trabalho e devem evitar conduzir quando se verifica uma deficiência, bem como evitar outras substâncias e medicamentos que possam afetar a cognição e a condução e evitar conduzir quando começam a tomar opiáceos ou quando mudam de dose. 4) É possível gerir a dor crónica tomando opióides de ação curta ou longa durante longos períodos de tempo? Embora os opiáceos de ação prolongada e de uso contínuo sejam recomendados para o tratamento da dor crónica, não existem provas que sugiram que sejam superiores aos medicamentos de ação curta ou à dosagem a pedido. As vantagens dos opiáceos de ação prolongada e de uso contínuo incluem menos picos e vales nos níveis sanguíneos (o que teoricamente reduz a dependência da droga ou as síndromes de abstinência) e um controlo mais duradouro da dor. No entanto, a utilização contínua de opiáceos de ação prolongada é suscetível de provocar tolerância e um aumento gradual da dose do medicamento. Nenhum estudo demonstrou que os opióides de ação prolongada são mais eficazes no alívio da dor do que os opióides de ação curta. O resultado final é que ambos podem ser utilizados e não há necessidade de mudar os doentes para opióides de ação prolongada se estiverem a ter bons resultados com opióides de ação curta e vice-versa. Apesar das persistentes alegações de benefícios dos opióides de ação prolongada, nenhum estudo até à data concluiu que os doentes com dor crónica que recebem opióides de ação prolongada obtêm melhor alívio da dor do que os opióides de ação curta. De facto, pelo menos um estudo “head-to-head” concluiu o contrário. A dor crónica de cada doente pode ser tratada com um regime de opiáceos diferente. Tudo o que precisamos de fazer é determinar qual a opção de tratamento mais adequada para esse doente. 5) Existem provas de que os opióides de ação prolongada são eficazes para a dor crónica? As provas actuais de que os opióides de ação prolongada são eficazes no tratamento da dor crónica são bastante limitadas. Não foi realizado um único estudo aleatório de opióides versus controlos em branco durante mais de 6 meses e a maioria dos doentes foi tratada durante menos de 6 semanas. Uma revisão da Cochrane de estudos com poucos dados de estudos não controlados (por exemplo, estudos clínicos em que os doentes foram aleatoriamente atribuídos a um grupo de opióides e depois seguidos até ao fim do estudo) mostrou que alguns doentes tomaram opióides durante um longo período de tempo e obtiveram um alívio sustentado da dor, embora uma grande proporção tenha interrompido o tratamento devido a efeitos secundários ou à ineficácia da medicação. Por conseguinte, são necessários mais estudos controlados a longo prazo no futuro para realizar análises de opióides de ação prolongada versus outras terapêuticas (controlo em branco, sem opióides ou substituição por não opióides). Os estudos controlados de base populacional são representados pela sua conceção, ignorando as respostas individuais. Este tipo de estudo controlado é frequentemente ignorado nesta altura se se quiser saber se os doentes responderam bem aos opiáceos durante 1, 2 ou muitos anos, bem como a duração da fraca eficácia. Por conseguinte, é necessário conceber uma abordagem mais clinicamente integrada para estudar esta questão. 6 Quais são as evidências que apoiam o tratamento multimodal da dor? Para a dor crónica com incapacidade funcional, a reabilitação colaborativa multidisciplinar – um programa de tratamento multimodal que inclui a integração entre fisioterapia, psicoterapia (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental) e outras terapias – demonstrou ser mais eficaz do que um programa de tratamento de modalidade única. Para a dor lombar, quando os doentes não têm dor irradiada para as extremidades inferiores, a reabilitação colaborativa multidisciplinar é comparável em termos de eficácia à fusão intercorporal. Para a maioria dos doentes, não há muitas provas de que o efeito cumulativo de múltiplas intervenções seja superior a uma ou poucas intervenções, especialmente quando os doentes têm dor aguda concomitante. Quando os doentes apresentam dor crónica disfuncional e uma única intervenção é ineficaz, ou quando existe a possibilidade de progressão para dor crónica disfuncional, um plano de tratamento multimodal pode ser mais benéfico. Infelizmente, as opções de tratamento multimodal da dor recomendadas acima raramente foram relatadas em estudos prospectivos com amostras de grandes dimensões. Muitos estudos concluíram que é difícil que uma única intervenção proporcione um alívio completo ou significativo da dor crónica na maioria dos doentes. 