Abstrato.
Das 20 recomendações em AT9, as mais importantes incluem: em pacientes com doença arterial periférica assintomática, ou estenose carotídea assintomática, a aplicação de aspirina (75-100 mg/d) (2B) é recomendada como prevenção primária; em pacientes com doença arterial periférica sintomática (com ou sem terapia intervencionista, cirurgia de ponte de artéria periférica ou angioplastia transluminal percutânea), a recomendação é aspirina a longo prazo (75-100 mg/d), ou clopidogrel (75 mg/d) para prevenção secundária (1A); recomenda-se não combinar warfarina e aspirina em doentes com doença arterial periférica sintomática (1B); para doentes submetidos a angioplastia transluminal percutânea com stent das artérias periféricas, recomenda-se uma única terapia antiplaquetária (2C); para doentes com claudicação intermitente grave para além da terapia de exercício e cessação do tabagismo, recomenda-se o ciloestazol (100mgbid), combinado com profilaxia secundária básica, aspirina (75-100mg/d), ou clopidogrel (75mg/d) (2C); para isquemia grave dos membros onde a hemodiálise não é possível, ou para pacientes com dores de repouso, recomenda-se a prostaglandina (2C); para trombose aguda, ou arterial aguda pacientes com membros embolizados, recomenda-se a abertura cirúrgica do vaso embolizado sobre a terapia trombolítica arterial (1B).
Antecedentes.
O ACCP baseou-se em directrizes anteriores de profilaxia antitrombótica e tratamento de doenças tromboembólicas, reuniu novas provas médicas baseadas em evidências, actualizou e reviu as directrizes, e introduziu a nona edição das directrizes no início deste ano, incluindo vários aspectos e áreas.
Nesta secção, o foco é a terapia antitrombótica para a doença arterial periférica (DAP). Os doentes com DAP têm frequentemente lesões ateroscleróticas noutros leitos vasculares e a sua principal causa de morte é ataque cardíaco ou AVC. Portanto, o principal objectivo da terapia antitrombótica neste grupo de pacientes é prevenir eventos vasculares e a morte, bem como melhorar a distância da claudicação, a qualidade de vida, o alívio da dor de repouso, e a preservação dos membros.
Existem diferentes formas de classificar o DAP e, para efeitos desta directriz, o DAP pode ser classificado da seguinte forma: DAP assintomático, onde não existem sinais clínicos de isquemia de membros, mas uma medição da taxa de pressão arterial dos membros superiores e inferiores (ABI), ou outros testes de imagem, mostram a presença de doença vascular dos membros inferiores; e DAP sintomático, que inclui claudicação intermitente e isquemia grave dos membros inferiores. O fornecimento inadequado de sangue ao membro como resultado directo da doença arterial periférica manifesta-se por uma redução da capacidade de exercício e resistência do membro, ou seja, redução da capacidade de andar, caso em que lhe chamamos claudicação intermitente (IC); isquemia crónica, que continua a agravar-se, com fornecimento insuficiente de sangue para manter um estado de repouso, resulta em dor de repouso, úlceras e mesmo gangrena do membro, caso em que é chamada isquemia crítica do membro inferior (CLI), uma ameaça à sobrevivência do membro Outro estado que constitui uma ameaça directa à sobrevivência dos membros é a isquemia aguda dos membros, embolia arterial ou trombose arterial aguda, chamada isquemia aguda dos membros inferiores (LPA).
Interpretação do conteúdo
1. prevenção primária em pacientes com DAP assintomático
A prevenção primária em pacientes com DAP assintomática visa prevenir eventos cardiovasculares e cerebrovasculares e prolongar a esperança de vida do paciente, e a medição dos valores de ABI, ou seja, a pressão da artéria braquial/pressão da artéria pulmonar, é uma base importante para estabelecer DAP assintomática. A literatura sugere que um ABI value £0,9, um factor de risco independente para eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, também faz a pontuação de risco de Framingham (FRS)
A pontuação de risco, que avalia o risco de eventos vasculares, é duplicada. Para este grupo de pacientes, as directrizes estabelecem que 75-100mg de aspirina devem ser administrados diariamente. A dosagem a longo prazo é mais apropriada para pacientes com um risco moderado ou maior de eventos vasculares.
2. prevenção secundária em doentes com DAP sintomático
Tal como no caso do DAP assintomático, o objectivo da prevenção secundária em doentes com DAP sintomático continua a ser a redução da incidência de eventos vasculares. Contudo, estes pacientes estão mais gravemente doentes, têm uma maior probabilidade de ocorrência de eventos vasculares, e a prevenção é de maior importância. As evidências sugerem que uma única aspirina é uma boa prevenção de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares; também, a Meta-análise não mostrou uma vantagem de clopidogrel, mas ainda pode ser usada como meio de prevenção, especialmente em pacientes com maior risco de hemorragia gastrointestinal.
