Nos últimos anos, com a deterioração do ambiente de vida, a utilização generalizada de ultra-sons de alta frequência na prática clínica e a crescente consciencialização da saúde das pessoas, a taxa de detecção de nódulos da tiróide está a aumentar ano após ano em todo o mundo. Na população em geral, a taxa de detecção de nódulos da tiróide por palpação é de 3-7%, enquanto a taxa de detecção por ultra-sons de alta resolução é de 20-76%, mas apenas 5-15% destes nódulos são malignos [1]. Portanto, para além de alguns nódulos benignos e da maioria dos nódulos malignos que requerem cirurgia, a maioria dos nódulos da tiróide requer apenas tratamento não cirúrgico [2]. Embora tenham sido desenvolvidas directrizes para o diagnóstico e gestão dos nódulos da tiróide e cancro da tiróide na China, Europa e Estados Unidos, a gestão dos nódulos da tiróide na China é actualmente muito confusa, tanto em termos de indicações cirúrgicas como de abordagens cirúrgicas, sendo a gestão não normalizada dos nódulos benignos da tiróide particularmente proeminente. As principais razões para tal são, em primeiro lugar, a grave falta de cirurgiões especializados em tiróide na China, com a maioria dos cirurgiões gerais a realizarem cirurgias de tiróide, o que é comum em hospitais secundários e inferiores; em segundo lugar, a grave falta de formação para cirurgiões especializados em tiróide e a ausência de um sistema de admissão; e, em terceiro lugar, diferenças académicas na compreensão da doença. Neste artigo, discutimos as indicações para o tratamento cirúrgico dos nódulos da tiróide e a escolha da abordagem cirúrgica, tendo em conta a literatura e a nossa própria experiência, como se segue.
1 Indicações para cirurgia
a. Indicações para cirurgia de nódulos benignos da tiróide
As indicações para cirurgia dos nódulos benignos da tiróide estão claramente descritas nos nossos manuais, monografias e directrizes e são resumidas abaixo. Indicações absolutas: (1) presença de sintomas de pressão local claramente associados ao nódulo; (2) adenoma folicular [confirmado pela citologia por aspiração de agulha fina (FNA)]; (3) bócio nodular tóxico ou doença de Graves em combinação com um nódulo; (4) adenoma funcionalmente autónomo; (5) bócio retroesternal; (6) nódulo maligno ou suspeita clínica elevada de malignidade; (7) crescimento progressivo de nódulos com factores de alto risco para o cancro da tiróide e um forte desejo de cirurgia. Indicações relativas: (1) diâmetro máximo dos nódulos >4 cm; (2) perturbação psicológica devido à aparência ou ansiedade grave na mente que afecta a vida normal e o paciente solicita fortemente a cirurgia [3]; (3) cirurgia estratégica.
b. Indicações para a cirurgia de nódulos malignos da tiróide
Em princípio, a cirurgia é indicada para todos os nódulos malignos da tiróide. O cancro diferenciado da tiróide (DTC) com metástases distantes não é uma contra-indicação à cirurgia. Se as metástases não forem cirurgicamente ressecáveis, os benefícios da cirurgia e os desejos do paciente devem ser totalmente avaliados, e a cirurgia de redução paliativa pode ser considerada se o paciente estiver bem informado. É importante notar que a cirurgia não é recomendada para o cancro indiferenciado da tiróide (ATC) onde o tumor atravessou o tegumento da tiróide, onde a lesão não pode ser completamente removida localmente e onde existem metástases distantes.
