Em junho de 2013, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicou orientações actualizadas sobre o diagnóstico e a gestão da hepatite B crónica em crianças, jovens e adultos (as Orientações). Esta é a quinta orientação do NICE sobre o diagnóstico e a gestão da hepatite B crónica (CHB). As orientações ou especificações relacionadas com a hepatite B emitidas pelo NICE até à data incluem: Technology Appraisal Guideline 96 para o tratamento da CHB com adefovir e interferão peguilado alfa-2a (PEG-IFN alfa-2a) em 2006, Technology Appraisal Guidelines 153 e 154 para o tratamento da CHB com tebivudina e entecavir (ETV) em 2008, e Technology Appraisal Guideline 153 e 154 para o tratamento da CHB com tenofovir (TDF) em 2009. (TDF) para a HBV e o Guia de 2013, que actualiza o TEG 96 e incorpora os TEG 153, 154 e 173. Resumo das Orientações do Reino Unido de 2013 sobre o diagnóstico e a gestão da hepatite B crónica em crianças, jovens e adultos A edição de 2013 das Orientações do NICE fornece definições ou recomendações claras sobre a história natural da HBC, os objectivos do tratamento e as estratégias de tratamento, respetivamente A história natural da infeção pelo VHB divide-se em quatro fases: fase de tolerância imunitária, fase de depuração imunitária, fase de controlo imunitário e fase de escape imunitário. As Directrizes NICE indicam que os doentes cujo HBeAg tenha desaparecido entram provavelmente na fase de controlo imunitário, em que os níveis séricos de ADN do VHB são baixos ou indetectáveis, a ALT é normal e o risco de progressão da fibrose hepática é baixo. No entanto, alguns outros doentes apresentam níveis elevados de ADN do VHB apesar de serem HBeAg-negativos, o que se deve a estirpes do VHB com mutações no gene do VHB que não expressam o HBeAg, ou seja, a fase de escape imunitário, que pode levar a uma inflamação necrosante aguda e à progressão da fibrose. 2) Objetivo terapêutico da HBC: O objetivo terapêutico da HBC é a prevenção da cirrose, do carcinoma hepatocelular e da insuficiência hepática. A normalização da ALT, a diminuição do índice de inflamação, a melhoria ou a não exacerbação da fibrose hepática, tal como demonstrado pela biópsia hepática, a supressão dos níveis séricos de ADN do VHB para níveis indetectáveis, o desaparecimento do HBeAg e a seroconversão do anti-HBe, o desaparecimento do HBsAg e a seroconversão do anti-HBs, etc., são indicadores alternativos para monitorizar a progressão da doença e a resposta ao tratamento. O desaparecimento do HBsAg e a seroconversão do anti-HBs são indicadores alternativos para monitorizar a progressão da doença e a resposta ao tratamento. Estratégia de tratamento para doentes adultos com HBC compensada: Sequência do tratamento antivírico para doentes adultos com HBC compensada: Exceto para os doentes contra-indicados para PEG-IFNα-2a, todos os doentes adultos com HBC compensada devem ser tratados com PEG-IFNα-2a como primeira linha de tratamento. (1) Adultos com doença hepática compensada HBeAg-positiva (Figura 1): PEG-IFN α-2a é administrado como tratamento de primeira linha durante 48 semanas. Se, após 24 semanas de tratamento com PEG-IFN α-2a, os níveis de ADN do VHB tiverem diminuído <2log10 hbsag="">20 000 UI/ml, deve considerar-se a possibilidade de interromper o tratamento. As pessoas que não obtiveram seroconversão do HBeAg através do tratamento com PEG-IFN alfa-2a ou que recaíram após a seroconversão do HBeAg podem optar pelo TDF como tratamento de segunda linha. Os doentes que não tolerem o TDF ou que tenham contra-indicações para a sua utilização podem optar pelo ETV como tratamento de segunda linha. (2) Adultos com doença hepática compensada HBeAg-negativa (Figura 2): PEG-IFN α-2a é administrado como tratamento de primeira linha durante 48 semanas. Se, após 24 semanas de tratamento com PEG-IFN α-2a, se registar uma diminuição dos níveis de ADN do VHB <2log10U/ml e/ou não se registar uma diminuição dos níveis de HBsAg, deve considerar-se a possibilidade de interromper o tratamento. Se o ADN do VHB permanecer detetável após o tratamento de primeira linha com PEG-IFN α-2a, deve utilizar-se ETV ou