Sobre a questão da necessidade de antibióticos duplos, a literatura sugere que, embora a incidência de AVC não fatal tenha diminuído, o risco de hemorragia extracraniana não fatal aumentou ao mesmo tempo, e o significado e a evidência de antibióticos duplos é fraca. A directriz também aborda a questão da warfarina combinada com aspirina para profilaxia, que em termos de regressão global está associada a um maior risco de hemorragia e nenhum benefício acrescido. Ambos estes aspectos são, portanto, listados como não recomendados na directriz. Ou seja, na prevenção secundária do DAP sintomático, o uso de anticorpos duplos, ou warfarina em combinação com aspirina, não é recomendado.
3. terapia antitrombótica em doentes com claudicação intermitente
IC é uma categoria de DAP sintomático, e a estratégia de tratamento preferida continua a ser a medicação antiplaquetária para a prevenção secundária, com treino de exercício adequado, e tratamento para a cessação do tabagismo, que muitas vezes melhora a capacidade de exercício e a resistência. E para os doentes que ainda não conseguem melhorar a distância de claudicação intermitente, as evidências sugerem que o ciloestazol 100 mg duas vezes por dia melhora significativamente a qualidade de vida e a distância máxima de claudicação em relação ao placebo; contudo, para a mortalidade global, a utilização do ciloestazol não beneficia.
Para outros medicamentos clinicamente aplicados, tais como hexoketococina, heparina, prostaglandinas, etc., não há provas na literatura que sustentem uma melhoria na distância de claudicação em doentes com IC. Portanto, nesta secção, as directrizes recomendam a adição de coostassol para IC recebendo prevenção secundária se o treino de exercício e a cessação do tabagismo não melhorarem a capacidade de exercício.
4. terapia antitrombótica para isquemia grave dos membros inferiores
A isquemia crítica dos membros inferiores é uma condição grave que ameaça a sobrevivência dos membros e um tal grupo de pacientes requer frequentemente uma terapia de revascularização agressiva. O tratamento farmacológico após a revascularização é descrito nas secções seguintes. Para pacientes que não podem ser revascularizados, tratamento farmacológico, as directrizes referem: a aplicação de prostaglandinas, que podem aliviar a dor de repouso e promover a cura de úlceras; contudo, a aplicação destes medicamentos não reduz as taxas de amputação ou mortalidade. São também mal tolerados, com cerca de 75% dos doentes a sofrer efeitos secundários, incluindo dores de cabeça, náuseas, vómitos, diarreia e ruborização. A profilaxia secundária para este grupo de pacientes é igualmente essencial. Isto significa que o tratamento com prostaglandinas está em cima de uma terapia antiplaquetária agressiva.
5. tratamento intervencionista do DAP sintomático
A revascularização é necessária para a isquemia grave dos membros inferiores, bem como para pacientes com IC refractária. A angioplastia transluminal percutânea (com ou sem colocação de stent) é uma das estratégias de tratamento populares actualmente, e com os avanços nas técnicas de intervenção transluminal, bem como com os avanços nos dispositivos de intervenção, cada vez mais pacientes estão a receber esta estratégia de tratamento.
A análise Cochrane, citada na directriz, sintetizou as evidências dos ensaios clínicos e mostrou que: a aspirina combinada com tratamento pansentine após intervenção (com ou sem colocação de stent) foi eficaz na redução da taxa de reoclusão em comparação com placebo; e não foram obtidos resultados positivos quando se comparou a diferença entre os agentes antiplaquetários e os anticoagulantes. Um dos outros ensaios, que incluiu 179 indivíduos e comparou a heparina intravenosa simples e a heparina subcutânea natriurética aplicada separadamente durante 1 semana após a intervenção, seguida de um tratamento com aspirina contínua, mostrou uma redução nas taxas de restenose e obstrução no grupo da heparina natriurética (OR, 0,35; 95% CI,0,19-0,65); contudo, não houve diferença nas taxas de amputação (OR, 1,0; 95% CI,0,20- 5.10). Por conseguinte, permanece controverso se as directrizes sugerem que o stent com terapia antiplaquetária (aspirina 75-100 mg/d ou clopidogrel 75 mg/d) na primeira fase após a ATP é superior apenas à ATP. Uma meta-análise recente que incluiu 10 estudos-piloto de TCR mostrou que a endoprótese convencional nas lesões da artéria N femoral reduziu a incidência de reestenose, mas não foi necessária para a revascularização do alvo e não melhorou a regressão global. Na realidade, porém, a stenting é muito comum. Não existem estudos experimentais relevantes de RCT sobre terapia antitrombótica após a implantação de stents e PTA apenas. Portanto, a experiência com a terapia antitrombótica após o implante de stents é em grande parte derivada de estudos de implante de stents coronários cardíacos, e as provas são indirectamente favoráveis e a força não é suficiente no DAP. Além disso, o diâmetro dos vasos periféricos é muito mais espesso do que o diâmetro das artérias coronárias. Por conseguinte, as directrizes recomendam que só o antiplaquetário seja administrado após a fase 1 de stent. Em contraste, a terapia antiplaquetária dupla pode ser uma opção para pacientes com maior risco de isquemia de membros com complicações hemorrágicas bem controladas, mas não está listada como um item recomendado nas directrizes.
