I. Prefácio
A deficiência de ferro (ID) é a deficiência de nutrientes mais comum e um problema de saúde global, estimando-se que 1/3 da população mundial seja deficiente em ferro. A prevalência da anemia por deficiência de ferro (IDA) nas crianças nos países desenvolvidos da Europa e dos Estados Unidos foi significativamente reduzida devido à educação sanitária e à utilização generalizada de alimentos fortificados com ferro. De acordo com o inquérito epidemiológico nacional de 1999-2000 nos Estados Unidos, a prevalência de ID e IDA em crianças de 1 a 2 anos foi de 7% e 2% respectivamente, com a prevalência de ID em crianças hispânicas ainda a atingir os 17%. A situação de deficiência de ferro em crianças nos países em desenvolvimento é ainda mais grave. Segundo a OMS, a prevalência de anemia em crianças menores de 5 e 5-14 anos nos países em desenvolvimento é de 39% e 48% respectivamente, dos quais mais de metade são IDA, enquanto a prevalência de ID é pelo menos duas vezes superior à do IDA. Estudos epidemiológicos em 16 províncias e cidades da China no início da década de 1980 mostraram que a prevalência global de anemia nutricional em crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 7 anos chegava aos 43%, a maioria dos quais eram IDA.
Em 2001, um estudo sobre a epidemiologia da deficiência de ferro em crianças na China revelou que a prevalência total de ID em crianças com idades compreendidas entre os 7 meses e os 7 anos era de 40,3% e a prevalência de IDA era de 7,8%. Embora a prevalência de IDA tenha diminuído significativamente, a deficiência de ferro (ID sem anemia) é ainda grave, com a prevalência de deficiência de ferro e IDA em bebés a 44,7% e 20,5% respectivamente, significativamente mais elevada do que em bebés e pré-escolares, e a prevalência total de IDA em crianças rurais a 12,3%, significativamente mais elevada do que em crianças urbanas (5,6%). Existe uma extensa investigação que demonstra que a deficiência de ferro pode afectar uma variedade de funções em crianças, incluindo o crescimento e desenvolvimento, o exercício e a imunidade. Uma deficiência grave de ferro em bebés e crianças pequenas afecta o desenvolvimento cognitivo, a aprendizagem e o comportamento, e não pode sequer ser revertida pela suplementação com ferro. Por conseguinte, o diagnóstico precoce e a intervenção atempada da identificação é de grande importância para prevenir o comprometimento da saúde das crianças devido à deficiência de ferro. Esta recomendação foi elaborada pelo Comité Editorial do Jornal Chinês de Pediatria, pelo Grupo de Hematologia da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa e pelo Grupo de Saúde Infantil da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa, e revista após extensa consulta a peritos relevantes, na esperança de que possa desempenhar um papel positivo na prevenção e tratamento da ID e IDA infantil na China.
II. conceitos e definições básicas
ID refere-se ao estado de redução do ferro total do corpo (TBI), incluindo três fases de desenvolvimento: esgotamento do ferro (ID), eritropoiese ferrosa (IDE) e IDA, cada uma com características diferentes do metabolismo do ferro. O IDA é um tipo de anemia causada pela falta de ferro no corpo, que eventualmente leva a uma redução na síntese da hemoglobina (Hb) e a alterações hipocrómicas de pequenas células nos glóbulos vermelhos. A fase de ferro esgotado caracteriza-se apenas por uma redução dos níveis de ferro armazenados no organismo, mas a eritropoiese não é afectada e não há anemia clínica. Na fase de deficiência de ferro eritropoiético, as reservas de ferro são ainda mais reduzidas ou esgotadas, a saturação da transferrina sérica diminui, o transporte de ferro sérico para a medula óssea para a síntese de Hb diminui, e os níveis de protoporfirina sem eritrócitos (FEP) aumentam, mas ainda não há anemia clínica. A fase de ferro reduzido e a fase de eritropoiese com deficiência de ferro são, portanto, colectivamente referidas como “deficiência de ferro sem anemia”. Por uma questão de simplicidade, recomenda-se que a fase de deficiência de ferro e a fase de deficiência de ferro eritropoiética sejam referidas como “deficiência de ferro”.