TDF como tratamento de segunda linha. Descontinuação de análogos de nucleósidos (ácidos) (NAs): Em doentes adultos com HBeAg-positivo compensado CHB, o tratamento é necessário até 12 meses após a seroconversão do HBeAg na ausência de cirrose, podendo então ser considerada a descontinuação; na presença de cirrose, o tratamento deve ser continuado. No caso de doentes adultos com HBeAg-negativa compensada, se não tiverem cirrose, devem ser tratados até 12 meses após o ADN do VHB ser indetetável e a seroconversão do HBsAg, podendo então considerar-se a interrupção do tratamento; se tiverem cirrose, devem continuar o tratamento. 4) Estratégias de tratamento para populações especiais com HBC: (1) Tratamento de crianças e jovens adultos com HBC na fase compensada: Discutir as opções de tratamento, os efeitos adversos e o prognóstico a longo prazo com as crianças e jovens adultos e os seus pais ou tutores antes de iniciar o tratamento. Antes de iniciar a terapêutica, avaliar as crianças e jovens quanto ao risco individual de exposição ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) e, se necessário, repetir frequentemente os testes para detetar a presença de infeção pelo VIH. A terapêutica antivírica é administrada se for demonstrada fibrose hepática significativa (pontuação METAVIR F2 ou pontuação Ishak 2) ou se a ALT for anormal (30 U/L nos homens e 19 U/L nas mulheres) em 2 testes consecutivos (3 meses de intervalo). O regime de tratamento antivírico é o mesmo que para os adultos e o PEG-IFN α-2a é considerado a opção de tratamento de primeira linha. (2) Estratégia de tratamento para doentes adultos com HBC descompensada: Não tratar com PEG-IFN α-2a. Nos doentes sem história de resistência à lamivudina (LMV), administrar ETV como tratamento de primeira linha; nos doentes com história de resistência à LMV, tratar com TDF e, nos doentes com lesão renal, reduzir a dose de TDF. (3) Terapia antivírica para mulheres grávidas ou a amamentar: As vantagens e desvantagens da terapia antivírica para mulheres grávidas e seus bebés devem ser discutidas com elas. Administrar TDF a mulheres grávidas com ADN do VHB >107 U/ml no terceiro trimestre para reduzir o risco de transmissão do VHB de mãe para filho; testar quantitativamente o nível de ADN do VHB após o início da terapêutica com TDF e monitorizar a ALT mensalmente após o nascimento do bebé para determinar se a mulher desenvolveu um surto de hepatite B pós-parto. Interromper o tratamento com TDF entre 4 e 12 semanas após o parto, exceto no caso de mulheres que satisfaçam os critérios para um tratamento de longa duração; fornecer imunização ativa e passiva contra a hepatite B aos bebés e fazer o acompanhamento exigido pelas Directrizes; se o bebé tiver recebido imunização ativa e passiva de acordo com as Directrizes, não corre o risco de transmissão do VHB através do aleitamento materno e pode ser amamentado. (4) Tratamento de doentes adultos com HBV combinada com hepatite C: recomenda-se PEG-IFNα e ribavirina. (5) Tratamento de doentes adultos com CHB combinado com hepatite D: recomenda-se 48 semanas de PEG-IFN α-2a. Se o ARN do VHD não diminuir após 6 a 12 meses de tratamento com PEG-IFN α-2a, considerar a interrupção do tratamento. Caso contrário, continuar o tratamento e avaliar a resposta ao tratamento anualmente até se atingir a seroconversão do HBsAg. Significado clínico da diretriz do NICE que recomenda o PEG-IFNα como tratamento de primeira linha para a HBC A HBC é uma doença crónica progressiva causada pelo VHB e, sem um tratamento antivírico atempado e eficaz, a doença progride lentamente, com um risco aproximado de desenvolvimento de cirrose, insuficiência hepática ou carcinoma hepatocelular de 15-40%. Há muito tempo que são utilizados na clínica medicamentos antivíricos eficazes para inibir a replicação do VHB, melhorar significativamente a inflamação do fígado e normalizar a ALT. No entanto, o CHC continua a ocorrer em doentes submetidos a tratamento a longo prazo com NAs, especialmente em doentes com fibrose ou cirrose significativas, pelo que há uma necessidade urgente de medidas antivirais eficazes para reduzir