A dor no tornozelo é uma desordem clínica comum de dor na região do pé e tornozelo. A dor pode surgir das articulações ósseas do pé e tornozelo, estruturas peri-articulares tais como bainhas tendinosas, ligações tendinosas ou bursa sinovial, membrana do tendão metatarso, raízes nervosas e nervos periféricos, ou do sistema vascular, ou pode ter origem na coluna lombar e articulação do joelho. Condições sistémicas como a artrite reumatóide e a gota também podem afectar a articulação do tornozelo. A dolorosa deficiência no pé e tornozelo afecta a marcha e reduz a actividade física do paciente e, por conseguinte, a sua qualidade de vida.
I. Classificação da dor no tornozelo O pé e a dor no tornozelo estão divididos nas seguintes categorias de acordo com a dor primária e a lesão principal e o local da dor.
(i) Dores de tornozelo relacionadas com as articulações
Relacionado com a própria patologia da articulação, incluindo
1. artrite: artrite reumatóide, osteoartrite, artrite psoriásica, gota.
2. condições dos dedos dos pés: joanetes, joanetes rígidos, dedos dos pés em martelo.
3. doença do arco: pés chatos, pés arqueados altos.
(ii) Dores peri-articulares no tornozelo
A artralgia é causada principalmente por patologia peri-articular, tal como
1. epiderme: calos, calos
2. subcutânea: nódulos de artrite reumatóide, gota, doença das unhas encravadas.
3, membrana do tendão metatarso: nódulos plantares, fibromas, fascite plantar doente
4, Tendão: tendinite de Aquiles, laceração do tendão de Aquiles, tendovaginite peroneal, tendovaginite tibial posterior.
5, bursa mucosa: joanetes, bursite do dedo mínimo do pé, bursite posterior do tendão de Aquiles, bursite posterior do tendão de Aquiles, bursite interna e externa do tornozelo.
6. periostite calcária aguda: pseudo-pés hidroxiapatita (inicialmente metatarsofalangite).
(iii) Dor no tornozelo do osso
Inclui fractura (traumática e stress), osteíte de semente, inchaço, infecção, epifisite (osteocondrite), segunda cabeça metatarso (doença de Frieberg), osteíte do calcanhar (doença de Coller) (necrose isquémica do osso do calcanhar), dor paroníquica.
II. Etiologia
A articulação do tornozelo ou talocrural entre a tíbiofíbula distal e o talo do talar é uma articulação flexora. A cavidade sinovial não pode comunicar normalmente com outras articulações, bainhas tendinosas adjacentes ou bursas sinoviais. O tendão que se estende sobre a zona da articulação do tornozelo está parcialmente enclausurado na bainha do tendão. Em segundo lugar, os tendões dos músculos gastrocnêmio e hallux valgus (tendões de Aquiles ou de Aquiles) ligam-se ao aspecto dorsal do osso do calcanhar; este tendão não tem bainha sinovial mas está rodeado por tecido conjuntivo solto, tecido paratendinoso ou bainha tendinosa.
A bursa sinovial posterior localiza-se entre o ponto de fixação do tendão de Aquiles e a superfície dorsal do osso do calcanhar e é revestida anteriormente pela almofada de gordura de Kager, que protege o tendão distal de Aquiles da abrasão posterior do calcanhar. A bursa de Aquiles posterior situa-se entre a pele e o tendão de Aquiles e serve para proteger o tendão da pressão externa. A bursa sinovial subacromial está localizada entre a pele e a base do osso do calcanhar. Existem duas outras bursa, a bursa subcutânea interna e a bursa subcutânea externa, ou “última” bursa, localizadas perto da ponta do tornozelo interno e externo, respectivamente.
As lesões no tornozelo são comuns na prática clínica, particularmente as dores traumáticas no tornozelo. A incidência destas lesões é bastante elevada, representando cerca de 3% a 4% das consultas externas ortopédicas, e é uma das perturbações mais graves que afectam a vida quotidiana e o trabalho das pessoas.
Em alguns pacientes com lesões na articulação do tornozelo, não há alteração óbvia no exame radiográfico, mas sim o inchaço e a dor do tornozelo ântero-lateral e medial durante muito tempo, o que afecta o movimento. Isto causa danos nos tecidos moles e inflamação sinovial, resultando em inchaço e dor na articulação do tornozelo. Este tipo de inchaço prolongado e dor no tornozelo sem fractura ou luxação é chamado síndrome do impacto dos tecidos moles. Dependendo da localização da lesão, pode ser dividida em síndromes de impacto de tecido mole anterolateral, anteromedial e anterior do tornozelo.
Manifestações clínicas
As principais causas de inflamação do tornozelo, articulação subtalar e outras articulações do pé incluem artrite reumatóide, artrite psoriásica, lúpus eritematoso sistémico, gota, trauma e osteoartrite. A artrite do tornozelo caracteriza-se por inchaço difuso, sensibilidade nas articulações, movimento restrito e a presença normal de duas pequenas depressões na parte frontal do tornozelo obstruídas por líquido sinovial viscoso. Uma grande quantidade de exsudado do tornozelo pode entrar no tendão extensor, resultando em flutuações, quando a pressão aplicada a um lado do tornozelo pode causar ondas de fluido a viajar para o outro lado da articulação. O rasgamento traumático do ligamento talofibular resulta no movimento para a frente da tíbiofíbula sobre o tálus, e a tenossinovite do tornozelo apresenta-se como uma sensibilidade linear, superficial, com inchaço confinado à distribuição da bainha tendinosa que se estende até à extremidade da articulação. A dor é produzida pelo movimento do tendão associado.
