“Ananás, o meu pai tem cancro do pulmão avançado, é resistente ao tratamento de primeira linha e não tem mutações genéticas, e o seu médico recomendou o mais recente PD-1 inibidor baseado no medicamento imunitário. Ouvi dizer que funciona muito bem, mas será demasiado cedo para o utilizar? Alguém sugeriu tentar outra terapia, e depois mudar para um medicamento imunitário quando nenhum deles funciona”?
Os fármacos imunes têm sido sem dúvida uma revolução e têm dado esperança a muitos pacientes com doenças avançadas.
Mas a questão é muitas vezes colocada: devem as drogas imunitárias ser usadas cedo, ou devem ser a última gota?
Esta é uma pergunta que costumava ser difícil de responder, mas como seguimos os pacientes durante mais tempo e temos mais dados, a resposta é clara:
(Imagem da estação Cool Helo)
Por que dizes isso?
>forte>Primeiro, o princípio do início da imunodeficiência apoia o uso precoce.
Comparada com terapias ou quimioterapia direccionadas, a imunoterapia é fundamentalmente diferente. Em vez de visar directamente as células cancerosas, mobiliza as células imunitárias do corpo que reconhecem os tumores e depende delas para matar e controlar o cancro.
Uma outra característica da imunoterapia é o efeito de arrastamento, o que significa que os pacientes podem sobreviver durante muito tempo depois de ter funcionado, transformando o cancro numa doença crónica. O que é ainda mais espantoso é que os pacientes nem sequer precisam de usar as drogas para toda a vida, e muitos pacientes que as usam durante algum tempo não têm uma recorrência mesmo quando param, o que é muito diferente das drogas visadas.
Isto porque o sistema imunitário tem outra característica: a capacidade de lembrar. Ao remover as células cancerígenas, algumas das células imunitárias desenvolvem uma memória dos maus, o que é importante para matar as restantes células cancerígenas, prevenindo a recorrência e alcançando a sobrevivência a longo prazo.
Então, <é forte>se for matar células cancerosas a curto prazo ou controlar a recorrência de tumores a longo prazo, a condição necessária para que os medicamentos imunitários funcionem é um sistema imunitário saudável.
Quando é que o sistema imunitário está mais saudável?
Quanto mais cedo, mais saudável, claro.
Muitos tratamentos anti-câncer, especialmente quimioterapia de alta dose, têm um efeito supressivo no sistema imunitário, que faz parte do processo de matar mil inimigos e danificar oitocentos dos seus próprios.
Obviamente, o acima exposto é tudo teórico, mas quais são os dados reais? A primeira coisa a fazer é usar drogas imunitárias precocemente.
Não se preocupe, aqui estão mais dados do “mundo real”.
>é forte>Segundo, os grandes dados mostram que é provável que a sobrevivência global seja mais longa para os pacientes que começam com a imunoterapia.
Em 2017 JAMA ONC tinha um artigo clássico que analisava grandes dados de 25 ensaios clínicos em cancro de pulmão de células não pequenas com mais de 20.000 pacientes e encontrava curvas de sobrevivência muito diferentes para pacientes que participavam em imunoterapia e terapias orientadas.
O que significa este gráfico? Significa que os medicamentos visados não prolongam de todo a vida?
Não. Muitos pacientes em ensaios clínicos são “cruzados”, o que significa que quando são resistentes a um medicamento no seu próprio grupo, experimentarão um medicamento noutro grupo, por exemplo, se um paciente do grupo de quimioterapia falhar, poderão também utilizar um medicamento alvo do ensaio. Isto é principalmente para a protecção dos pacientes, para que os pacientes designados para o grupo de controlo também possam receber o novo medicamento.
Na secção de terapia orientada acima –
- Grupo de ensaio (azul): droga visada primeiro, depois outras drogas após o fracasso;
- Grupo de controlo (laranja): outros medicamentos primeiro, depois medicamentos visados após o fracasso.
O gráfico mostra que as curvas de sobrevivência para os dois grupos de terapia visados são muito semelhantes, o que sugere que, quer o medicamento visado seja utilizado em primeiro ou segundo lugar, tem aproximadamente o mesmo efeito na sobrevivência.
Mas os medicamentos imunológicos são uma história completamente diferente.
Como se pode ver, o grupo de ensaio
Isto demonstra que os medicamentos imunológicos são muito diferentes dos medicamentos visados, e há uma diferença no efeito de os usar primeiro ou mais tarde. A sobrevivência é melhor com medicamentos imunológicos utilizados precocemente.
>forte>Em terceiro lugar, quanto melhor o estado físico do paciente, melhor o efeito imunoterapêutico.
Um sistema clínico comum para avaliar o estado de saúde de um paciente é chamado
Score 0 – mobilidade perfeitamente normal, sem diferença na mobilidade de antes do aparecimento da doença.Partitura 1 – Capacidade de andar livremente e realizar actividades físicas leves, incluindo trabalhos domésticos ou de escritório em geral, mas não actividades físicas mais pesadas.
Partitura 2 – Capaz de andar livremente e de cuidar de si próprio, mas perdeu a capacidade de trabalhar e está de pé durante pelo menos metade do dia.
3 – Só parcialmente capaz de cuidar de si próprio, acamado ou em cadeira de rodas durante mais de metade do dia.
4 pontos – acamado e incapaz de se cuidar a si próprio.
5 pontos – Morte
Muitos ensaios clínicos descobriram que os doentes de boa saúde se saem melhor com medicamentos imunológicos. Por exemplo, os resultados do ensaio clínico de O-drug (nome de código CheckMate153), apresentado no Congresso Mundial do Cancro do Pulmão em 2016, mostraram que os pacientes com PS 0 ou PS 1 beneficiaram muito melhor da imunoterapia do que aqueles com PS 2.
>Geralmente falando, quanto mais avançado é um paciente, pior se torna o seu estado físico, especialmente se forem usados medicamentos como a quimioterapia. os pacientes em tratamento de 3ª linha estão normalmente num estado muito pior do que em tratamento de 1ª ou 2ª linha.
Estes dados também apoiam a ideia de usar drogas imunitárias cedo e não esperar até ao fim, quando se está tão mal, para tentar voltar dos mortos.
Mais ainda, alguns pacientes simplesmente não têm a oportunidade de experimentar outros medicamentos até ao final do dia. Isto é particularmente importante para os tipos de cancro que progridem rapidamente. Por exemplo, as estatísticas mostram que 75% dos doentes chineses com cancro do pulmão escamoso intermédio a avançado receberão tratamento formal de 1ª linha, mas apenas 28% terão acesso ao tratamento de 2ª linha, e menos de 5% terão acesso ao tratamento de 3ª linha.
Em conclusão, tanto a teoria como os dados dos ensaios clínicos apoiam o uso precoce de drogas imunitárias. O nosso pensamento chinês habitual de ser frugal e guardar as coisas boas para o fim nem sempre é a escolha certa, por isso, por favor, continue a confiar na ciência e nas estatísticas.