a inflamação hepática, bem como para atrasar e reduzir a ocorrência de disfunção hepática, cirrose, carcinoma hepatocelular e suas complicações, e para melhorar a qualidade de vida dos doentes e prolongar o seu tempo de sobrevivência. Ao contrário de académicos europeus e americanos anteriores, que defendiam que o tratamento de primeira linha da HBC deveria basear-se em NAs potentes e de baixa resistência (ETV ou TDF), com menor aplicação de PEG-IFNα (especialmente na HBC HBeAg-negativa), a diretriz principal europeia, ou seja, a diretriz NICE, utilizou pela primeira vez o PEG-IFNα como medicamento anti-HBV de primeira linha, sugerindo que se passasse para TDF ou ETV quando o tratamento com PEG-IFNα fosse ineficaz. O objetivo é conseguir uma terapia antivírica eficaz e, ao mesmo tempo, um controlo imunitário duradouro do organismo, de modo a evitar a descompensação hepática, especialmente para reduzir a ocorrência de CHC. 1) Reinterpretação dos parâmetros terapêuticos: O objetivo terapêutico da HBC é muito claro, ou seja, reduzir a inflamação e a fibrose hepáticas, parar ou atrasar a progressão da doença, evitar a cirrose e a doença hepática descompensada, reduzir a ocorrência de CHC, prolongar o período de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida através de uma terapia antivírica eficaz a longo prazo. No entanto, não há uniformidade nos critérios para o ponto final da terapia antiviral, ou seja, a descontinuação do medicamento. O ponto final ideal do tratamento é geralmente considerado como sendo a eliminação do HBsAg ou a seroconversão, ou seja, a cura clínica. No caso da HBC HBeAg-positiva, o parâmetro satisfatório é a não deteção do HBVDNA com reagentes sensíveis e a seroconversão persistente do HBeAg; no caso da HBC HBeAg-negativa, não existe um indicador adequado para determinar o parâmetro satisfatório do tratamento. Além disso, mesmo quando são alcançados parâmetros satisfatórios após o tratamento com NAs, a taxa de recaída após a descontinuação do medicamento continua a ser tão elevada que os médicos não conseguem descontinuar o medicamento nos seus doentes. Então, não se pode suspender a CHB sem atingir um objetivo satisfatório? (1) Controlo imunitário e parâmetros terapêuticos: Os resultados dos estudos sobre a história natural da infeção pelo VHB mostram que, entre os doentes cronicamente infectados pelo VHB não tratados, há alguns doentes infectados que conseguem obter a supressão do ADN do VHB através do controlo imunitário do organismo, acompanhada da conversão serológica do HBeAg e de níveis baixos de HBsAg, sendo a progressão da doença lenta ou não progressiva nestas populações. Por conseguinte, é razoável afirmar que o controlo imunitário é a chave para alcançar a cura clínica com a terapêutica antivírica da HBC. Das duas classes actuais de agentes terapêuticos, a terapêutica com interferão tem a vantagem de conseguir um controlo imunitário. O vírus pode ser mais bem controlado após a terapêutica com NAs e o HBeAg pode desaparecer, mas a população em que ocorre a conversão serológica do HBeAg ou o desaparecimento do HBsAg é relativamente pequena e é difícil conseguir um controlo imunitário duradouro. A elevada taxa de recaída após a interrupção do medicamento requer normalmente uma manutenção a longo prazo, o que acarreta preocupações de segurança em relação ao tratamento a longo prazo, diminuição da adesão e um aumento contínuo dos custos do tratamento, etc. O PEG-IFN α pertence à categoria dos medicamentos antivíricos com efeitos imunomoduladores, e o efeito do tratamento com PEG-IFN α ocorre principalmente através da modulação da imunidade, pelo que pode ser conseguido através de um curso de tratamento limitado para alcançar o controlo imunitário, sendo possível observar uma diminuição dos níveis de ADN do VHB durante o período de tratamento. Durante o período de tratamento, pode observar-se não só uma diminuição do nível de ADN do VHB, mas também uma diminuição significativa do HBsAg. Especialmente após a interrupção do medicamento, a resposta é duradoura e a replicação do VHB pode ainda ser controlada, podendo o risco de carcinoma