III. causas de identificação e grupos de risco
Em condições fisiológicas, a absorção e perda de ferro encontram-se num equilíbrio dinâmico. Portanto, de um ponto de vista fisiopatológico, as causas de identificação podem ser classificadas como redução da absorção e aumento da perda. Os principais grupos de risco para a identificação infantil são os bebés e crianças pequenas dos 6 aos 24 meses e os adolescentes. As principais causas de identificação nas crianças incluem.
1. reservas de ferro congénito inadequadas: transferência activa de ferro da mãe grávida para o feto através da placenta contra o gradiente de concentração durante a gravidez. A transferência de ferro materno-fetal é especialmente importante no final da gestação. Portanto, o nascimento prematuro, os nascimentos gémeos ou múltiplos, a perda de sangue fetal e uma deficiência grave de ferro materno podem levar a uma redução das reservas de ferro congénito no feto. Por outro lado, o IDA no início da gravidez está estreitamente relacionado com o nascimento prematuro e o baixo peso ao nascer, e a suplementação com ferro durante a gravidez é susceptível de reduzir a incidência de nascimento prematuro e de bebés de baixo peso ao nascer.
2, ingestão insuficiente de ferro: o leite materno é baixo em ferro apesar da elevada absorção de ferro; a amamentação exclusiva a longo prazo sem adição atempada de alimentos ricos em ferro, ou sem o uso de fórmula fortificada com ferro é uma causa importante de identificação nas crianças.
3, distúrbios de absorção de ferro intestinal: mistura alimentar pouco razoável e doenças gastrointestinais podem afectar a absorção de ferro.
4, crescimento e desenvolvimento, aumento da procura de ferro: bebés e crianças adolescentes crescem rapidamente e têm uma grande procura de ferro, e a não adição atempada de alimentos ricos em ferro pode facilmente levar à identificação.
5. aumento da perda de ferro: A perda de sangue crónica a longo prazo em qualquer parte do corpo pode levar à deficiência de ferro, mais frequentemente devido a várias causas clínicas de hemorragia gastrointestinal e aumento da menstruação em raparigas adolescentes.
IV. Critérios de diagnóstico da deficiência de ferro
1. factores de risco que levam à deficiência de ferro, tais como alimentação inadequada, crescimento excessivo, doenças gastrointestinais e perda de sangue crónica.
2. ferritina sérica <15ug/L, com ou sem redução da saturação da transferrina sérica (<15%).
3. Hb normal e morfologia normal dos glóbulos vermelhos maduros do sangue periférico.
V. Critérios de diagnóstico para IDA
1, Hb é reduzido de acordo com os critérios diagnósticos da OMS para anemia infantil, ou seja, 6 meses a 6 anos <110 g/L; 6 a 14 anos <120 g/L. Devido ao efeito da altitude sobre os valores de Hb, para cada 1000 m de aumento de altitude, Hb aumenta aproximadamente 4%.
2. eritrócitos do sangue periférico mostram pequenas alterações hipocrómicas celulares: volume médio de eritrócitos (MCV) <80 fl, teor médio de eritrócitos hemoglobina (MCH) <27 pg, concentração média de eritrócitos hemoglobina (MCHC) <0,31.
3, com uma clara causa de deficiência de ferro: por exemplo, fornecimento insuficiente de ferro, absorção deficiente, aumento da procura ou perda crónica de sangue.
4.Iron terapia é eficaz: Hb deve aumentar em mais de 20 g/L após 4 semanas de terapia com ferro.
5, os indicadores do teste de metabolismo do ferro cumprem os critérios de diagnóstico do IDA: pelo menos dois dos quatro itens seguintes são cumpridos, mas é de notar que o ferro sérico e a saturação da transferrina são susceptíveis a factores tais como infecção e alimentação, e existe um grau de variação diurna.
(i) Uma diminuição da ferritina sérica (SF) (<15 g/L). É aconselhável testar também o CRP sérico para excluir o efeito da infecção e inflamação nos níveis de ferritina sérica, se possível.
(ii) Ferro sérico (SI) <10,7 umol/L (60ug/d1).
③Total capacidade de ligação do ferro (TIBC) >62,7 umol/L/L (350 ug/d1).
