As indicações para o tratamento do hemangioma hepático baseiam-se principalmente nos sintomas clínicos dos doentes, no tamanho, na localização e na natureza do tumor, bem como na profissão, no sexo e na idade dos doentes. Os sintomas clínicos mais comuns do hemangioma hepático são desconforto e dor oculta na parte superior do abdómen, distensão abdominal, perda de apetite, etc., que são causados pelo tumor que puxa o periósteo hepático ou comprime o trato gastrointestinal e outros tecidos e órgãos adjacentes. Uma vez diagnosticada a doença, os doentes têm frequentemente uma carga mental pesada. Por conseguinte, os doentes com sintomas claros ou com forte procura de tratamento devido a factores psicológicos devem ser ativamente eliminados. Os factores-chave no tratamento do hemangioma hepático são o tamanho e a localização do tumor. No estrangeiro, os tumores com um diâmetro superior a 4 cm são designados por hemangiomas hepáticos gigantes, ao passo que a maioria dos académicos chineses tende a designar os tumores com um diâmetro superior a 10 cm por hemangiomas hepáticos gigantes e os tumores com um diâmetro superior a 15 cm por hemangiomas hepáticos extragrandes. Uma vez que os hemangiomas pequenos são assintomáticos e quase não apresentam complicações como rutura e hemorragia, os doentes com tumores <5 cm podem ser seguidos para observação. Os hemangiomas hepáticos grandes, especialmente os localizados nas margens hepáticas ou na porta hepatis, são propensos a rutura e hemorragia ou compressão dos ductos biliares e vasos sanguíneos na porta hepatis, e são frequentemente acompanhados por distúrbios de coagulação causados pela síndrome de Kasabanch-Merrit, pelo que se recomenda o tratamento precoce. A opinião mais consistente na China é: quando o diâmetro do tumor é de 5-10cm, é considerado como uma indicação terapêutica relativa, mas quando é acompanhado por uma tendência óbvia para aumentar de tamanho, é apropriado lidar com ele; quando o diâmetro do tumor é> 10cm, não importa se é sintomático ou não, deve ser recomendado para cirurgia eletiva. Por vezes, a natureza do tumor não pode ser determinada apenas por imagiologia. Para aqueles que não podem excluir tumores malignos, especialmente para pequenos hemangiomas que não podem ser distinguidos de tumores, combinados com uma história de hepatite crónica ou marcadores tumorais positivos, deve ser efectuado um tratamento cirúrgico ativo sob a premissa de uma comunicação total com os doentes. Qualquer pessoa que pratique desportos extenuantes, como pugilistas e jogadores de futebol, que correm o risco de rutura traumática, pode ser considerada para o tratamento de hemangiomas. O estrogénio e a progesterona podem estimular o crescimento de hemangiomas hepáticos, pelo que está indicada a ressecção cirúrgica agressiva de hemangiomas grandes em mulheres jovens. A observação regular é a base para os doentes idosos com mais de 60 anos de idade, especialmente se estiverem associados a lesões graves noutros órgãos. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico dos hemangiomas hepáticos inclui uma variedade de modalidades, como a cirurgia, a embolização da artéria hepática, a ablação por radiofrequência, a radioterapia, a cura por micro-ondas intra-operatória, a crioterapia e a escleroterapia. Independentemente do tratamento escolhido, as indicações devem ser consistentes. Uma vez que a classificação clínica e os protocolos de tratamento dos hemangiomas hepáticos ainda não são uniformes, não existe uma via clínica consistente a seguir pelos doentes. Para os doentes sem contra-indicações para a cirurgia, o tratamento cirúrgico é preferível porque é o tratamento mais completo e eficaz, uma vez que pode remover completamente a lesão, ao passo que as outras modalidades apenas reduzem o tamanho do tumor e existem complicações como hemorragia, derrame biliar e infeção. O tratamento cirúrgico do hemangioma hepático tem uma história centenária. Até à data, as principais modalidades cirúrgicas são a desbulsão extraperitoneal do hemangioma hepático, a hepatectomia anatómica, a cirurgia laparoscópica do hemangioma hepático e a sutura do hemangioma hepático. A remoção extraperitoneal aproveita a fina membrana fibrosa entre o hemangioma e os tecidos hepáticos circundantes para remover o hemangioma ao longo da interface, o que pode reduzir a hemorragia, ressecar completamente a lesão e preservar ao máximo os tecidos hepáticos normais para atingir o objetivo de “cortar o tumor, mas não cortar o fígado”, e tornou-se um procedimento ideal para o tratamento de hemangiomas hepáticos. No caso de hemangiomas hepáticos de grandes dimensões que envolvam estruturas intra-hepáticas importantes, a dissecção extraperitoneal ou a lobectomia irregular podem provocar complicações como a dificuldade de hemostase do traumatismo intra-operatório, a hemorragia pós-operatória e a fuga de bílis, etc., pelo que se pode recorrer à hepatectomia anatómica. De acordo com a localização e o tamanho do tumor, a hepatectomia anatómica divide-se em ressecção segmentar, lobectomia, hemilobectomia e multilobectomia. A hepatectomia anatómica é um tratamento eficaz para os hemangiomas gigantes, mas implica a remoção de parte do tecido hepático normal, o que é traumático e tem muitas complicações. De acordo com a nossa experiência de ressecção de mais de 300 casos de hemangiomas hepáticos gigantes nos últimos anos, não só a condição sistémica do doente deve ser considerada antes da cirurgia, mas também o volume e a qualidade do fígado residual devem ser