Recomendações para a prevenção e tratamento da deficiência de ferro e da anemia por deficiência de ferro em crianças
I. Prefácio
A deficiência de ferro (ID) é a deficiência de nutrientes mais comum e um problema de saúde global, estimando-se que um terço da população mundial seja deficiente em ferro. A prevalência de anemia por deficiência de ferro (IDA) em crianças nos países desenvolvidos da Europa e dos Estados Unidos foi significativamente reduzida devido à educação sanitária e à adopção generalizada de alimentos fortificados com ferro. Segundo a OMS, a prevalência de anemia em crianças com menos de 5 e 5-14 anos nos países em desenvolvimento é de 39% e 48% respectivamente, dos quais mais de metade são IDA, enquanto a prevalência de ID é pelo menos duas vezes superior à do IDA.
Estudos epidemiológicos em 16 províncias e cidades da China no início da década de 1980 mostraram que a prevalência global de anemia nutricional em crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 7 anos era de 43%, a maioria das quais eram IDA. verificou que a prevalência total de ID em crianças com 7 meses-7 anos de idade era de 40,3% e a prevalência de IDA era de 7,8%. Embora a prevalência de IDA tenha diminuído significativamente, a deficiência de ferro (ID sem anemia) é ainda grave, com a prevalência de deficiência de ferro e IDA em bebés a 44,7% e 20,5% respectivamente, significativamente mais elevada do que em bebés e pré-escolares, e a prevalência global de IDA em crianças rurais a 12,3%, significativamente mais elevada do que em crianças urbanas (5,6%).
Existe uma extensa investigação que demonstra que a deficiência de ferro pode afectar uma variedade de funções em crianças, incluindo o crescimento e desenvolvimento, o exercício e a imunidade. Uma deficiência grave de ferro em bebés e crianças pequenas afecta o desenvolvimento cognitivo, a capacidade de aprendizagem e o comportamento e não pode sequer ser revertida pela suplementação com ferro. Por conseguinte, o diagnóstico precoce e a intervenção atempada da identificação é de grande importância para prevenir o comprometimento da saúde das crianças devido à deficiência de ferro.
Esta recomendação foi elaborada pelo Comité Editorial do Jornal Chinês de Pediatria, pelo Grupo de Hematologia da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa e pelo Grupo de Saúde Infantil da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa, e revista após extensa consulta a peritos relevantes, na esperança de que possa desempenhar um papel positivo na prevenção e tratamento da ID e IDA infantil na China.
II. conceitos e definições básicas
ID refere-se ao estado de redução do teor total de ferro corporal (TBI), e inclui três fases de desenvolvimento: a fase de ferro reduzido (ID), a fase de deficiência de ferro eritropoiética (IDE) e IDA, cada uma com características diferentes de metabolismo do ferro.
O IDA é um tipo de anemia causada por deficiência de ferro no organismo, que eventualmente leva a uma redução na síntese de hemoglobina (Hb), com alterações hipocrómicas de pequenas células nos glóbulos vermelhos, caracterizadas por metabolismo anormal do ferro, como a redução da saturação de ferritina sérica, ferro sérico e transferrina, e aumento da capacidade total de ligação ao ferro.
A fase de ferro esgotado caracteriza-se apenas por uma redução dos níveis de ferro armazenados no organismo, mas a eritropoiese não é afectada e não há anemia clínica. Na fase de deficiência de ferro eritropoiética, as reservas de ferro são ainda mais reduzidas ou esgotadas, a saturação da transferrina sérica é reduzida, o transporte de ferro sérico para a medula óssea Erythrocytes para a síntese de Hb é reduzido, e os níveis de protoporfirina livre de eritrócitos (FEP) são aumentados, mas ainda não há anemia clínica. A fase de ferro reduzido e a fase de eritropoiese com deficiência de ferro são, portanto, colectivamente referidas como “deficiência de ferro sem anemia”. Por uma questão de simplicidade, recomenda-se que a fase redutora de ferro e a fase eritropoiética de deficiência de ferro sejam unificadas sob o nome “deficiência de ferro”.
III. causas de identificação e grupos de risco
Em condições fisiológicas, a absorção e a perda de ferro estão em equilíbrio dinâmico. Portanto, de um ponto de vista fisiopatológico, as causas de identificação podem ser classificadas como redução da absorção e aumento da perda. Os principais grupos de risco para a identificação infantil são os bebés e crianças pequenas dos 6 aos 24 meses e os adolescentes.