④Transferrin saturação (TS) <15%.
6, esfregaço de aspiração de medula óssea e mancha de ferro: a medula óssea pode manchar ferro significativamente reduzido ou mesmo desaparecer, o ferro extracelular da medula óssea significativamente reduzido (0-+) (valor normal: + a ++++), a proporção de granulócitos de ferro < 15% ainda é considerada o "padrão de ouro" para o diagnóstico de IDA; mas porque se trata de um teste invasivo. Contudo, devido à natureza invasiva do teste, normalmente não é necessário realizar este teste. Para crianças que são difíceis de diagnosticar, ou cuja terapia do ferro é insatisfatória após o diagnóstico, as unidades que estão em posição de o fazer podem considerar fazê-lo para clarificar ou excluir o diagnóstico.
7) Exclusão de outra anemia hipocrómica microcítica: em particular, deve ser diferenciada da talassemia menor, e deve ser dada atenção à identificação da anemia crónica e da anemia com ferritina pulmonar. O diagnóstico da IDA pode ser confirmado se os testes de metabolismo do ferro também cumprirem os critérios de diagnóstico da IDA. O esfregaço de aspiração de medula óssea e a coloração com ferro são testes invasivos e não são usados rotineiramente como instrumentos de diagnóstico para IDA, mas podem ser considerados quando o diagnóstico é difícil e o tratamento é ineficaz.
VI. Prevenção da deficiência de ferro e IDA
1.Health educação: fornecer orientação sobre alimentação adequada e combinação de dietas.
2.Prevention durante a gravidez: melhorar a nutrição e a ingestão de alimentos ricos em ferro. A partir do terceiro mês de gravidez, tomar um suplemento oral de ferro a 60 ms/d de ferro elementar, que pode ser prolongado até ao período pós-parto se necessário; tomar também pequenas doses de ácido fólico (400 mgd) e outras vitaminas e minerais.
3. bebés prematuros e bebés de baixo peso à nascença: Recomenda-se a amamentação. Aqueles que são exclusivamente amamentados devem iniciar a suplementação com ferro de 2 a 4 semanas de idade com uma dose de 1 a 2 mg/(kg?d) de ferro elementar até à idade de 1 semana. Os bebés que não podem ser amamentados devem ser alimentados com fórmula fortificada com ferro e geralmente não necessitam de suplementos adicionais de ferro. O leite de vaca tem um baixo teor de ferro e uma baixa taxa de absorção, pelo que não é aconselhável utilizar apenas o leite de vaca para a alimentação dentro de 1 ano de idade.
4. lactentes a termo: devido à elevada biodisponibilidade do ferro no leite materno, a amamentação deve ser feita durante 4-6 meses na medida do possível; depois, se a amamentação exclusiva continuar, devem ser prontamente adicionados alimentos ricos em ferro; se necessário, a suplementação com ferro pode ser feita com uma dose diária de 1 mg/kg de ferro elementar. Se o bebé não for amamentado, se a amamentação for mudada para uma amamentação parcial mista ou se não for possível a amamentação artificial, deve ser utilizada fórmula fortificada com ferro e devem ser adicionados alimentos ricos em ferro a tempo.
5.Young crianças: Preste atenção à alimentação e nutrição equilibrada, e corrija maus hábitos como a anorexia e a alimentação parcial; incentive o consumo de vegetais e frutas para promover a absorção intestinal de ferro; tente usar fórmula fortificada com ferro, e não recomende a simples alimentação com leite de vaca.
6, crianças adolescentes: as crianças adolescentes, especialmente as raparigas, são frequentemente propensas a deficiência de ferro e mesmo IDA devido a anorexia e aumento da menstruação; deve ser dada atenção à saúde mental e aconselhamento dos adolescentes, reforçando a nutrição e uma dieta razoável; encorajar o consumo de vegetais e frutas para promover a absorção de ferro. Geralmente não é necessária a suplementação de ferro adicional. Para as adolescentes que se propõem ser diagnosticadas com deficiência de ferro ou IDA, podem tomar um suplemento oral de ferro numa dose de 30-60mg/d de ferro elementar.
