Vejamos um caso de um homem, 72 anos de idade, que tem um historial de fractura acetabular esquerda anterior e teve uma substituição total da anca no seu lado esquerdo. No pós-operatório, o paciente sofreu múltiplas luxações da anca. As deslocações ocorreram apesar de o diâmetro da cabeça femoral ter sido aumentado durante a revisão. Uma segunda revisão com um restritivo revestimento acetabular resultou num novo deslocamento. Durante a terceira revisão, o revestimento foi removido, um invólucro de cimento metálico foi inserido no copo e uma cabeça femoral maior foi utilizada para aumentar a relação cabeça e pescoço ao máximo, mas o deslocamento era ainda inevitável. Neste paciente, um único factor foi revisto após cada deslocação, indicando que a causa da deslocação era multifactorial. A revisão final incluiu a posição do componente (tanto copo como haste), maximização da taxa de cabeça e pescoço, revestimento acetabular restritivo, e deslocamento anterior da maior osteotomia trocantérica. Desde então, não ocorreram mais deslocações da anca. Há então muitos detalhes que precisamos de conhecer antes, durante e após a cirurgia para obter uma articulação da anca estável. Em primeiro lugar, é importante fazer um historial médico completo e realizar um exame físico detalhado do paciente. Os pacientes com mais de 80 anos de idade correm um risco muito maior de deslocação, que pode estar associado a uma diminuição da capacidade cognitiva e da coordenação muscular. Outros factores de risco incluem abuso de álcool, desordens neurológicas (por exemplo, epilepsia, AVC, doença de Parkinson), história prévia de fractura da anca, traumatismo da anca e revisão da anca. Isto é especialmente verdade para pacientes com fraqueza pré-operatória e atrofia dos músculos adutores, o que pode afectar seriamente a capacidade do paciente de se levantar e andar, resultando em complicações tais como claudicação pós-operatória, fraqueza e mesmo luxação e desgaste excessivo da prótese. A adesão do paciente é também um factor de risco significativo, com os pacientes que sofrem de demência e perturbações mentais a correr um risco significativamente maior de deslocação da anca. Muitas vezes não há nada que possa ser feito por estes pacientes e é importante considerar a endoprótese apropriada e informar a instabilidade antes da cirurgia. Desenhe os planos antes de construir a casa. Mais uma vez, são utilizadas medições de modelos pré-operatórios para avaliar o tipo de tamanho da prótese e a posição dos componentes, para avaliar a qualidade óssea do paciente, a reserva óssea, a presença de deformidades de desenvolvimento, redundância óssea e outras possíveis deformidades. É feita uma determinação inicial sobre qual o método de fixação a utilizar para a prótese, cimentada ou não cimentada. Se for utilizada uma prótese não cimentada, também se decide se deve ser utilizada uma prótese de carga proximal ou distal a fim de optimizar o ambiente biomecânico da anca. Isto também inclui uma avaliação das discrepâncias de comprimento dos membros, documentação precisa das discrepâncias bilaterais pré-operatórias de comprimento dos membros inferiores, planeamento da isometria bilateral intra-operatória dos membros inferiores e avaliação do nível de osteotomia do colo do fémur. Além disso, temos de reconstruir o centro normal da articulação da anca. A distância excêntrica óptima do fémur é obtida. É muitas vezes necessário avaliar isto com referência à articulação contralateral, a fim de obter informações pré-operatórias valiosas. A fim de restaurar o ambiente biomecânico normal da anca, é crucial escolher a prótese certa entre as muitas disponíveis. Oitenta por cento das deslocações da anca ocorrem na direcção da abordagem cirúrgica. O risco de deslocamento é maior na abordagem posterior em comparação com a abordagem lateral. Contudo, reconstruir o tecido mole com uma dissecção posterior, mantendo a integridade dos rotadores externos e da cápsula articular e aumentando o ângulo de inclinação anterior pode reduzir o risco de deslocação para um valor tão baixo como na abordagem lateral. Em geral, o mecanismo de deslocação é um impacto da articulação no seu arco de movimento inicial máximo. Quando a articulação se move para a sua “distância de salto”, é gerada uma acção de