As principais causas de identificação nas crianças incluem.
1. armazéns de ferro congénito inadequados: transferência activa de ferro da mãe grávida para o feto através da placenta contra o gradiente de concentração durante a gravidez, especialmente no final da gestação quando a transferência de ferro materno-fetal é maior. Portanto, o nascimento prematuro, os nascimentos gémeos ou múltiplos, a perda de sangue fetal e uma deficiência grave de ferro materno podem levar a uma redução das reservas de ferro congénito no feto. Por outro lado, o IDA no início da gravidez está fortemente associado ao nascimento pré-termo e ao baixo peso à nascença, e é provável que a suplementação com ferro durante a gravidez reduza a incidência de nascimentos pré-termo e de bebés de baixo peso à nascença.
2. ingestão inadequada de ferro: o leite materno é baixo em ferro apesar da elevada absorção de ferro; a amamentação exclusiva a longo prazo sem adição atempada de alimentos ricos em ferro ou de fórmula fortificada com ferro é uma causa importante de identificação nas crianças.
3. absorção do ferro pelo intestino: mistura alimentar pouco razoável e perturbações gastrointestinais podem afectar a absorção do ferro.
4. elevado crescimento e aumento da procura de ferro: Os bebés e adolescentes crescem rapidamente e têm uma elevada procura de ferro.
5. aumento da perda de ferro: A perda de sangue crónica a longo prazo em qualquer parte do corpo pode levar à deficiência de ferro, mais frequentemente devido a várias causas clínicas de hemorragia gastrointestinal e aumento da menstruação em raparigas adolescentes.
IV. Critérios de diagnóstico da deficiência de ferro
1. factores de risco de deficiência de ferro, tais como alimentação inadequada, crescimento rápido, doenças gastrointestinais e perda de sangue crónica.
2. ferritina sérica <15ug/L com ou sem redução da saturação da transferrina sérica (<15%).
3. Hb normal e morfologia normal dos glóbulos vermelhos maduros do sangue periférico.
V. Critérios de diagnóstico para IDA
1. Hb diminuída, satisfazendo os critérios de diagnóstico da OMS para anemia infantil, ou seja <110g/L durante 6 meses-6 anos; <120g durante 6-14 anos
Devido ao efeito da altitude no valor de Hb, o Hb aumenta cerca de 4% por cada 1000m de aumento de altitude.
2. eritrócitos do sangue periférico mostram pequenas alterações hipocrómicas celulares: volume médio de eritrócitos (MCV) <80fl, conteúdo médio de eritrócitos hemoglobina (MCH) <27Pg, concentração média de eritrócitos hemoglobina (MCHC) <310g/L.
3. com uma clara causa de deficiência de ferro: por exemplo, fornecimento insuficiente de ferro, absorção deficiente, aumento da procura ou perda de sangue crónica.
4. terapia do ferro é eficaz: Hb deve aumentar em 20g/L ou mais após 4 semanas de terapia do ferro.
5. os indicadores de teste de metabolismo do ferro cumprem os critérios de diagnóstico do IDA: pelo menos dois dos quatro itens seguintes são cumpridos, mas deve notar-se que o ferro sérico e a saturação da transferrina são susceptíveis a factores tais como infecção e alimentação, e existe um grau de variação diurna.
(i) Ferritina sérica diminuída (SF) (<15ug/L), é aconselhável testar também o CRP sérico para excluir o efeito da infecção e inflamação nos níveis de ferritina sérica, se possível.
(ii) Ferro sérico (SI) <10,7umol/L (60ug/dl).
(iii) Capacidade total de ligação do ferro (TIBC) > 62,7umol/L (350ug/dl).
④Transferrin saturação (TS) <15%.
6. esfregaço de aspiração de medula óssea e coloração de ferro: redução significativa ou mesmo desaparecimento de ferro com coloração de medula óssea, redução significativa de ferro extracelular na medula óssea (0 a ±) (valor normal: + a + + + + + +), e percentagem de granulócitos de ferro <15% ainda são considerados o "padrão ouro" para o diagnóstico de IDA; no entanto, como se trata de um teste invasivo, geralmente não é necessário realizar este teste. O teste geralmente não é necessário porque é invasivo. Para crianças que são difíceis de diagnosticar, ou cuja terapia do ferro é insatisfatória após o diagnóstico, as unidades que têm os meios para o fazer podem considerar fazê-lo para clarificar ou excluir o diagnóstico.