6. terapia antitrombótica depois de uma ponte arterial periférica
A ponte arterial periférica é outra medida eficaz no tratamento do DAP sintomático. Uma análise Cochrane (incluindo dados de 6 TCR) mostrou que a aspirina + pansentina em comparação com placebo reduziu a incidência de bloqueios em 22/1000; amputações em 34/1000; possivelmente reduziu a incidência de ataques cardíacos não fatais; contudo, não reduziu a incidência de ataques cerebrais não fatais; e aumentou a incidência de hemorragias graves em 8/1000. incidência de hemorragia. A eficácia da aspirina e da pentoxifilina foi demonstrada.
Noutros estudos experimentais envolvendo aspirina +/- pentoxifilina vs baixa heparina molecular, heparina, warfarina, indobufeno, hexaconitina, prostaglandinas, etc. Os resultados não mostraram superioridade à terapia antiplaquetária subjacente. o ensaio CASPAR foi sobre dupla anti e única aspirina (clopidogrel + aspirina vs placebo + aspirina) e não houve diferença clara nas taxas de amputação, mortalidade e risco de hemorragia para os doentes com sub-knee bridging. Outras análises de subgrupos, contudo, mostraram que para a ponte de material vascular artificial, os anticorpos duplos eram superiores à monoterapia. Em contraste, para os vasos de ponte venosa autólogos, não havia diferença entre os dois. Esta é a base para a recomendação nas directrizes para o duplo antitratamento (clopidogrel 75mg/d + aspirina 75-100mg/d) após a ponte de vasos artificiais de sub-knee.
7. tratamento antitrombótico da isquemia arterial aguda
A isquemia aguda do membro inferior é uma interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o membro inferior, sendo uma causa comum para além do trauma a trombose ou embolia. Destes, 80% dos êmbolos arteriais periféricos têm origem no coração, e os êmbolos podem também provir da aorta, vasos periféricos; ou mesmo do sistema venoso (defeito atrial, canal arterial patente); a trombose ocorre geralmente com base na aterosclerose, muitas vezes com ramos colaterais abundantes, e pode constituir uma ameaça relativamente pequena para o membro. Portanto, uma vez estabelecido o diagnóstico, a terapia de anticoagulação sistémica deve ser iniciada. No entanto, na realidade, não há provas clínicas correspondentes que sustentem isto, quanto mais uma comparação entre a heparina molecular baixa e a heparina regular. Por conseguinte, embora esta prática seja recomendada nas directrizes, a nota não é elevada (2C).
A revascularização rápida é uma medida importante para alívio sintomático e preservação dos membros, mas também não existem estudos comparativos clinicamente relevantes entre sangue aberto e simples anticoagulação, talvez baseados em questões éticas. Portanto, tal como na anticoagulação sistémica, é também uma recomendação de grau 2c e recomenda-se uma terapia agressiva de abertura do fluxo sanguíneo.
Embora a trombólise do cateter tenha muitas vantagens potenciais na isquemia aguda dos membros inferiores, a meta-análise mostrou que a trombólise directa do cateter tinha resultados comparáveis à abertura cirúrgica, no entanto, o risco era mais elevado nos 30 dias seguintes à trombólise, incluindo AVC e hemorragia. Os pacientes são também avaliados com maior frequência e a um custo global mais elevado. Portanto, nesta directriz, recomenda-se a abertura cirúrgica do vaso obstruído como primeira opção para a isquemia aguda dos membros inferiores.
Para doentes que optaram pela trombólise do cateter, a directriz indica que a via anterior de trombólise intravenosa foi substituída pela actual trombólise directa do cateter. rt-PA demonstrou, em estudos RCT, ser mais eficaz do que a estreptoquinase para trombólise, reduzindo a taxa de amputação no prazo de 30 dias, com complicações hemorrágicas comparáveis; contudo, a estreptoquinase tem problemas com reacções alérgicas. Em contraste, em comparação com a uroquinase, o rt-PA era essencialmente equivalente em termos de taxa de amputação, sobrevivência dos membros e complicações hemorrágicas. Assim, as directrizes recomendam o uso de rt-PA ou urokinase.