7. rastreio: O IDA é o tipo mais comum de anemia em bebés e crianças pequenas, portanto a medição de Hb é o indicador mais simples e fácil de rastrear para o IDA em crianças e é amplamente utilizado. O inquérito da US Preventive Service Task Force (USPSTF) concluiu que não existem provas de apoio ao rastreio da IDA em crianças saudáveis com idades entre os 6-12 meses sem anemia. Com base na actual situação sócio-económica na China, recomenda-se que apenas crianças com alto risco de deficiência de ferro sejam rastreadas, incluindo: bebés prematuros, bebés de baixo peso ao nascer, bebés que ainda são exclusivamente amamentados (sem alimentos ricos em ferro ou suplementos de fórmula fortificada com ferro) durante 4-6 meses após o nascimento, bebés alimentados artificialmente que não podem ser amamentados, e bebés alimentados apenas com leite de vaca. O teste de Hb é recomendado aos 3-6 meses de vida para bebés pré-termo e de baixo peso à nascença, enquanto outras crianças podem ser testadas para Hb aos 9-12 meses [1tl citação necessária. Para crianças pequenas com factores de alto risco de deficiência de ferro, recomenda-se a realização de testes de Hb uma vez por ano. As crianças adolescentes, especialmente as raparigas, devem ser testadas de forma rotineira e regular para Hb.
VII. tratamento de deficiência de ferro e IDA
1. tratamento geral: reforçar os cuidados, evitar infecções, alimentar-se razoavelmente, dar alimentos ricos em ferro e prestar atenção ao repouso.
2. tratamento etiológico: Descobrir a causa da deficiência de ferro e a doença subjacente, na medida do possível, e tomar as medidas adequadas para remover a causa. Por exemplo, corrigir anorexia e parcialidade, tratar a perda de sangue crónica, etc.
3. terapia do ferro: Dar terapia oral do ferro, tanto quanto possível.
①In unidades de cuidados primários onde não estão disponíveis testes de metabolismo do ferro, se a criança cumpre os critérios de diagnóstico de anemia, tem alterações hipocrómicas típicas de pequenas células na morfologia dos glóbulos vermelhos e tem uma causa clara para IDA, o diagnóstico de IDA pode ser feito e a terapia diagnóstica de suplementação de ferro pode ser iniciada. Nas unidades médicas sempre que possível, devem ser efectuados testes de índice de metabolismo do ferro para clarificar o diagnóstico.
② Terapia oral com ferro: As preparações de ferro devem ser utilizadas para a suplementação oral com ferro para facilitar a absorção do ferro. Existe uma variedade de preparações de ferro e a decisão sobre qual a preparação a utilizar deve basear-se na disponibilidade, etc. No entanto, a dose de ferro suplementar deve ser calculada de acordo com o ferro elementar, ou seja, 2-6 mg/kg de ferro elementar por dia, tomado entre as refeições, 2-3 vezes por dia. A vitamina C pode ser tomada por via oral ao mesmo tempo para promover a absorção do ferro. A suplementação com ferro deve ser continuada durante 2 meses após a normalização de Hb para restaurar os níveis de ferro armazenados no corpo. Se necessário, outras vitaminas e oligoelementos como o ácido fólico e VitB12 podem ser suplementados ao mesmo tempo. Dados médicos baseados em evidências mostram que a suplementação intermitente com ferro elementar 1~2 ms/(kg?) uma a duas vezes por semana ou uma vez por dia também pode alcançar o efeito da suplementação com ferro durante um período de 2~3 meses.
Critérios de eficácia
Os reticulócitos começam a subir após 3~4 dias de suplementação com ferro, atingindo um pico em 7~10 dias e descendo depois para o normal após 2~3 semanas. A quantidade de hemoglobina começa a aumentar após 2 semanas de suplementação com ferro, e a hemoglobina deve aumentar em mais de 20 g/L após 4 semanas. Se o efeito terapêutico esperado não ocorrer após a suplementação com ferro, deve-se considerar se o diagnóstico está correcto, se a criança está a tomar a medicação como prescrita, e se existem causas que afectam a absorção do ferro ou causam a perda contínua de ferro, e devem ser feitas mais investigações ou encaminhamento para cuidados especializados.