hepatocelular e cirrose ser reduzido a longo prazo. (2) Tratamento com PEG-IFNα e controlo imunitário: Desde a aplicação clínica do PEG-IFNα, cada vez mais provas baseadas em evidências demonstraram que um curso limitado de PEG-IFNα pode alcançar uma elevada taxa de conversão serológica do HBeAg e de eliminação do HBsAg, o que significa que pode ajudar os doentes a obter uma resposta sustentada após a descontinuação do medicamento, ou mesmo a cura clínica, o que significa que os doentes podem evitar os problemas do tratamento a longo prazo e livrar-se do custo crescente e do risco de resistência. Isto significa que os doentes podem evitar o incómodo do tratamento a longo prazo, livrar-se da preocupação com o custo do tratamento e o risco crescente de resistência aos medicamentos, e beneficiar da redução do risco de carcinoma hepatocelular e cirrose. Os resultados do estudo clínico de fase III mostraram que a taxa de seroconversão do HBeAg a 1 ano após a interrupção do tratamento com PEG-IFNα-2a para a HBC HBeAg-positiva foi de 42%, e os resultados do estudo de Buster et al. confirmaram que os respondedores ao tratamento com PEG-IFNα (com eliminação do HBeAg 24 semanas após a descontinuação) tinham uma taxa de eliminação do HBsAg de 30% 3 anos após a descontinuação. O estudo de acompanhamento a longo prazo de Lin et al. demonstrou que a incidência cumulativa de cirrose era significativamente mais baixa nos doentes tratados com interferão com e sem seroconversão do HBeAg, em comparação com os doentes com HBV não tratados sem seroconversão do HBeAg, e a incidência cumulativa de cirrose era ainda mais baixa nos doentes que tinham seroconversão do HBeAg. Eficácia clínica da PEG-IFNα no tratamento da HBC: Nos últimos anos, as directrizes oficiais nacionais e internacionais recomendaram a PEG-IFNα como um agente terapêutico importante no tratamento da HBC, e a diretriz da AASLD de 2009 recomendou que qualquer agente antivírico pudesse ser utilizado como opção de tratamento inicial, mas foi claramente indicado que a PEG-IFNα deveria ser recomendada de preferência à ETV e à TDF. Seguidamente, as versões de 2012 das directrizes do EASL e da APASL referem que o PEG-IFN alfa ou os NAs devem ser escolhidos como opção de tratamento inicial para a CHB, mas que o ETV e o TDF devem ser as escolhas de primeira linha entre os NAs, principalmente em resposta à questão da resistência aos NAs. As Directrizes do NICE de 2013 baseiam-se nas directrizes globais anteriores, dando maior ênfase à sequência do tratamento antiviral para a CHB, com o objetivo de aumentar o número de medicamentos que podem ser utilizados para tratar a CHB. As Orientações do NICE de 2013 baseiam-se nas orientações globais anteriores, dando maior ênfase à sequência do tratamento antivírico para a HBC, sendo o PEG-IFN α-2a o tratamento de primeira linha preferido para a HBC (Quadro 1). O NICE é uma das principais organizações mundiais de avaliação das tecnologias da saúde, com o papel principal de fornecer aos profissionais de saúde orientações e normas clínicas harmonizadas, utilizando ferramentas de medicina baseada na evidência e de economia da saúde, e as orientações elaboradas pelo NICE são utilizadas como referência para as normas de cuidados europeias e mesmo mundiais. Uma vez que o Reino Unido é um dos países onde a aplicação de orientações de avaliação farmacoeconómica é obrigatória, as orientações do NICE tendem a integrar os benefícios farmacoeconómicos nas decisões de tratamento. Por conseguinte, a edição de 2013 das directrizes do NICE aborda a importante questão de saber quais as opções de tratamento da HBC que são clínica e economicamente eficazes. Em resposta a esta questão, o NICE começou por identificar a negatividade e/ou seroconversão do HBsAg e a resposta duradoura após a descontinuação do medicamento como parâmetros desejáveis para o tratamento e utilizou-os como critério para analisar os dados de um grande número de estudos clínicos e farmacoeconómicos publicados, comparando a eficácia do PEG-IFNα-2a com a de mono e combinações de vários NAs, e aplicando um modelo para analisar os custos das diferentes sequências de utilização do medicamento. análises. Em última análise, as Orientações determinaram que a terapêutica com PEG-IFN alfa-2a atinge objectivos terapêuticos mais elevados num curso de tratamento limitado, não apresenta risco de resistência aos medicamentos e tem a melhor relação custo-eficácia. Por conseguinte, o PEG-IFN α-2a é recomendado como tratamento de primeira linha e o TDF e o ETV são recomendados como tratamento de segunda linha. 