O microcarcinoma da tiróide papilar (PTMC) é actualmente uma das maiores preocupações no terreno, e muitas pessoas acreditam que a cirurgia para o PTMC é actualmente excessivamente tratada [4]. Embora a incidência de PTMC encontrada na autópsia seja muito diferente da de PTC clínica, não existem indicadores definitivos para determinar que PTMC irá progredir. Não existem indicadores definitivos para determinar quais os PTMCs progressivos e quais os ‘adormecidos’; as autópsias são apenas uma ‘secção transversal’ e não reflectem a dinâmica dos PTMCs; e se o comportamento biológico dos PTMCs de há mais de 10 anos é o mesmo que o dos PTMCs de hoje. O potencial de desdiferenciação aumenta, especialmente com o aumento da duração do tumor e da idade do paciente. A incidência de metástases dos gânglios linfáticos na fase cN0 PTMC é relatada como sendo de 20% a 66%, e em alguns casos até superior [5-7]. Mesmo para cN0 PTMC <5 mm, a incidência de metástase do gânglio linfático cervical é de 19%-66% [5, 8-9]. Portanto, no nosso ambiente de cuidados de saúde, é prudente dizer que a cirurgia para PTMC é um tratamento exagerado.
Na opinião do autor, o PTMC não deve ser exagerado, uma vez que representa apenas tumores <10 mm de diâmetro e alguns deles podem estar "adormecidos" durante um longo período de tempo, mas se ocorrer metástase dos gânglios linfáticos ou infiltração do peritoneu da tiróide e tecidos circundantes, é longe do PTMC que as pessoas pensam que está. Uma vez desdiferenciado em cancro da tiróide hipofractorizado ou indiferenciado, a vida do paciente será rapidamente posta em perigo. Portanto, devemos olhar para o PTMC de forma racional e objectiva, e dividir o PTMC em grupos de alto e baixo risco para tratamento separado. Grupo de alto risco: (1) subtipos de mau prognóstico (hipercelular, célula colunar, esclerose difusa e sólido/isolado); (2) carcinoma >5 mm de diâmetro; (3) crescimento progressivo do carcinoma; (4) carcinoma que atravessa ou se aproxima do peritoneu da tiróide, especialmente na divisão superior posterior da tiróide; (5) com ou altamente suspeito de metástase do gânglio linfático cervical; (6) >45 anos de idade; (7) BRAT ou TETER positivo; (8) com cancro da tiróide ; (8) factores de alto risco para o cancro da tiróide. Grupo de baixo risco: (1) PTMC clássico; (2) carcinoma <5 mm de diâmetro; (3) carcinoma localizado no meio da glândula tiróide (não próximo do tegumento da tiróide); (4) carcinoma que não cresce em observação a longo prazo; (5) nenhuma metástase linfonodal; (6) <45 anos de idade; (7) BRAT negativo ou TETER; (8) nenhum factor de alto risco de cancro da tiróide. Para PTMC no grupo de alto risco, a cirurgia deve ser realizada ao mesmo tempo que para PTC. No grupo de baixo risco, a cirurgia não é definitiva e deve basear-se nos desejos do paciente, na disponibilidade de recursos médicos e na observação dinâmica. Se o paciente quiser ser monitorizado por razões estéticas, complicações cirúrgicas, ou por sorte (e não a conselho do médico), a observação dinâmica é perfeitamente aceitável; se os recursos médicos forem limitados, a cirurgia do cancro da tiróide intermédio a avançado deve ter prioridade enquanto o PTMC estiver em observação; se for detectado um crescimento progressivo do cancro ou metástase linfonodal durante a observação, ou se o paciente insistir na cirurgia, a cirurgia deve ser realizada.