barra para desencadear o deslocamento. A “distância de salto” é metade do diâmetro da cabeça femoral, pelo que o aumento da cabeça femoral aumenta a estabilidade da articulação. No entanto, a cabeça femoral de grande diâmetro permite um revestimento de polietileno mais fino e um aumento do desgaste volumétrico, provocando o afrouxamento da prótese. Os diâmetros mais pequenos têm maior desgaste linear e tendem a causar deslocamento e desgaste do revestimento. A geometria do colo femoral também afecta o impacto; quanto mais fino for o colo femoral, maior será o arco de movimento inicial da articulação, pelo que a maximização da relação cabeça e pescoço irá aumentar significativamente a estabilidade da articulação da anca. A maior variável na cirurgia de substituição da anca é a orientação do componente. A orientação segura recomendada do copo de tomada é de 40 +/- 10 graus de rapto e 15 +/- 10 graus de anteversão, com um aumento da incidência de deslocamento se este valor de corte for excedido. Demasiada inclinação anterior é propensa a luxação anterior, demasiada pouca inclinação anterior é propensa a luxação posterior, demasiada abdução é propensa a luxação superior e muito pouca abdução é propensa a luxação anterior ou posterior. O ligamento acetabular transversal é um marcador útil para a colocação do copo, a fim de minimizar o efeito da posição do paciente na colocação da prótese. Ao colocar o copo paralelo ao ligamento acetabular transversal, evita a inclinação anterior excessiva da articulação da anca, o que reduz as forças reactivas através da articulação da anca e reduz a taxa de desgaste do polietileno. Devido às características anatómicas da própria articulação da anca, deve ser mantido um certo nível de tensão nos músculos adutores para manter a articulação da anca estável durante a postura e a marcha. Uma distância excêntrica insuficiente pode afectar a estabilidade da prótese e resultar numa micro separação entre as interfaces da articulação da anca durante a marcha. Se a distância excêntrica for demasiado grande, a força de corte no pescoço da prótese femoral aumenta, as tensões na prótese são transmitidas de forma desigual, a prótese move-se ligeiramente e eventualmente leva ao afrouxamento, osteólise e fractura da prótese femoral. Quanto menor o ângulo da haste do pescoço, maior a distância excêntrica, o que pode melhorar o braço de força do músculo abdutor e aumentar a estabilidade da articulação da anca. Contudo, também aumenta o braço de força de flexão da prótese, que é submetido a uma maior tensão de tracção no lado de tensão e pode resultar na fractura por fadiga da prótese. Com melhorias nos materiais e no design, vários fabricantes introduziram próteses de distância excêntrica elevada que fazem crescer o colo femoral enquanto o deslocam internamente, reforçando o músculo abdutor sem comprometer o comprimento. O princípio básico da reconstrução acetabular é a centralização da cabeça femoral para reduzir o braço de gravidade enquanto o acetábulo é deslocado internamente para a base do entalhe acetabular, que é a borda lateral da lágrima. O deslocamento interno da prótese acetabular aumenta o contacto da taça com o osso e a cobertura da taça sobre a cabeça femoral, facilitando a estabilidade protética e articular. Contudo, o simples deslocamento interno do acetábulo pode resultar em relaxamento e fraqueza dos músculos abdutores da anca. A distância excêntrica do fémur deve ser aumentada adequadamente para manter o tom dos músculos abdutores. A moagem excessiva do osso subcondral aumenta o valor do pico de tensão do trabéculo dentro do osso esponjoso, o que é prejudicial à fixação e estabilidade da prótese acetabular. Portanto, tente reter 50% do osso subcondral e aumentar a cobertura protética tanto quanto possível. Claro que mesmo que a distância excêntrica esteja correcta, há muitas outras razões que afectam o braço do raptor. A posição da haste protética no momento da inserção pode afectar o ângulo da haste cervical e, portanto, a distância excêntrica. Se a haste for colocada numa posição neutra, o ângulo da haste cervical é igual ao ângulo da haste cervical da prótese; se a haste for inserida com inversão, o ângulo da haste cervical é reduzido; se houver ectrópio, o ângulo da haste cervical é aumentado. O