Situação actual da litotrícia extracorporal na China e o seu estatuto Embora a litotrícia extracorporal tenha a reputação de ser o tratamento cirúrgico menos invasivo, a ESWL é, de facto, uma técnica muito especial que exige que os médicos tenham boas capacidades de diagnóstico e a capacidade de manusear o instrumento. O Dr. Zhang Yi conheceu um litotritor do hospital do Prof. Chaussy, o inventor do primeiro litotritor do mundo, na Universidade de Munique, na Alemanha. No Ocidente, a ESWL tem uma formação e certificação rigorosas e o custo do tratamento é extremamente elevado, basicamente 2-3 tratamentos custam mais do que a extracção cirúrgica endoscópica de pedras. Como resultado, o litotritor alemão afirma que só precisa de trabalhar em litotrícia e é também um formador em litotrícia, nas suas palavras “não preciso de ser professor”. A situação na China é muito pior, com a excelente técnica de litotrícia a ter um preço muito baixo, de 1200-1500 RMB para o primeiro tratamento e 600 RMB para uma repetição, ou mesmo menos em algumas áreas. Os litotritores de raios X de qualidade superior custam mais de 1 milhão de dólares, mesmo no mercado interno, e até mais de 3-5 milhões de dólares importados, com espaço, consumíveis, manutenção, etc., sem contar com os custos de formação e tratamento dos médicos aqui. Os litotritores extracorporais nacionais são o contributo da geração mais velha, como o académico Wu Jieping, para a pátria, produzindo equipamento de excelente qualidade, o que, devido ao custo extremamente baixo das competências dos médicos, deixou muitos médicos de grandes hospitais desmotivados para se dedicarem à ESWL. Ao mesmo tempo, alguns fabricantes posicionam as suas máquinas com máquinas de ultra-sons extremamente rudimentares, produzindo equipamento que é operado nas mãos de pessoal não qualificado, com problemas abundantes. No final dos anos 90, o Dr. Zhang Yi teve a sorte de realizar a ESWL durante um período de tempo e elaborou um procedimento para a sua unidade original que continua a utilizar actualmente. Como resultado deste trabalho, o Dr. Zhang Yi juntou-se à equipa de redacção das Directrizes Chinesas para o Tratamento de Doenças Urológicas por Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque, trabalhando com peritos nacionais para desenvolver as nossas directrizes. Ao longo dos anos, as directrizes têm sido publicadas e actualizadas anualmente, mas ainda há falta de formação e de atenção na China. O lugar da ESWL na “troika” Apesar de todos os problemas, a ESWL é o procedimento menos invasivo em comparação com a ureteroscopia e a nefrolitoscopia percutânea. É eficaz no tratamento de cálculos pequenos e adequadamente localizados. No entanto, devido ao rápido desenvolvimento da tecnologia endoscópica e de luz laser, os procedimentos minimamente invasivos estão a tornar-se menos invasivos e, mesmo no estrangeiro, a proporção de ESWL está a diminuir de ano para ano. Uma vez que a maioria dos doentes tem relutância em submeter-se à cirurgia, cada tratamento tem o seu próprio âmbito de aplicação, para além do qual a eficácia diminui e as taxas de complicações aumentam. O Dr. Zhang Yi tem assistido a muitas complicações graves resultantes da utilização incorrecta da ESWL. Por conseguinte, são conhecidos alguns factores desfavoráveis e o especialista dar-lhe-á um lembrete, tais como: 1. tamanho grande do cálculo: cálculos pélvicos >20mm, cálculos ureterais >10-15mm; 2. textura dura do cálculo: composição de cálculos de cistina, oxalato de cálcio mono-hidratado; 3. valor elevado de CT: >900-1000, indicando elevada dureza do cálculo; 4. longa permanência no ureter: >2 meses. As pedras estimulam a formação de granulação inflamatória na parede ureteral; 5. hidronefrose pesada: pouca capacidade de desalojar pedras; 6. má localização: se houver ossos e tubos intestinais, etc., bloqueando o ureter médio e inferior; 7. má visualização de pedras e dificuldade de localização: para a localização de raios-X de pedras de ácido úrico puro não visualizam, má visualização de pedras de fosfato de amónio e magnésio. Para além das desvantagens acima referidas, se por acaso necessitar de ESWL, há alguns aspectos que deve ter em atenção e que são cruciais, nomeadamente: 1. Avaliação adequada pelo médico antes da litotrícia, história clínica, função renal, coagulação sanguínea, imagiologia completa, etc.; 2. Cuidado na litotrícia e comunicação fluida consigo; 3. Agendamento da sua próxima revisão ou retratamento após a litotrícia, normalmente não inferior a 7 dias; 4. 5. o número de tratamentos repetidos não deve ser demasiado elevado, especialmente na mesma área; 6. não só para rever a descarga do cálculo ou o resíduo, mas também para prestar atenção a potenciais complicações; 7. para discutir consigo os resultados do tratamento e para organizar um retratamento ou um tratamento endoscópico intermédio. A ESWL é uma excelente modalidade de tratamento dos cálculos urinários e ocupa um lugar importante na tríade. No entanto, também é verdade que, devido à sua baixa invasividade, a taxa de eliminação de cálculos é ainda inferior à da cirurgia endoscópica. Com a extracção endoscópica de cálculos a tornar-se cada vez mais minimamente invasiva, a ESWL está agora a enfrentar desafios ao seu estatuto. E por muito boa que seja a tecnologia, o resultado do tratamento depende de cirurgiões bem treinados, de equipamento excelente e do doente certo e da sua vontade de cooperar.