Procedimentos cirúrgicos e indicações
A cirurgia da tiróide inclui tanto a tiroidectomia como a dissecção do gânglio linfático cervical. Actualmente, manuais e orientações internacionais fidedignas salientam que existem apenas três procedimentos padronizados de tiroidectomia, nomeadamente a lobectomia (LT) e a tireoidectomia total/tomoidectomia total anear (TT/NTT) [3, 10- 11]. 11], enquanto na China existe actualmente muita confusão tanto na tiroidectomia como na dissecção do gânglio linfático cervical, sendo a tiroidectomia realizada para além dos procedimentos acima mencionados, bem como procedimentos não padronizados como em bloco, tiroidectomia maior (subtotal), lobectomia + contralateral maior (subtotal) tiroidectomia, lobectomia + contralateral em bloco, tiroidectomia bilateral maior (subtotal), e bilateral em bloco. Alguns estudiosos na China consideram que a lobectomia para nódulos benignos da tiróide é um tratamento excessivo, e em particular a TT/NTT nunca deve ser tolerada; o autor acredita que o procedimento cirúrgico mínimo para a tiróide deve ser a lobectomia, e isto não é de forma alguma umaean para os estrangeiros. Isto porque: (1) se a indicação para cirurgia for cumprida para um nódulo solitário (>4 cm), há pouco tecido “normal” da tiróide no lado afectado; (2) devido a alterações no espectro da doença da tiróide, a maioria dos nódulos da tiróide são bócios nodulares ou bócios combinados, e uma vez que a iodização universal do sal tem sido exigida por lei e implementada há 20 anos, os bócios não deficientes em iodo tornaram-se a norma. Caracteriza-se pela ineficácia da suplementação com iodo e da terapia de supressão de TSH e por uma elevada taxa de recorrência após uma não-tiroidectomia total; (3) a função da tiróide pode quase ser substituída por medicação; (4) a incidência de complicações cirúrgicas após nódulos recorrentes é muito maior do que após a cirurgia inicial [12-14]; e (5) com a melhoria das técnicas cirúrgicas e a melhoria contínua do equipamento cirúrgico, a segurança da cirurgia inicial (incluindo TT/NTT) é elevada. Portanto, se a LT for o procedimento mínimo, um caso de doença benigna da tiróide que satisfaça as indicações cirúrgicas deve ser completamente resolvido numa (TT/NTT) ou no máximo em duas (LT) cirurgias, tanto em termos de economia da saúde como em termos de redução do sofrimento dos pacientes e de redução efectiva de disputas médicas ou de poupança de recursos médicos. O autor não concorda com o princípio da cirurgia dos nódulos benignos da tiróide nas nossas directrizes, ou seja, “remoção completa do nódulo tiróide, preservando o máximo possível de tecido normal da tiróide”, o que é difícil de considerar e desnecessário. No caso de um bócio nodular, a lesão é difusa e envolve todo o órgão da tiróide, então como pode haver qualquer tecido normal? O chamado “tecido normal” é simplesmente o facto de ainda não se terem formado nódulos bilaterais ou múltiplos. Se apenas for realizada uma tiroidectomia maior ou subtotal ou uma ressecção em bloco, há uma maior probabilidade de recorrência de nódulos após a cirurgia, o que aumenta o risco de reoperação; enquanto que no caso de tumores foliculares verdadeiros, é difícil determinar a benignidade ou malignidade do tumor por congelamento intra-operatório. Se apenas uma grande (subtotal) tiroidectomia ou ressecção em bloco for realizada, um diagnóstico patológico pós-operatório de adenocarcinoma folicular exigirá uma reoperação. Portanto, tratar um “nódulo tiroidiano benigno” com um procedimento cirúrgico menos extenso que o LT não só é ineficaz como prejudicial para a maioria dos pacientes e é verdadeiramente um tratamento exagerado.
2.1 Abordagens cirúrgicas aos nódulos benignos da tiróide
O tratamento cirúrgico dos nódulos benignos da tiróide consiste apenas em tiroidectomia. (3) A tiroidite de Hashimoto (HT) num dos lados do nódulo, onde o doente requer a cura simultânea da HT e a compreensão total das complicações cirúrgicas.
2.2 Abordagem cirúrgica aos nódulos malignos da tiróide
O tratamento cirúrgico dos nódulos malignos da tiróide inclui a tiroidectomia e a dissecção do gânglio linfático cervical.