avaliados, e acreditamos que o teste de excreção de verde de indocianina pode refletir com precisão a função de reserva do fígado. A imagiologia tridimensional dos vasos sanguíneos hepáticos também é viável, quando disponível, para compreender a relação entre o tumor e os grandes vasos sanguíneos intra-hepáticos e para melhorar a segurança da cirurgia. No intra-operatório, sugerimos a adoção da transfusão de sangue autólogo, que pode reduzir significativamente a quantidade de transfusão de sangue. Na última década, a cirurgia laparoscópica do hemangioma hepático desenvolveu-se rapidamente com a melhoria das técnicas e instrumentos laparoscópicos e o aprofundamento do conceito de tratamento minimamente invasivo. Com uma seleção adequada dos casos, a cirurgia laparoscópica do hemangioma hepático é segura e viável, com um traumatismo mínimo, uma recuperação rápida e menos complicações, o que tem sido cada vez mais reconhecido. A cirurgia hepática laparoscópica é bastante exigente, requerendo experiência em hepatectomia aberta e técnicas cirúrgicas laparoscópicas especializadas. No caso de hemangiomas hepáticos em áreas especiais, como o lobo caudado e o lobo hepático médio, que são propensos a hemorragia, a realização de cirurgia laparoscópica continua a ser difícil e arriscada. Devido à dificuldade de resolução de lacunas intra-operatórias e hemostase, a ressecção laparoscópica do hemangioma hepático não deve ser realizada ao longo do envelope tumoral para a redução do hemangioma, e a utilização de hepatectomia regular é uma escolha eficaz, fiável e segura. O facto de a cirurgia laparoscópica do hemangioma hepático ser prática ou não depende em grande medida do custo do tratamento. Embora o custo da cirurgia e dos materiais seja significativamente mais elevado do que o da cirurgia aberta, o tempo de internamento pós-operatório é mais curto e o custo da medicação e do tratamento, etc., é inferior ao da cirurgia aberta e, de facto, não existe uma diferença significativa no custo total da hospitalização entre as duas modalidades cirúrgicas. Embora o âmbito da cirurgia laparoscópica do hemangioma hepático seja limitado, com o desenvolvimento e o avanço da tecnologia laparoscópica, este método cirúrgico terá uma ampla perspetiva de aplicação. A sutura do hemangioma hepático é adequada para pequenos hemangiomas que são múltiplos e dispersos na superfície do fígado, e é um método de tratamento seguro, eficaz e simples. A aplicação da ligadura por sutura tem sido gradualmente reduzida nos últimos anos devido a uma certa taxa de recorrência após a cirurgia. Devido à eficácia limitada do tratamento não cirúrgico dos hemangiomas hepáticos e à presença das mesmas complicações que a cirurgia, não é recomendado por rotina como tratamento dos hemangiomas hepáticos. Neste artigo, apenas os mais utilizados são a embolização da artéria hepática e a ablação por radiofrequência. Com o desenvolvimento contínuo da radiologia de intervenção, a embolização da artéria hepática tornou-se um método eficaz para o tratamento do hemangioma hepático. Os hemangiomas hepáticos são alimentados principalmente pela artéria hepática. O agente embólico atinge os vasos sanguíneos anormais, destrói as células endoteliais e os componentes sanguíneos desintegram-se e estagnam, formando trombos extensos, seguidos de atrofia e fibrose. A embolização da artéria hepática permite um controlo temporário da doença, mas não é uma medida curativa. A embolização da artéria hepática pode levar a complicações graves, como necrose da via biliar intra-hepática, abcesso hepático, cirrose biliar e atrofia do lóbulo hepático, pelo que existem certas limitações na aplicação clínica. A ablação por radiofrequência consiste em utilizar o efeito térmico da corrente de alta frequência para provocar a necrose coagulativa dos tecidos tumorais em condições guiadas por ultra-sons, laparoscópicas e abertas. A ablação por radiofrequência é adequada para pequenos hemangiomas localizados na superfície do fígado, longe do hilo hepático, do diafragma e dos intestinos da vesícula biliar, etc. É minimamente invasiva e fácil de efetuar. Uma vez que o local de tratamento por ablação por radiofrequência é limitado e que o seu efeito em hemangiomas de maiores dimensões é incompleto e suscetível de recorrência, aplica-se principalmente a doentes com hemangiomas hepáticos de pequenas dimensões que têm um peso psicológico na clínica. Com o desenvolvimento de técnicas e equipamentos cirúrgicos, o tratamento do hemangioma hepático tem feito grandes progressos, mas as indicações para o tratamento do hemangioma hepático e a escolha da modalidade ainda são controversas. Existe uma tendência para o tratamento cirúrgico excessivo dos hemangiomas hepáticos e deve reconhecer-se que menos de 20% dos doentes necessitam efetivamente de tratamento cirúrgico. Estudos demonstraram que não há diferença na qualidade da sobrevivência entre a cirurgia e a observação de seguimento em doentes com hemangiomas hepáticos <5 cm. No caso dos hemangiomas hepáticos gigantes, se for necessária uma intervenção cirúrgica, o doente deve ser tratado por um cirurgião hepático experiente. Sendo uma doença benigna do fígado, o tratamento cirúrgico dos hemangiomas hepáticos deve ser multifacetado, com vista a maximizar o benefício para o doente. Os estudos clínicos prospectivos em massa contribuem para a normalização e melhoria do diagnóstico clínico e dos critérios de tratamento dos hemangiomas hepáticos, o que constitui uma tarefa urgente e importante para nós, cirurgiões hepáticos.