I. Visão Geral
A estrutura do túnel do tornozelo
A síndrome do túnel do tarso, também conhecida como síndrome do túnel metatarso, é uma condição em que o nervo tibial posterior é comprimido dentro do túnel do tornozelo no aspecto medial da articulação da panturrilha, resultando em dormência, dor e dificuldade em andar sobre o aspecto medial do pé.
A condição é mais comum em pessoas jovens e de meia-idade que estão envolvidas em trabalhos físicos fortes ou corredores de longa distância. É geralmente causada por inflamação asséptica, inchaço e degeneração dos tendões do canal do tornozelo, ou outras causas de hiperplasia do tecido fibroso em torno do nervo tibial posterior, resultando num aumento da pressão no canal metatarso. A síndrome do túnel metatarso é uma das síndromes clínicas comuns de aprisionamento do nervo.
Além disso, as mulheres tendem a usar botas compridas e apertadas nos meses de Inverno, o que também pode desencadear alguns dos sintomas da síndrome.
II. Patologia
O canal do tornozelo, também conhecido como canal metatarso, é um canal fibroso ósseo localizado no aspecto medial da articulação do tornozelo, um canal formado pelo osso e tecido fibroso no espaço profundo do tecido celular na parte de trás da perna inferior e no fundo do pé. A compressão do nervo tibial posterior dentro deste canal pelo canal fibroso ósseo resulta numa série de sintomas do pé conhecidos como síndrome do canal metatarso.
O canal metatarso vai de posterior a superior para inferior, formando uma curvatura de aproximadamente 90°, com a superfície superficial coberta pelo ligamento fendido e a parte mais profunda pelo osso do calcanhar, talo e feixe articular. O canal metatarso é forrado de anterior para posterior pelo tendão tibial posterior, tendão flexor digitorum longus, artéria tibial posterior e tendão flexor digitorum longus. Quando o pé é movido vigorosamente, os tendões do canal metatarso esfregam e incham quando o tornozelo é torcido, a pressão aumenta devido ao relativo estreitamento da luz interna do canal metatarso, causando pressão sobre o nervo tibial posterior, ou o ligamento dividido degenera e engrossa, ou o pé é congenitamente deformado, o que também pode causar compressão do nervo tibial posterior e causar síndrome do canal do dedo do pé.
Alterações patológicas após o aprisionamento do nervo, alterações na função nervosa são proporcionais ao grau e duração do aprisionamento do nervo. A isquemia temporária precoce e repetida pode produzir dor e anomalias sensoriais. O aprisionamento prolongado do nervo pode resultar em desmielinização e degeneração nervosa, com dormência, fraqueza muscular e atrofia no pé, e tempo prolongado de condução nervosa.
As mudanças patológicas incluem.
(i) a presença de aprisionamento nervoso nas origens fibrosas dos flexores, das bandas de suporte e dos raptores do pedipalp;
(ii) espessamento da membrana sinovial do tendão, visto em pacientes com artrite reumatóide;
(iii) o aprisionamento nervoso devido a fibrose pós-traumática causada por fractura pode ser encontrado em doentes com síndrome do túnel metatarso fracturado.
III. Etiologia
Síndrome do Túnel Metatarsal
1. factores congénitos A hipertrofia dos músculos adutores, bem como a deformidade do calcanhar do paraspinato e dos pés planos podem reduzir o volume prático do canal metatarso, causando assim o aprisionamento do nervo tibial.
As fracturas do calcanhar e do tornozelo também podem reduzir o volume do canal metatarso se forem mal reposicionados ou malformados cicatrizados. Além disso, a base do canal metatarso não é lisa e pode causar compressão e fricção e lesão do nervo tibial.
Lesão crónica Os corredores de longa distância que se dedicam a um forte trabalho físico e os que têm frequentemente alta intensidade de plantarflexão e dorsiflexão da articulação do tornozelo experimentarão um maior deslizamento e fricção dos tendões, o que pode causar tenossinovite e congestão da bainha tendinosa e edema, e o correspondente espessamento da banda de apoio dos flexores reduzirá a elasticidade do canal metatarso. Além disso, pacientes com artrite reumatóide e osteoartrose podem formar redundâncias ósseas hiperplásicas, que também podem causar pressão sobre o nervo tibial quando sobressaem no canal metatarso.
4, factores internos dos cistos do tendão do canal metatarso, lipomas, varizes também podem causar compressão do nervo tibial.
5. outros factores como o hipotiroidismo, gravidez, varizes da veia safena e pequenas veias safenas, etc.