8. tratamento antitrombótico da estenose carotídea
A estenose da artéria carótida é um tipo de doença arterial periférica que pode coexistir com a DAC e o DAP. A literatura relata uma prevalência de aproximadamente 0,2% em homens com menos de 50 anos de idade e 7,5% em homens com mais de 80 anos de idade. As directrizes para o diagnóstico e tratamento de lesões vasculares extracranianas estão disponíveis no Journal of Stroke. Nesta secção, os principais tópicos cobertos são o tratamento antitrombótico da estenose carotídea assintomática, tratamento antitrombótico da estenose carotídea sintomática, e estratégias de tratamento antitrombótico após endarterectomia carotídea.
Para a estenose carotídea assintomática, como para o DAP assintomático, a profilaxia primária é administrada de acordo com a estratificação do factor de risco para um bom controlo dos eventos vasculares.
Para estenose carotídea sintomática, recomenda-se a profilaxia secundária, ou seja, terapia antiplaquetária de longo prazo com clopidogrel, cerebroconfina (Aggrenox, dipiridamole de libertação prolongada 200mg mais aspirina de dose baixa 25mg), ou aspirina simples, embora as duas primeiras sejam mais eficazes do que a aspirina simples.
Para a endarterectomia pós-carotídea, o princípio do tratamento é a prevenção secundária. Actualmente, não há muitas provas a estudar quando deve ser dada terapia antitrombótica e por quanto tempo deve ser mantida. No entanto, existem claras vantagens da terapia antitrombótica em comparação com a ausência de tratamento antitrombótico; também estudos demonstraram que pequenas doses de aspirina são tão eficazes como grandes doses e têm menos complicações hemorrágicas.
Com directrizes sobre.
1. para pacientes com DAP assintomático, recomendamos aspirina 75-00mg/d (Grau 2B).
Para a prevenção secundária de DAP sintomático, recomendamos aspirina 75-00mg/d ou clopidogrel 75mg/d (ambos Grau 1A); não recomendamos a combinação de aspirina e clopidogrel (Grau 2B); não recomendamos a combinação de antiplaquetário e warfarina (Grau 1B).
3. Para pacientes com claudicação intermitente que não responderam à terapia de exercício e cessação do tabagismo, recomendamos o uso de cilostazol combinado com terapia antitrombótica básica (aspirina 75-100 mg/d, ou clopidogrel 75 mg/d (Grau 2C); não recomendamos o uso de hexaconitina, heparina, ou drogas prostaglandinas (Grau 2C).
4. para DAP sintomática e isquemia grave dos membros inferiores, onde a revascularização não é possível, recomendamos o uso de prostaglandinas em combinação com terapia básica antiplaquetária (aspirina 75-100 mg/d, ou clopidogrel 75 mg/d (Grau 2C).
Para a isquemia aguda dos membros inferiores, recomendamos a anticoagulação sistémica imediata da heparina (Grau 2C); recomendamos a terapia de abertura de fluxo (cirurgia ou trombólise intra-arterial) (Grau 2C); recomendamos a cirurgia sobre a trombólise intra-arterial (Grau 1B); e para a escolha de agentes trombolíticos intra-arteriais, recomendamos a rt-PA, ou uroquinase ( Grau2C).
6. Para pacientes com DAP com stent de fase I, recomendamos aspirina 75-100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia (Grade1A); para pacientes com DAP com stent de fase I, recomendamos terapia antiplaquetária única (Grade2C).
7. para pacientes após ponte vascular periférica, recomendamos aspirina 75-100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia (Grau 1A); recomendamos terapia única antiplaquetária em vez de antiplaquetária combinada com warfarina (Grau 1B); para ponte de subcnee, recomendamos duplo antitratamento (aspirina 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d (Grau 2C); para outros pacientes, recomenda-se uma única terapia antiplaquetária (Grau 2B).
8. Para estenose carotídea assintomática, recomenda-se a aspirina 75-100 mg/d (Grau 2B)
9. para estenose carotídea sintomática (incluindo após endarterectomia carotídea), recomenda-se a terapia antiplaquetária a longo prazo com clopidogrel 75mg/d, cerebrospin 25mg/200mg bid, ou aspirina 75-100mg/d (Grade1A); além disso, clopidogrel e cerebrospin são preferíveis à aspirina (Grade2B).