2.2.1 Tiroidectomia
(1) As indicações absolutas para LT são: (i) PTMC solitário; (ii) subtipo não invasivo; (iii) nenhuma infiltração do peritoneu da tiróide ou tecidos circundantes; (iv) nenhuma metástase local ou distante; (v) nenhum nódulo na tiróide contralateral; e (vi) nenhum factor de risco de cancro da tiróide. As indicações relativas para TT/NTT são: (i) cancro <4 cm de diâmetro mas todos os outros critérios para indicações absolutas devem ser satisfeitos; (ii) microinfiltração do cancro folicular da tiróide; (iii) linfoma maligno com bom prognóstico envolvendo um dos lados. (2) As indicações absolutas para TT/NTT são: (i) todos os DTCs (incluindo PTC ectópicos com metástases dos gânglios linfáticos) excepto para LT como descrito acima; (ii) quase todos os MTCs (incluindo ectópicos); (iii) linfoma maligno envolvendo ambos os lobos da tiróide; (iv) mutação TERT combinada positiva [15]; (v) focos de cancro localizados no istmo [16]. As indicações relativas são: (i) PTMC compatível com LT, mas com ou sem HT ou BRAF, onde o paciente solicita fortemente uma cirurgia mais radical; (ii) PTC ectópico sem infiltração local significativa e metástases linfonodais, onde o paciente solicita fortemente uma cirurgia mais radical; (iii) FTC sem infiltração extensa; (iv) linfoma maligno da tiróide envolvendo um lóbulo. 2.2.2 Dissecção dos gânglios linfáticos cervicais Há dois tipos de dissecção dos gânglios linfáticos: dissecção dos gânglios linfáticos centrais (CLND) e dissecção dos gânglios linfáticos laterais (LLND). Uma vez que a FTC raramente metástase através dos gânglios linfáticos cervicais, existe um consenso nacional e internacional de que a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais não é realizada rotineiramente para a FTC e que a dissecção terapêutica dos gânglios linfáticos cervicais é realizada para o cancro da tiróide. No entanto, existem grandes diferenças na gestão dos gânglios linfáticos na região central de PTC. As directrizes chinesas são mais agressivas do que as da Europa e dos Estados Unidos em termos de dissecção dos gânglios linfáticos na região central, advogando a dissecção rotineira dos gânglios linfáticos na região central afectada, com base no facto de haver muitos relatórios na China de que a fase cN0 PTC tem uma maior incidência de metástases dos gânglios linfáticos e aumenta o risco de reoperação [7, 17]. Na minha opinião, as indicações absolutas para a CLND bilateral são: (1) T3 e T4 fases PTC; (2) subtipo altamente invasivo; (3) focos de cancro bilaterais; (4) metástases linfonodais da laringe anterior; (5) >3 metástases linfonodais da traqueia anterior; (6) metástases linfonodais mediastinais; (7) metástases linfonodais ipsilateral e/ou contralateral na região cervical lateral; (8) metástases linfonodais centrais bilaterais diagnosticadas no pré-operatório ou intraoperatório; (9) MTC; (10) TER (9) MTC; (10) mutação positiva do gene TERT [15]. As indicações relativas são: (1) metástases nos gânglios linfáticos pré-traqueal; (2) focos de cancro >1 cm de diâmetro; (3) BRAF positivo; (4) com metástases distantes; e (5) forte procura por parte dos doentes de uma cirurgia mais completa. A indicação absoluta para a dissecção dos gânglios linfáticos na região lateral do pescoço é a presença de metástases dos gânglios linfáticos na região lateral. As indicações relativas são: (1) a presença de metástases CLN ou >3 metástases [18-19]; (2) focos de cancro localizados no pólo superior e que se infiltram no peritoneu [20].
3 Precauções
3.1 Escolha da abordagem cirúrgica
Deve ser dada a devida consideração à normalização, segurança e exaustividade. É importante avaliar correctamente se as competências do próprio operador são competentes para realizar o procedimento normalizado e os riscos e benefícios do procedimento para o paciente.