3) Significado clínico do PEG-IFN α como fármaco de primeira linha: As directrizes oficiais recomendam o PEG-IFN α-2a como tratamento de primeira linha para a HBC, não só para a avaliação da eficácia do fármaco, mas também para a afirmação da estratégia de tratamento relativamente limitada, e esta recomendação também satisfaz melhor as necessidades terapêuticas dos doentes chineses com HBC. Existem cerca de 93 milhões de pessoas com infeção crónica pelo VHB na China, das quais cerca de 20 milhões são doentes com HBV. Um grande número de doentes enfrenta uma infeção pelo VHB a longo prazo, danos para a saúde causados pela progressão da doença e encargos económicos. Perante esta situação, os peritos sugerem que os doentes com HBV sem contra-indicações para a terapêutica com interferão escolham primeiro o tratamento com PEG-IFN α, a fim de obter um controlo imunitário duradouro e eliminar a doença a longo prazo através de um tratamento limitado. Naturalmente, a utilização clínica da terapêutica com PEG-IFNa é relativamente exigente para os médicos, e o mais importante é escolher o momento certo, ou seja, iniciar o tratamento durante o período de depuração imunitária e prever a resposta do PEG-IFN alfa com base nas características virológicas e bioquímicas de base dos doentes. Os estudos actuais sugerem que os doentes com ALT de base mais elevada, HBVDNA relativamente baixo e HBsAg baixo respondem melhor à terapêutica com PEG-IFNα, uma vez que a maioria destes doentes também já não é resistente ao VHB. Por exemplo, o estudo NEPTUNE demonstrou que, em doentes asiáticos com HBV, o tratamento com PEG-IFN α-2a com ALT 5-10× ULN e ADN do VHB 7,6 log10IU/ml resultou numa taxa de seroconversão do HBeAg de 61% 24 semanas após a descontinuação. Por conseguinte, no caso dos doentes com HBV, a aplicação de PEG-IFN α permitirá certamente obter uma melhor eficácia clínica se for escolhido o momento adequado para o tratamento. Em conclusão, a China tem vindo a implementar o programa de vacinação contra a hepatite B há mais de 20 anos, mas a taxa de infeção pelo VHB em adultos continua a ser elevada e, devido à complexidade da doença, à sua progressão insidiosa e ao mau prognóstico, a HBC é sempre uma das doenças com maior incidência na China. A edição de 2013 das directrizes NICE recomenda o PEG-IFN α como medicamento de primeira linha para os doentes com HBC, o que tem uma base teórica e provas médicas suficientes, e afirma o valor de um curso limitado de PEG-IFN α no tratamento da HBC: pode atingir os objectivos terapêuticos desejados, é mais rentável e pode ajudar os doentes a livrarem-se do tratamento a longo prazo ou mesmo vitalício, o que pode resolver o problema das irregularidades do tratamento da HBC na China, da adesão dos doentes e da falta de um tratamento normalizado. Isto pode resolver os problemas do tratamento não normalizado da HBC, da fraca adesão dos doentes e do aumento contínuo do custo do tratamento na China na fase atual, o que tem um valor de referência importante para a prática clínica. Avanços no tratamento individualizado de PEG-IFNα no país e no estrangeiro e recomendações para a sua aplicação A HBC é uma doença refractária com patogénese e manifestações clínicas complexas, e múltiplos factores, como o vírus, o hospedeiro e o ambiente, podem afetar a progressão da doença e a resposta ao tratamento, pelo que o tratamento individualizado é sempre uma das questões quentes no tratamento antiviral da HBC. A terapia guiada pela resposta (RGT) é um componente importante da terapia individualizada PEG-IFN α e tem merecido grande atenção por parte de académicos nacionais e estrangeiros. 