A articulação subtalar (calcanhar do talão) localiza-se entre o talão e o osso do calcanhar e permite 30 graus de inversão (rotação interna da sola do pé) e 10 a 20 graus de valgus (rotação externa da sola do pé). Na artrite subtalar, a inversão ou valgo pode produzir dor com inchaço difuso e sensibilidade sob o tálus, mas é difícil palpar directamente a articulação.
A articulação intertarsal (alcatrão transversal) inclui as articulações talar navicular e calcanhar de dados. Os dados e ossos naviculares são normalmente unidos por tecido fibroso, mas pode existir uma cavidade sinovial entre eles. A articulação intertarsal contribui para os movimentos de inversão (rotação posterior) e valgus (rotação anterior) da articulação talonavicular ao nível da superfície da articulação subtalar, e também permite 20 graus de adução (ponta do pé em direcção à linha média) e 10 graus de abdução (ponta do pé afastada da linha média). A artrite do alcatrão transversal causa rotação interna e externa dolorosa, sensibilidade difusa e inchaço da articulação intertarsal.
As articulações intertarsal são articulações planas que se encontram entre e intercomunicam com os ossos naviculares, cuneiformes e de dados do pé, e também com as articulações intermetatarsal e tarsometatarsal.
A articulação metatarsofalângica é uma articulação elíptica com uma distribuição linear ao longo de cada cavidade sinovial, que se distribui aproximadamente 2 cm ventral aos dedos dos pés. os ligamentos metatarsofalângicos transversais mantêm as cabeças dos metatarsos unidas para evitar a separação excessiva do antepé. A cápsula intermetatarsofalângica da articulação é frequentemente encontrada entre as cabeças metatarsofalângicas. A inflamação crónica da articulação metatarsofalângica caracteriza-se por dor localizada, inchaço, espessamento da membrana sinovial e um teste de compressão metatarso positivo (a dor é causada por apertar suavemente com uma mão as cinco cabeças metatarsofalângicas). A fraqueza do ligamento metatarso transversal resulta muitas vezes na propagação anterior do pé e da deformidade do dedo do pé. As bursas mucosas (joanetes) localizam-se geralmente no aspecto medial da primeira articulação metatarsofalângica e, menos comummente, uma pequena bursa mucosa localizada no aspecto lateral da cabeça do quinto osso metatarso (joanetes do dedo menor do pé ou “bursa do alfaiate”). As articulações interfalangeal proximal e distal são articulações articuladas. A bainha do tendão flexor interfalangeal estende-se em torno dos tendões flexores longos e curtos até à base do terceiro dedo do pé sobre a sola do pé. A artrite interfalângica proximal e distal está associada a inchaço e dor, espessamento sinovial, movimento restrito e muitas vezes deformidade dos dedos dos pés.
A dor em repouso é causada pelo uso de sapatos mal ajustados, deformidade do pé, e/ou na maioria dos pacientes com dor no pé, por uma fraca musculatura intrínseca.
IV. Diagnóstico
O diagnóstico correcto baseia-se no conhecimento da anatomia, uma história detalhada, avaliação da função articular, estruturas periarticulares dos tecidos moles, fornecimento de nervos e sangue e a coluna lombar. O diagnóstico inclui testes laboratoriais de rotina, análise do líquido sinovial (sempre que possível), radiografias simples, análise da condução nervosa, vistas vasculares (análise Doppler), cintilografia óssea, ultra-som, TAC e RM. artrografia radiográfica especial, arteriografia, análise da marcha e estudos de pegada são por vezes necessários.
V. Tratamento
(i) Tratamento etiológico
O tratamento da inflamação do tornozelo, subtalar, intertarsal, metatarsofalângica, proximal e distal das articulações interfalângicas depende da remoção da causa subjacente. A cirurgia artroscópica ou ortopédica pode ser feita quando necessário. O desbridamento intra-articular e a revisão das superfícies irregulares das cartilagens articulares são efectuados sob artroscopia do tornozelo utilizando vaporização e barbeadores artroscópicos.
(ii) Tratamento sintomático
1.General tratamento
Incluir repouso moderado, fisioterapia local e medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides.
2. terapia de injecção da articulação do tornozelo
Para sinovite inflamatória mais persistente, as injecções de corticosteróides são muito eficazes. O tornozelo é injectado com a articulação ligeiramente plantada medialmente para a frente, utilizando o tendão anterior da tíbia medial e a margem inferior da tíbia distal como ponto de entrada. Uma pequena quantidade de glicocorticóide e ozono é injectada numa abordagem medial posterior de 1-2cm de profundidade. Para injecções na articulação talocrural, o paciente é supino com a panturrilha e tornozelo a 90 graus e a agulha é inserida horizontalmente na articulação talocrural até ligeiramente inferior à parte superior do tornozelo exterior perto do seio tarsal. As injecções nas articulações intertarsal e tarsometatarsal são fáceis sem fluoroscopia e orientação por TC. A injecção da articulação metatarsofalângica, proximal e distal intertarsal é possível através da via dorsomedial ou dorsolateral. A cavidade articular é localizada em primeiro lugar e uma agulha calibre 28 é inserida no tendão extensor a uma profundidade de 2-4 mm de cada lado. um ligeiro puxão no dedo do pé facilita a injecção.