3.2 Cirurgia estratégica
A cirurgia estratégica deve satisfazer todos os seguintes critérios: (1) idade relativamente avançada do paciente (>70 anos); (2) doença crónica comorbida ou saúde relativamente pobre; (3) múltiplos nódulos bilaterais da tiróide, nódulos >2 cm de diâmetro máximo ou tireóides bilaterais de grau 2 ou superior; (4) nenhuma contra-indicação absoluta à cirurgia; e (5) um forte desejo de cirurgia com base numa compreensão completa dos riscos da cirurgia. O objectivo da cirurgia estratégica é tratar a lesão enquanto ainda é fisicamente tolerável, em antecipação ou com medo de futuras mudanças no nódulo (compressão local, desenvolvimento do nódulo no mediastino ou malignidade) se a cirurgia for necessária por razões médicas. Portanto, a cirurgia estratégica deve ser electiva e não indefinida, e o paciente deve ser cuidadosamente seleccionado para cirurgia numa altura em que se encontra de relativamente boa saúde, de modo a que os riscos da cirurgia sejam mantidos a um mínimo; deve ser dada mais importância à segurança do que ao rigor na escolha do procedimento. Portanto, no caso do bócio nodular, se o nódulo for grande de um lado e pequeno (<10 mm) do outro, e o paciente estiver preocupado com os riscos da cirurgia e solicitar fortemente a cirurgia, pode ser considerada uma lobectomia + istmo do lado do nódulo grande. Isto porque é difícil comprimir a traqueia e o esófago de um dos lados do nódulo.
3.3 Alterações na abordagem ou tratamento cirúrgico
Alterações na abordagem cirúrgica (lumpectomia ou cirurgia aberta) ou modalidade de tratamento (cirurgia, ablação, etc.) não podem alterar a indicação de cirurgia ou a abordagem cirúrgica da própria doença. No início das novas técnicas, é fácil cometer o erro de substituir as indicações para a própria doença e a abordagem cirúrgica normalizada pelas suas chamadas indicações na altura. Este foi o caso quando a cirurgia da tiróide com lumpectomia foi introduzida pela primeira vez, mas à medida que evoluiu está agora a ser normalizada (embora inadequadamente). A ablação por radiofrequência para a doença da tiróide (nódulos) está agora a ser realizada, e devido às suas “vantagens” tais como “nenhuma incisão”, “verdadeiramente minimamente invasiva” e “rápida recuperação”, ganhou muitos pacientes desinformados. Isto levou ao seu rápido desenvolvimento na China e está a ser levado a cabo em “pleno andamento”. De facto, trata muitos pequenos nódulos de bócio nodular que não requerem tratamento cirúrgico e PTMC que devem ser tratados cirurgicamente ou observados, uma vez que estes pequenos nódulos podem repetir-se após a ablação. No caso do PTMC, como acima mencionado, a incidência de metástases dos gânglios linfáticos é elevada, e a ablação por radiofrequência apenas “trata” o local primário, mas ignora os gânglios linfáticos cervicais metastáticos, o que é inconsistente com os princípios do tratamento oncológico e aumenta o risco de tratamento cirúrgico subsequente [21]. Na opinião do autor, a melhor indicação deveria ser os pacientes que têm indicação para cirurgia mas não podem tolerar tratamento cirúrgico, e aqueles com solitária localizada ou poucas metástases linfonodais na região cervical lateral após dissecção linfonodal cervical padrão [22].
Em conclusão, para o diagnóstico e tratamento dos nódulos da tiróide, os clínicos devem compreender a essência da doença, aplicar o método da medicina baseada em evidências, estar na perspectiva do paciente para seleccionar correctamente o método de tratamento, compreender estritamente as indicações para a cirurgia, padronizar a abordagem cirúrgica, e utilizar eficazmente os recursos médicos para que os pacientes possam verdadeiramente beneficiar.