A necrose isquémica da cabeça femoral é um processo patológico em que o fornecimento de sangue à cabeça femoral é prejudicado ou completamente interrompido por diferentes razões, causando necrose de células ósseas e células hematopoiéticas da medula óssea, o que subsequentemente leva a alterações estruturais na cabeça femoral e disfunção articular. A doença é mais comum entre os 30 e 50 anos de idade, e cerca de metade dos casos envolvem a cabeça femoral bilateralmente. A diversidade de sintomas e sinais nas fases iniciais pode levar a diagnósticos errados e sub-diagnósticos.
Etiologia
Existem mais de 40 doenças diferentes associadas à necrose isquémica da cabeça femoral em adultos, que podem ser resumidas em duas categorias principais: traumáticas e não-traumáticas. A necrose isquémica traumática da cabeça femoral é o resultado de um trauma que interrompe o fluxo sanguíneo para a cabeça femoral e inclui fracturas do colo femoral, luxações da anca e fracturas intertrocantéricas. A necrose isquémica não traumática da cabeça femoral pode ser complicada por uma variedade de condições médicas e cirúrgicas, e é um processo progressivo e crónico cuja patologia comum se caracteriza por uma deficiente circulação sanguínea para a cabeça femoral, levando à osteonecrose. As seguintes condições são actualmente consideradas como factores de alto risco associados ao desenvolvimento de necrose isquémica da cabeça femoral em adultos
1. Utilização a longo prazo de hormonas
2. Consumo crónico de álcool pesado
3. Doença de descompressão
4. hemoglobinopatias
5. Outras causas tais como gota, gravidez, doença de Gaucher, condrodistrofia, toxicidade do ferro, diabetes, pancreatite, hemofilia e radioterapia pélvica podem também causar necrose isquémica da cabeça femoral.
Manifestações clínicas
A dor é frequentemente o sintoma clínico mais precoce de necrose isquémica da cabeça femoral, manifestando-se como dor na anca ou no joelho (tanto a anca ipsilateral como o joelho são inervados pelo mesmo nervo foraminal e as lesões da anca podem manifestar-se como dor ipsilateral no joelho). Se a lesão for bilateral, a dor pode ser alternada.
Nas fases iniciais, o movimento da anca é normal, mas à medida que a doença progride, há uma ligeira restrição do movimento da anca, muitas vezes sob a forma de movimento rotativo deficiente. Em fases avançadas da doença, o movimento da articulação medular é significativamente restringido, e os movimentos de flexão, extensão e retracção tornam-se prejudicados um após o outro.
O coxear ocorre geralmente ao mesmo tempo que a dor, com o coxear doloroso nas fases iniciais, que é intermitente e pode ser aliviado após o repouso. Em fases posteriores, devido ao colapso da cabeça femoral, osteoartrose e subluxação da anca, pode haver claudicação persistente.
Diagnóstico
1. as radiografias são normalmente utilizadas, mas a taxa de positividade depende da experiência do praticante. As principais descobertas incluem alterações na densidade óssea e o aparecimento de uma banda hialina curva de 1 a 2 cm de largura no osso subcondral da articulação, conhecida como o “sinal em crescente”. Em fases avançadas, a cabeça femoral pode entrar em colapso e a anca pode tornar-se osteoartrítica (Figura 1).
A RM é actualmente o teste mais sensível para o diagnóstico de necrose isquémica da cabeça femoral em adultos, e pode detectar sinais precoces de necrose antes da radiografia e TC positivas.
Raio-X de necrose isquémica da cabeça femoral direita (Ficat stage III), com a cabeça femoral a colapsar mas o espaço articular mantendo-se normal
Ressonância magnética bilateral da anca mostrando necrose isquémica precoce da cabeça femoral com apenas intensidade de sinal alterada e um perfil normal da cabeça femoral
Tratamento
Os métodos de tratamento comummente utilizados podem ser classificados da seguinte forma.
1. tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico é adequado para pacientes com lesões nas fases I e II da Ficat. Quanto menor for a lesão, mais fácil é a sua reparação. O método de tratamento não cirúrgico inclui: ① Tratamento geral, incluindo a cessação do uso de hormonas, abstenção de álcool e outros tratamentos que visem a causa da doença, bem como tratamentos sintomáticos, tais como a redução ou proibição de suporte de peso, fisioterapia e medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides. ②Medication, os fármacos dilatadores microvasculares são normalmente utilizados, principalmente para melhorar a microcirculação local. (iii) Oxigenoterapia hiperbárica. É importante notar que o tratamento não cirúrgico só é aplicável a fases iniciais de necrose da cabeça femoral, e os pacientes com fases avançadas devem ter tratamento cirúrgico precoce, caso contrário, a condição será adiada ……
2. tratamento cirúrgico
Actualmente, a cirurgia é o principal tratamento para a necrose isquémica da cabeça femoral em adultos, e existem muitos métodos diferentes. A chave para o tratamento de conservação da cabeça é abordar três questões: (1) melhorar o fornecimento de sangue à cabeça femoral; (2) remover o tecido ósseo necrótico para evitar o colapso da cartilagem articular; e (3) promover nova formação óssea para suportar a cartilagem articular.
Os procedimentos clínicos cirúrgicos comummente utilizados podem ser classificados da seguinte forma.
1.Femoral descompressão do núcleo da medula e enxerto ósseo Aplicável à fase inicial de necrose isquémica da cabeça femoral, quando a cabeça femoral está intacta e não há hemimelia, visto na sua maioria na fase de Ficat I-II. Há vários materiais utilizados para enxerto ósseo, incluindo osso autólogo, osso alogénico, osso artificial e hastes de tântalo.
O procedimento da Ficat I-II é um procedimento minimamente invasivo com elevada viabilidade óssea e que evita o colapso, e tem uma taxa de sucesso de 95% na preservação precoce da cabeça. Os pacientes podem ir para o chão após a cirurgia e a função da articulação da anca não é restringida.
A artroplastia é utilizada principalmente para Ficat fase III-IV, ou seja, osteonecrose de grandes dimensões e colapso grave da superfície articular. O tipo de prótese e o método de fixação podem ser seleccionados de acordo com a idade do paciente, qualidade óssea, estado geral e nível de actividade.