7, há internistas que tratam a dor geralmente adicionando um segundo opióide, em vez de aumentar a dose do medicamento inicial. Alguma sugestão para alterar esta prática que gera confusão nos cuidados e não melhora a experiência do doente? Esta situação pode ser facilmente assinalada através do registo eletrónico de prescrição, que, por sua vez, chama a atenção do médico para que este mantenha um opióide em vez de mais. Alguns doentes podem beneficiar de um único opiáceo e a experiência sugere que a melhor prática consiste em utilizar um opiáceo como medicamento de ação prolongada (por exemplo, adesivo de fentanilo) e outro opiáceo para tratar crises de dor (por exemplo, OxyContin ou oximorfona de ação curta). Recentemente, tem-se verificado um interesse clínico crescente numa nova forma de dosagem que combina morfina e OxyContin, e alguns estudos sugeriram que esta combinação pode aumentar a eficácia. Esta formulação ainda não foi aprovada pela FDA. 8. Posso tomar buprenorfina durante a amamentação? Tomar medicação durante a amamentação é um tópico muito importante de discussão entre a mãe e o seu médico. É possível continuar a utilizar a buprenorfina durante a amamentação porque o nível de buprenorfina no leite materno e, por conseguinte, no recém-nascido é muito baixo. Muitos recém-nascidos podem sofrer de síndroma de abstinência quando as suas mães tomam metadona ou buprenorfina, e a pequena quantidade de buprenorfina no leite materno pode atenuar esta reação. 9) O que posso fazer para evitar a hipersensibilidade nociceptiva induzida por opiáceos? A compreensão da prevalência e do impacto clínico da hipersensibilidade nociceptiva e da forma de a evitar é muito limitada. Na prática clínica, é difícil distinguir entre hipersensibilidade nociceptiva e tolerância à droga. Algumas provas sugerem que a sensibilização nociceptiva ocorre com doses relativamente elevadas de opiáceos, sendo relativamente pouco frequente quando a dose diária é inferior a 120 mg de equivalente de morfina. Alguns estudos sugeriram que o bloqueio dos receptores NMDA (por exemplo, dextrometorfano, cetamina ou metadona) pode inibir a hipersensibilidade nociceptiva, mas é necessária muita investigação antes de recomendar a utilização destes medicamentos com base nesse objetivo, uma vez que cada um destes medicamentos acarreta os seus próprios riscos potenciais. Não existem estudos de alta qualidade que apoiem ou refutem estas ideias. 10) Como podem os não-médicos (por exemplo, psicoterapeutas, fisioterapeutas, farmacêuticos, enfermeiros) que prestam assistência aos doentes no tratamento da dor colaborar com os médicos? Os não médicos devem também educar os doentes sobre a importância dos autocuidados e do exercício físico, evitando reforçar comportamentos negativos como a evitação do medo e a catastrofização. Do mesmo modo, nem os internistas nem os fisioterapeutas do trabalho devem dar demasiada importância aos resultados dos exames imagiológicos (por exemplo, alterações degenerativas na zona lombar), que são comuns e estão fracamente relacionados com a dor, mas devem sublinhar a importância do exercício e o facto de o exercício não prejudicar ainda mais a zona lombar. Aconselhamento consistente sobre o tratamento pode levar os doentes a começar a fazer exercício, com subsequente melhoria da função. Quando os não-médicos têm dúvidas sobre os regimes de opiáceos (por exemplo, é oferecido ao doente o regime de outro médico) ou os resultados do doente são maus, devem comunicar com o médico, o que pode ajudar o médico a desenvolver planos de tratamento futuros. A comunicação e o respeito mútuo pelos princípios e protocolos de tratamento de cada um são fundamentais. Este último ponto, em particular, é frequentemente ignorado nos princípios actuais da terapêutica medicamentosa, dado que não existe um protocolo de tratamento único que funcione para todos ou que cure um doente, e a importância do tratamento individualizado. Uma boa comunicação entre si permitirá que os doentes beneficiem mais do seu tratamento, e não é possível “concordar irrefletidamente” que um tratamento será eficaz. Por último, é importante estar consciente da forma como cada intervenção ajuda o doente. Por exemplo, qual é o papel dos opiáceos na gestão multimodal da dor crónica? Qual o papel da fisioterapia e da terapia ocupacional, do tratamento invasivo da dor ou da terapia cognitivo-comportamental? Como a maioria das pessoas sabe, normalmente não é um tratamento isolado que cura um doente, e é muito importante integrar estas diferentes perspectivas na estratégia de tratamento de um doente. 11 Como é que lida com os doentes toxicodependentes que procuram tratamento? Este grupo de doentes é reconhecido como um grupo difícil de lidar. Deve reconhecer-se que os opiáceos são apenas um tipo de medicação para a dor crónica. Quando os doentes apresentam estes comportamentos, podem ser considerados outros medicamentos não opióides apropriados e, certamente, meios de tratamento não farmacológicos. Este grupo de doentes deve ser tratado de forma humana e segura.