IV. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas desta doença podem variar. Normalmente, os pacientes queixam-se de radiações difusas, ardor, formigueiro ou dormência no fundo do pé. 1/3 dos pacientes têm dores que irradiam proximamente, um fenómeno conhecido como fenómeno de Valleix. Os sintomas da síndrome do túnel do tornozelo são geralmente muito difusos e não se limitam a um tendão específico à volta do tornozelo. Alguns pacientes podem queixar-se de sensação anormal no aspecto medial posterior do tornozelo, ou em todo o pé. Os sintomas podem piorar com a actividade e exercício e melhorar com o repouso. Alguns pacientes podem queixar-se de sintomas nocturnos, causados por pressão directa numa determinada posição durante o sono ou na zona do canal do tornozelo. O aprisionamento prolongado do nervo sintomático pode levar a fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos do pé, na maioria dos casos resultando num pé com um arco alto e/ou dedo do pé com garras.
O aprisionamento proximal resulta da compressão do nervo tibial antes de este migrar para os ramos do nervo plantar. Como resultado, toda a distribuição do nervo tibial abaixo do tornozelo está envolvida.
A forma distal resulta da compressão da extremidade de um ramo nervoso, geralmente o nervo plantar medial ou lateral.
O aprisionamento do nervo plantar medial ocorre dentro do canal fibromuscular formado pelo joanete e pela tuberosidade navicular. Os pacientes podem ter pé torto ou podem ser corredores de longa distância que correm maior risco de desenvolver esta condição, frequentemente referida como “pé de corredor”. Os sintomas são dores ardentes ao longo do arco medial do pé, irradiando para o primeiro, segundo, terceiro e parte do quarto dedo do pé.
O aprisionamento do nervo plantar lateral é mais comum do que o aprisionamento do nervo plantar medial e ocorre quando o nervo percorre a sola do pé. Uma pitada do primeiro ramo do nervo plantar lateral pode causar dores graves no calcanhar. Distal a este ramo do nervo, o nervo plantar lateral viaja obliquamente através de um canal isolado na planta do pé. Comparado com o nervo plantar medial, este segmento do nervo plantar lateral sofre uma flexão aguda dentro do canal e tem um fornecimento de sangue relativamente reduzido, tornando-o mais susceptível à morbilidade.
V. Diagnóstico
1. história médica
Há radiações difusas, ardor, formigueiro ou dormência na zona interior do nervo tibial sobre o aspecto plantar do pé. Os sintomas de aprisionamento pioram com a actividade e melhoram com o repouso. Excluir a patologia da coluna lombar, doenças sistémicas que causam danos nos nervos, etc.
2. exame físico
A percussão do nervo tibial ou dos seus ramos no canal do tornozelo pode induzir anomalias sensoriais. A pressão directa sobre o segmento do nervo tibial no canal do tornozelo pode induzir sintomas plantares. A pressão deve normalmente ser aplicada continuamente durante 30 segundos ou mais para induzir sintomas nos pacientes. Posturas de pé e andar podem revelar um pé achatado ou um antepé raptado, ambos aumentando a pressão sobre o nervo tibial dentro do canal do tornozelo. Palpar ao longo de todo o canal do tornozelo para quaisquer lesões de ocupação, tais como quistos de bainha tendinosa.
3. imagens
As radiografias do pé do tornozelo podem revelar lesões esqueléticas importantes, tais como redundâncias ósseas ou coligações de alcatrão; os exames de TAC são úteis para uma avaliação posterior de suspeitas de lesões esqueléticas; e a ressonância magnética pode revelar impacto do conteúdo do canal do tornozelo causado por uma lesão ou varo ocupante.
4. exame electrofisiológico
Há uma precisão de até 90% no diagnóstico da síndrome do tubo do tornozelo. Um exame electrofisiológico completo inclui exames de condução do nervo motor e sensorial, assim como electromiografia. Os sinais positivos são a condução lenta dentro ou distal ao tubo do tornozelo e os potenciais miofibrilares intrínsecos. A sensibilidade das taxas de condução sensorial anormal foi maior (90%) em comparação com a sensibilidade dos atrasos do motor terminal anormal (54%). Assim, quando os atrasos anormais da condução motora não estão presentes, não é suficiente excluir o diagnóstico de síndrome do tubo do tornozelo. Embora os resultados electrofisiológicos sejam precisos, não correspondem bem a resultados intra-operatórios e a resultados clínicos pós-operatórios. Portanto, o exame electrofisiológico pode ser utilizado para confirmar uma suspeita de diagnóstico clínico ou é mais útil para excluir uma lesão concomitante do nervo proximal do que para fazer um diagnóstico específico.
VI. Diagnóstico diferencial
1, metatarsalgia Este é um diagnóstico sintomático, visto principalmente em mulheres na casa dos 30 anos, com uma predilecção pelas que usam saltos afiados. O sintoma mais precoce é dor, ardor ou aperto no antepé, e em casos graves a dor pode envolver os dedos dos pés ou a barriga da perna, normalmente aliviados após a troca de sapatos, com dor de pressão fora da cabeça do metatarso ao exame, que pode ser acompanhada por calosidade, e os dedos dos pés podem estar flexionados e deformados.