7) Exclusão de outra anemia hipocrómica microcítica: em particular, deve ser diferenciada da talassemia menor, e deve ser dada atenção à diferenciação entre anemia crónica e ferricianinose pulmonar.
O diagnóstico do IDA pode ser confirmado se os testes de metabolismo do ferro também cumprirem os critérios de diagnóstico do IDA. O esfregaço de aspiração de medula óssea e a coloração com ferro são testes invasivos e não são usados rotineiramente como instrumentos de diagnóstico para IDA, mas podem ser considerados quando o diagnóstico é difícil e o tratamento é ineficaz.
VI. Prevenção da deficiência de ferro e IDA
1. educação sanitária: fornecer orientação sobre alimentação e dieta adequadas.
2. prevenção durante a gravidez: melhorar a nutrição e a ingestão de alimentos ricos em ferro. A partir do terceiro mês de gravidez, tomar suplemento oral de ferro a 60mg/d de ferro elementar, que pode ser continuado até depois do parto, se necessário; tomar também pequenas doses de ácido fólico (400ug/d) e outras vitaminas e minerais.
3) Bebés prematuros e de baixo peso à nascença: Recomenda-se a amamentação. Aqueles que são exclusivamente amamentados devem iniciar a suplementação com ferro de 2-4 semanas de idade com uma dose de 1-2mg/(kg.d) de ferro elementar até 1 ano de idade. As crianças que não podem ser amamentadas devem ser alimentadas artificialmente com fórmula fortificada com ferro, o que geralmente não requer um suplemento adicional de ferro. O leite de vaca tem um baixo teor de ferro e uma baixa taxa de absorção, pelo que não é aconselhável utilizar apenas o leite de vaca para a alimentação até 1 ano de idade.
Os bebés a tempo inteiro devem ser amamentados durante 4-6 meses, tanto quanto possível devido à elevada biodisponibilidade do ferro no leite materno; depois disso, se continuarem a ser exclusivamente amamentados, devem ser prontamente adicionados alimentos ricos em ferro; se necessário, o ferro pode ser suplementado com uma dose diária de 1mg/kg de ferro elementar. Se o bebé não for amamentado, se a amamentação for mudada para uma amamentação parcial mista ou se não for possível a amamentação artificial, devem ser usadas fórmulas fortificadas com ferro e devem ser prontamente adicionados alimentos ricos em ferro.
5. crianças pequenas: prestar atenção à alimentação e nutrição equilibrada, à anorexia correcta e à alimentação parcial e outros maus hábitos; encorajar a ingestão de vegetais e frutas para promover a absorção intestinal de ferro; tentar usar fórmula fortificada com ferro e não recomendar a simples alimentação com leite de vaca.
6. crianças adolescentes: As crianças adolescentes, especialmente as raparigas, são frequentemente propensas a deficiência de ferro e mesmo IDA devido a anorexia e aumento da menstruação; deve ser dada atenção à saúde mental e aconselhamento dos adolescentes, reforçando a nutrição e dieta razoável; encorajar o consumo de vegetais e frutas para promover a absorção de ferro. Geralmente não é necessário um suplemento adicional de ferro. Para as adolescentes com um diagnóstico proposto de deficiência de ferro ou IDA, está disponível um suplemento oral de ferro numa dose de 30-60mg/d de ferro elementar.
7. rastreio: O IDA é o tipo mais comum de anemia em bebés e crianças, por isso a medição de Hb é o indicador mais simples e fácil de rastrear para o IDA em crianças e é amplamente utilizado. O inquérito da United States Preventive Services Task Force (USPSTF) concluiu que não existem provas de apoio ao rastreio da IDA em crianças saudáveis com idades entre os 6 e os 12 meses que estejam livres de anemia. Com base na nossa situação socioeconómica actual, recomenda-se que apenas crianças em alto risco de deficiência de ferro sejam rastreadas, incluindo: bebés prematuros, bebés de baixo peso ao nascer, bebés que ainda são exclusivamente amamentados (sem adição de alimentos ricos em ferro e sem suplemento com fórmula fortificada com ferro) durante 4-6 meses após o nascimento, bebés alimentados artificialmente que não podem ser amamentados, e bebés alimentados apenas com leite de vaca. O teste de Hb é recomendado 3-6 meses após o nascimento para bebés pré-termo e de baixo peso e 9-12 meses para outras crianças. para crianças pequenas com factores de alto risco de deficiência de ferro, o teste de Hb é recomendado uma vez por ano. As crianças adolescentes, especialmente as raparigas, devem ser testadas de forma rotineira e regular para Hb.