1. o progresso da investigação sobre o momento de previsão da resposta e os indicadores do tratamento individualizado com PEG-IFN α: a investigação relevante centra-se principalmente no momento e nos indicadores de observação do julgamento da resposta. Os resultados da investigação atual mostram que as alterações do HBsAg, do HBeAg e do ADN do VHB na fase inicial do tratamento com PEG-IFN α podem ser utilizadas como os principais indicadores de previsão da resposta e da duração do tratamento. Tendo em conta os resultados dos estudos clínicos e a possibilidade de aplicação prática, os níveis de HBsAg e de ADN do VHB tornaram-se os indicadores de resposta durante o tratamento com PEG-IFN α. A análise retrospetiva de Piratvisuth et al. do estudo clínico de fase III do PEG-IFNα-2a na HBeAg-positiva mostrou que as alterações nos níveis de HBsAg às 24 semanas previam a persistência da conversão serológica do HBeAg após a descontinuação do medicamento. Os doentes com níveis baixos (≤1.500 UI/ml), intermédios (1.500-20.000 UI/ml) e elevados (>20.000 UI/ml) de HBsAg às 24 semanas de tratamento apresentaram taxas de seroconversão persistente do HBeAg às 24 semanas após a conclusão do tratamento de 54, 26 e 15 por cento, respetivamente. Foram observados resultados semelhantes no estudo NEPTUNE, com taxas de seroconversão do HBeAg de 57%, 45% e 0% às 24 semanas após a interrupção do tratamento em doentes com níveis baixos, intermédios e elevados de HBsAg após 24 semanas de tratamento com PEG-IFNα-2a. As alterações nos níveis de HBsAg e de ADN do VHB durante a combinação de tratamentos previram melhor a resposta duradoura no final do tratamento. Uma análise retrospetiva de estudos clínicos mostrou que as taxas de seroconversão do HBeAg 24 semanas após a descontinuação foram de 53% e 9% para aqueles com HBsAg <20.000 UI/ml e HBV DNA <1×105 cópias/ml versus aqueles com HBsAg >20.000 UI/ml e HBV DNA >1×105 cópias/ml, respetivamente. Em doentes HBeAg-negativos, as alterações nos níveis de HBsAg no início do tratamento com PEG-IFN α também podem prever a resposta após a descontinuação.Rijckborst et al. demonstraram que a taxa de resposta duradoura após a descontinuação de PEG-IFN α era de 0-5% em doentes que não apresentavam qualquer diminuição nos níveis de HBsAg após 12 semanas de tratamento com PEG-IFN α.PEG-IFN α-2a em 48 doentes com HBeAg e HBV DNA >×105 cópias/ml, como demonstrado num estudo realizado por Moucari et al. Num estudo de 48 CHBs HBeAg-negativos realizado por Moucari et al, os níveis de HBsAg diminuíram significativamente apenas nos doentes com resposta virológica sustentada (SVR). Uma diminuição quantitativa dos níveis de HBsAg de >1 lg10IU/ml às 24 semanas de tratamento foi 92% preditiva de uma RVS positiva, e uma análise retrospetiva por Marcellin et al. de um estudo clínico de fase III de PEG-IFN α-2a em CHB HBeAg-negativo mostrou que aqueles que experimentaram uma diminuição nos níveis de HBsAg de ≥ 10% às 24 semanas de tratamento tiveram uma taxa significativamente maior de resposta sustentada após a descontinuação da terapia (43%), em comparação com aqueles que experimentaram uma diminuição de <10%. A taxa de respostas duradouras após a descontinuação foi significativamente maior naqueles com uma redução ≥10% nos níveis de HBsAg em 24 semanas de tratamento em comparação com aqueles com uma redução <10% nos níveis de HBsAg (43% vs. 13%, P=0,0004). Brunetto et al. mostraram que quanto mais baixo o nível de HBsAg em 48 semanas de tratamento com PEG-IFN α-2a ou em combinação com LMV, maior a taxa de resposta sustentada após a descontinuação, e quanto mais baixos os níveis de HBsAg em <10 UI/ml, <100 UI/ml e <1.000 UI/ml, maior a taxa de resposta sustentada após 24 semanas de descontinuação naqueles que tinham um nível <10%, <100 UI/ml e <1.000 UI/ml. A proporção de pessoas com nível de HBsAg <10 UI/ml, <100 UI/ml e <1.000 UI/ml no final do tratamento com HBVDNA <400 cópias/ml 24 semanas após a descontinuação do medicamento foi de 88%, 66% e 40%, respetivamente. 