2, manifestações dos pés de diabetes Os pacientes têm um historial de diabetes. Uma vez que os pequenos vasos sanguíneos do paciente estão maioritariamente envolvidos, existe uma esclerose e degeneração de pequenos vasos, de modo que o fornecimento de sangue aos tecidos dos órgãos envolvidos é insuficiente, causando isquemia e hipoxia dos nervos e degeneração metabólica. Além disso, o doente é propenso à infecção devido à capacidade reduzida dos glóbulos brancos do diabético para combater a infecção. O pé manifesta-se como dor isquémica nos dedos, sendo o dedo mínimo do pé o mais comum, desaparece a sensação de vibração do pé, dor e sensação de temperatura, os músculos intrínsecos da atrofia do pé, o lado dorsal da articulação interfalângica (músculo minhoca) na articulação metatarsofalângica, a flexão plantar do dedo do pé (músculo interósseo) é prejudicada, podendo assim formar-se uma deformidade do dedo em forma de garra, e em casos graves pode haver uma infecção necrótica do dedo mínimo do pé.
3, artrite reumatóide do pé como uma manifestação local de doença sistémica, pacientes do sexo feminino são mais comuns, manifestações locais da dor no fundo do pé quando andam com dores fortes na articulação falangeal metatarsiana é mais susceptível de envolvimento. Depois disso, qualquer parte do pé pode ser invadida, pode ser acompanhada de tenossinovite em torno da articulação ao longo da bainha do tendão com inchaço e dor. Na fase final, pode aparecer deformidade do antepé, tais como inversão pontiaguda do pé, pé valgo, valgo e outros episódios de aumento de ESR, filme de raios X pode ser visto estreitamento do espaço articular, osteoporose, destruição e deslocação das articulações, etc.
4. artrite gotosa do pé Mais comumente vista nos homens quando o início é mais na primeira articulação metatarsofalângica com dor aguda, dor de pressão, vermelhidão local da pele e inchaço, a dor pode durar alguns dias a algumas semanas durante o ataque muitas vezes recorrente, sem sintomas durante o intervalo, o ácido úrico sanguíneo pode aumentar durante o ataque, o líquido da punção articular como cristais de ácido úrico de cálcio pode ser encontrado num diagnóstico claro, a radiografia crónica dos pacientes pode ser vista perto da superfície articular com sombras semelhantes a vermes.
VII. Tratamento
1. tratamento não cirúrgico
O tratamento cirúrgico é geralmente mais eficaz para a síndrome do túnel do tornozelo causada por uma lesão ocupante. Em doentes sem lesões típicas, deve ser tentado um tratamento conservador antes do tratamento cirúrgico.
Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser utilizados para reduzir a inflamação e a irritação local em torno do nervo. Para reduzir a tensão no nervo tibial, especialmente em pacientes com pé torto, pode ser usada uma cinta para limitar a rotação anterior. Estes suportes são particularmente adequados para o pé de jogging. O aparelho deve ser concebido com uma almofada de calcanhar em forma de cunha medial e apoio do antepé, e deve ter um passo em excesso adaptativo no arco (em vez de apoio directo do arco) para eliminar o aumento do stress sobre os músculos do joanete. A correcção de deformidades através do apoio do arco longitudinal medial pode levar a um aumento da dor e do desconforto. Em pacientes onde a dorsiflexão da articulação do tornozelo pode induzir sintomas dolorosos, a utilização de um salto alto de uma polegada pode melhorar com sucesso os sintomas. O calcanhar elevado reduz a tensão exercida sobre o nervo. Se um paciente com pés chatos necessitar de uma cinta personalizada, então um calcanhar elevado pode ser incorporado no desenho. A travagem a curto prazo pode ser considerada para sintomas graves. As meias de compressão podem ser usadas para reduzir o lento retorno venoso.
2. tratamento cirúrgico
A libertação cirúrgica do nervo tibial deve ser considerada se a compressão vier da banda de suporte dos flexores, de uma lesão ocupante ou dos tecidos moles circundantes e o tratamento conservador tiver falhado. Recomenda-se a colocação de ligaduras de compressão pós-operatória, a colocação de fendas ou rebocos no tornozelo, ou a utilização de um dispositivo de terapia fria de compressão para limitar o inchaço na área de incisão e auxiliar a hemostasia pós-operatória. O pé é elevado durante 7-10 dias e evita-se o suporte de peso para reduzir a inflamação e a tensão da ferida. A maioria dos pacientes queixa-se de uma melhoria sintomática significativa no prazo de 6 semanas após a cirurgia, com uma melhoria máxima alcançada após 6 meses.