plano pré-operatório é bom, a distância excêntrica é correcta, todos os requisitos são cumpridos, mas o fémur está sobrepronado, a prótese é mais profunda, o centro de rotação é deslocado para baixo, o braço raptor é encurtado e o tónus muscular é insuficiente. Assim, um bom plano pré-operatório também requer uma boa execução intra-operatória para assegurar um resultado total na anca. Na revisão da anca existem vários graus de defeitos ósseos. Uma revisão bem sucedida requer um contacto estreito entre a prótese e a superfície óssea, fixação estável da prótese, minimização do micro-movimento entre a prótese e a superfície óssea e garantia de que o osso cresce para a superfície da prótese num futuro distante. Imediatamente após a instalação da prótese intra-operatória, verificar a mobilidade da anca em todos os planos, flexão, retracção interna e rotação interna para avaliar a estabilidade posterior da anca, e extensão posterior e rotação externa para avaliar a estabilidade anterior da anca. Se a instabilidade for evidente, então o acetábulo deve ser verificado quanto à inclinação anterior em relação ao fémur, bem como avaliar o tecido mole ou o impacto ósseo, a presença de espessamento da cápsula articular e o crescimento ósseo periarticular. Os ligamentos iliofemoral e pubofemoral acrescentam mais estabilidade à anca anteriormente, com o ligamento sitiofemoral a reforçar posteriormente a cápsula articular posterior. O ligamento iliofemoral é esticado durante a hiperextensão da anca, impedindo assim o deslocamento anterior da anca devido à hiperextensão e aumentando a estabilidade anterior da articulação da anca. Este ligamento é libertado nas próteses totais da anca quando o paciente tem uma flexão e uma deformidade interna de rotação da anca devido a doença. O ligamento pubofemoral localiza-se anterior e inferior à cápsula articular e é esticado quando a anca é hiperextendida ou raptada. Quando é necessária uma substituição total da anca para corrigir uma deformidade de rapto, o ligamento pubofemoral deve ser libertado para restaurar o rapto da anca. A cápsula articular e os ligamentos que envolvem a articulação da anca são importantes para manter a estabilidade da articulação da anca e prevenir a luxação devido ao movimento extremo. Os factores de tecido mole causam instabilidade da anca, quer devido à falta de força muscular de abdução, quer devido à redução do arco de movimento inicial da anca devido à contractura de tecido mole, que pode predispor a cabeça femoral à luxação por alavanca para fora. Evitar a sobre-extensão, sobre-adução e sobre-rotação da anca do lado operado durante 6 semanas. O objectivo técnico da substituição total da anca é alcançar a estabilidade inicial e a estabilidade posterior. O copo hemisférico acetabular não tem estabilidade inerente e o aumento da estabilidade depende de parafusos e do ajuste apertado da prensa. A forma da prótese biológica de haste femoral evoluiu da haste reta original para a haste mais cónica da última década, que tem um mecanismo de prensagem mais apertado. A estabilidade posterior depende do crescimento ósseo na superfície da prótese, e para que se consiga um bom crescimento ósseo, a prótese deve primeiro ter estabilidade inicial suficiente. Isto é para facilitar o crescimento do tecido ósseo nos microporos do revestimento e para proporcionar mais tarde a estabilidade protética. Após a estabilidade inicial ter sido obtida, os diferentes revestimentos na superfície da prótese terão um efeito diferente sobre o crescimento ósseo e, portanto, sobre a estabilidade posterior da prótese. Enquanto as hastes totalmente revestidas proporcionam uma maior gama de fixação forte, as hastes proximalmente revestidas apenas proporcionam fixação na região proximal do fémur, onde as tensões são transmitidas de forma mais fisiológica, principalmente através da extremidade proximal, evitando o mascaramento do stress e a perda óssea. A tecnologia de tratamento de superfície evoluiu de uma simples superfície rugosa + hidroxiapatita para o actual desenho de superfície porosa tridimensional / superfície de pérola com melhor estabilidade a longo prazo. Acredita-se que pesando os prós e os contras e seguindo os princípios acima referidos, então podemos obter uma articulação da anca estável.