2, recomendações de tratamento individualizado PEG-IFN α: as directrizes do NICE recomendam o PEG-IFN α-2a como primeira escolha de tratamento para os doentes com HBV no início do tratamento e exigem que a eficácia do tratamento seja avaliada de acordo com as alterações dos níveis de HBsAg e de ADN do VHB às 24 semanas de tratamento, e que o plano de tratamento seja ajustado: (1) Nos doentes HBeAg-positivos, quando o ADN do VHB diminui ≥2 log10 UI/ml após 24 semanas de tratamento com PEG-IFN α-2a, o VHB (1) Para pacientes HBeAg-positivos, se o nível de DNA do HBV diminuiu em ≥2 log10 UI / ml e o nível de HBsAg é ≤20.000 UI / ml em 24 semanas de tratamento com PEG-IFN α-2a, o tratamento pode ser continuado e os pacientes com nível de DNA do HBV diminuído em <2 log10 = ""> 20.000 UI / ml podem ser alterados para tratamento com TDF ou ETV. (2) Pacientes HBeAg-negativos com 24 semanas de tratamento com PEG-IFNα-2a podem continuar o tratamento com PEG-IFNα-2a se a diminuição do DNA do HBV for ≥2 log10 UI / ml e / ou o nível de HBsAg diminuiu da linha de base, enquanto aqueles com a diminuição do DNA do HBV <2 log10 UI / ml e o nível de HBsAg não diminuiu pode ser mudado para o tratamento com TDF ou ETV. O Conselho de Especialistas da China em Terapia com Interferon para Hepatite B Crônica (Conselho de Especialistas para abreviar) deu recomendações claras sobre a implementação da estratégia RGT para PEG-LFN α desde 2010, e complementou e melhorou ainda mais a estratégia RGT em 2012 de acordo com o progresso da pesquisa anti-HBV e a demanda clínica real por maior eficácia: (1) Terapia com interferon para pacientes HBeAg-positivos em 24 semanas. Se o nível de HBsAg baixar para ≤1.500 UI/ml às 24 semanas, o tratamento é continuado até às 48 semanas. Se a seroconversão do HBeAg ocorrer às 48 semanas e o HBsAg diminuir contínua e significativamente para menos de 250 UI/ml, o tratamento pode ser prolongado até 72 semanas ou mais, num esforço para conseguir a eliminação do HBsAg; se a seroconversão do HBeAg não tiver ocorrido às 48 semanas, continuar a prolongar o tratamento até às 72 semanas. Se o nível de HBsAg cair para 1.500-20.000 UI/ml em 24 semanas de tratamento, o tratamento pode ser prolongado para 72 semanas (Figura 3). (2) Terapia com interferon para pacientes HBeAg-negativos: Se o nível de HBsAg tiver diminuído em mais de 1 log10 UI/ml em 24 semanas de tratamento, continuar o tratamento até 48 semanas. Às 48 semanas de tratamento, os doentes com níveis de HBsAg <10>10 UI/ml que continuem a diminuir de forma constante podem continuar a prolongar o tratamento até 72 semanas ou mais, tendo como objetivo um HBsAg <10 UI/ml (Figura 4). A estratégia RGT para PEG-IFN α proposta no parecer dos peritos está mais de acordo com o contexto chinês do que as recomendações das directrizes NICE. Ao contrário do tratamento preferido com PEG-IFN α para o CHB no Reino Unido, a utilização de PEG-IFN α na terapêutica antivírica para o CHB na China é ainda limitada e os doentes que utilizam PEG-IFN α são principalmente doentes dominantes do interferão, ou seja, doentes com níveis elevados de ALT e baixos de ADN do VHB na linha de base, que se espera que alcancem respostas duradouras pós-descontinuação elevadas após 48 semanas de tratamento com PEG-IFN α. Espera-se que estes doentes obtenham uma resposta duradoura pós-descontinuação elevada após 48 semanas de terapêutica com PEG-IFNα. Por conseguinte, a atenção clínica centra-se na forma de melhorar ainda mais a resposta ao tratamento, por exemplo, nos doentes que responderam melhor às 48 semanas, mas não obtiveram uma resposta completa, foram dadas recomendações para um tratamento prolongado, que se baseiam em objectivos de tratamento mais elevados, mesmo a eliminação do HBsAg ou a seroconversão. Na prática clínica, estas recomendações devem ser aplicadas de forma flexível, de acordo com as necessidades clínicas efectivas. Exploração da investigação sobre o tratamento com PEG-IFN α para doentes tratados com NAs: Para além das recomendações existentes, as directrizes do NICE também dão sugestões sobre a futura direção da investigação sobre o diagnóstico e o tratamento da HBC, o que inclui questões como a avaliação da segurança do tratamento a longo prazo com TDF. Com base na situação