VII. tratamento de deficiência de ferro e IDA
1. tratamento geral: reforçar os cuidados, evitar infecções, alimentar adequadamente, dar alimentos ricos em ferro e prestar atenção ao repouso.
2. tratamento etiológico: Descobrir a causa da deficiência de ferro e a doença subjacente, na medida do possível, e tomar as medidas adequadas para remover a causa. Por exemplo, corrigir maus hábitos alimentares como a anorexia e a alimentação parcial, e tratar doenças crónicas da perda de sangue.
3. terapia do ferro: Dar terapia oral do ferro, tanto quanto possível.
Em unidades de cuidados primários onde o teste de metabolismo do ferro não está disponível, se a criança cumpre os critérios de diagnóstico de anemia, tem alterações hipocrómicas típicas de pequenas células na morfologia dos glóbulos vermelhos, e tem uma causa clara para a IDA, o diagnóstico da IDA pode ser feito e a terapia de suplementação diagnóstica do ferro pode ser iniciada. Nas unidades médicas sempre que possível, devem ser efectuados testes de índice de metabolismo do ferro para clarificar o diagnóstico.
② Terapia oral com ferro: As preparações de ferro devem ser utilizadas para a suplementação oral com ferro para facilitar a absorção do ferro. Existe uma variedade de preparações de ferro e a decisão sobre qual a preparação a utilizar deve basear-se na disponibilidade, etc. Contudo, a dose de suplementação de ferro deve ser calculada de acordo com o ferro elementar, ou seja, 2-6mg/kg de ferro elementar por dia, tomado entre as refeições, 2-3 vezes por dia. A vitamina C pode ser tomada por via oral ao mesmo tempo para promover a absorção do ferro. A suplementação com ferro deve ser continuada durante 2 meses após a normalização de Hb para restaurar os níveis de ferro armazenados no corpo. Se necessário, outras vitaminas e oligoelementos, tais como ácido fólico e VitB12, podem ser suplementados ao mesmo tempo. dados médicos baseados em provas sugerem que a suplementação intermitente com ferro elementar 1-2mg/(kg.) 1-2 vezes por semana ou uma vez por dia também pode ser eficaz durante 2-3 meses.
VIII. critérios de eficácia
Os reticulócitos começam a subir após 3-4 dias de suplementação com ferro, atingindo um pico em 7-10 dias e depois diminuindo para o normal após 2-3 semanas. A quantidade de hemoglobina começa a aumentar após 2 semanas de suplementação com ferro, e a hemoglobina deve aumentar em mais de 20g/L após 4 semanas.
Se o efeito terapêutico esperado não ocorrer após a suplementação com ferro, deve-se considerar se o diagnóstico está correcto, se a criança está a tomar a medicação como prescrita, e se existe uma causa que afecta a absorção de ferro ou causa a perda contínua de ferro, e devem ser feitas mais investigações ou encaminhamento para cuidados especializados.
Critérios de diagnóstico da anemia em crianças
Idade
Haemoglobina
<1
<145g/L
1 mês a 4 meses
<90g/L
4 meses a 6 meses
<100g/L
6 months～6 anos
<110g/L
6 anos a 14 anos
<120g/L
A anemia por deficiência de ferro é facilmente absorvida por suplementos bivalentes de ferro, sulfato ferroso (contendo 20% de ferro), fumarato de ferro (contendo 33% de ferro), gluconato ferroso (contendo 12% de ferro), succinato ferroso (designação comercial Sulifex, contendo 35% de ferro), complexo de ferro polissacárido (designação comercial Lixinan, contendo 46% de ferro), clorofilato de ferro de sódio (designação comercial Sangbloodin), de acordo com o ferro elementar 1~2mg/kg, entre as refeições. Oralmente, 2 a 3 vezes por dia, até que a anemia seja corrigida e depois oralmente durante cerca de 2 meses. Evite tomar ferro por via oral com leite de vaca, chá ou café, e a adição de vitamina C ajudará a absorção do ferro. Os antiácidos também devem ser evitados, a menos que haja uma úlcera péptica. A dose deve ser calculada de acordo com o ferro elementar contido. De acordo com as experiências, é apropriado tomar 4-6mg/kg de ferro por via oral em 3 doses por dia, (equivalente a 0,03g/kg/dia de sulfato ferroso; 0,02g/kg/dia de fumarato de ferro; 1,2ml/kg.d de combinação de sulfato ferroso a 2,5%)