atual do diagnóstico e tratamento da HBC na China, há também algumas questões urgentes que requerem atenção, entre as quais a gestão dos doentes tratados com NAs é uma questão muito importante. Os respondedores parciais ao tratamento a longo prazo com NAs incluem apenas respondedores virológicos e respondedores virológicos com depuração do HBeAg ou mesmo seroconversão, que obtiveram resposta parcial, mas têm dificuldade em obter uma resposta duradoura após a interrupção do medicamento e não conseguem interromper o medicamento com segurança. Os resultados de Chaung et al. mostraram que 90% dos doentes tratados com NAs sofreram uma recaída virológica (HBV DNA >100 U/ml) mesmo depois de interromperem o medicamento após a conversão serológica do HBeAg. Com a acumulação de experiência na aplicação clínica de interferão, os académicos chineses realizaram gradualmente estudos clínicos em doentes tratados com NAs, e os resultados consistentes até agora são que o tratamento com PEG-IFN de respondedores parciais à terapêutica de longo prazo com NAs pode atingir taxas mais elevadas de seroconversão do HBeAg e de eliminação do HBsAg, para que os doentes possam ter a oportunidade de interromper o medicamento em segurança. Li et al. trataram 192 pacientes que não obtiveram eliminação do HBeAg ou soroconversão com NAs por mais de 2 anos com NAs contínuas ou PEG-IFN por 48 semanas, com 24 semanas de acompanhamento após a descontinuação, e mostraram que a adição de PEG-IFN aumentou a taxa de resposta combinada (eliminação do HBeAg e HBV DNA <2.000 U/ml, 12,8% versus 60,2%). Um estudo prospetivo e controlado realizado por Yu et al. incluiu doentes que tinham obtido uma resposta virológica com a terapêutica com NAs e que apresentavam níveis baixos de HBeAg (<50 S/CO) ou que tinham eliminado o HBeAg mas permaneciam negativos para o anti-HBe, e que receberam NAs para continuar o tratamento ou foram transferidos para PEG-IFN α. Os resultados deste estudo prospetivo e controlado mostraram que a taxa de seroconversão do HBeAg no grupo que foi transferido para PEG-IFN às 48 semanas foi significativamente mais elevada do que a taxa de conversão do HBeAg no grupo que continuou a terapêutica com NAs (66,8% versus 60,0%). Os resultados mostraram que a taxa de conversão serológica do HBeAg no grupo que mudou para PEG-IFN às 48 semanas de tratamento foi significativamente mais elevada do que no grupo que continuou a ser tratado com NAs (66,67% versus 2,50%, p<0,01). < p = ""> Ning et al. trataram pacientes com HBV DNA <1.000 cópias / ml e nível de HBeAg <100 PEIU / ml com ETV por 1-3 anos e, em seguida, deram tratamento sequencial com PEG-IFN α-2a por 48 semanas ou continuaram o tratamento com ETV, e os resultados mostraram que no grupo ETV, o HBV DNA era indetetável e o HBeAg foi eliminado, e a quantificação de HBsAg foi <1.500 U / ml. Os resultados mostraram que o HBsAg era indetetável e eliminado no grupo ETV, e as quantidades de HBsAg <1.500 U / ml foram 22,2 por cento eliminadas após a mudança para PEG-IFN α-2a. De facto, em combinação com as Directrizes NICE e a prática clínica na China, os problemas enfrentados pelos doentes tratados com NAs e o estado atual da investigação sugerem a necessidade e a possibilidade de uma abordagem "uma vez na vida" ao PEG-IFN em diferentes situações: em primeiro lugar, a terapêutica com interferão deve ser considerada como a primeira escolha para os doentes com CHB, especialmente para aqueles com uma superioridade de tratamento, com o objetivo de alcançar a depuração do HBsAg através de um curso limitado de tratamento. Em primeiro lugar, para os doentes com HBC, especialmente para os que têm superioridade de tratamento, a terapêutica com interferão deve ser considerada como a primeira escolha, com o objetivo de obter uma resposta duradoura após a interrupção do medicamento através de um curso de tratamento limitado; em segundo lugar, para os doentes tratados com NA que não escolhem PEG-IFN no momento do tratamento inicial, existe ainda uma oportunidade de obter uma resposta duradoura após a interrupção do medicamento utilizando um "ensaio único" de PEG-IFN.