março de 2009 – março de 2010 no estudo de cirurgia do ombro do Hospital Geral de Massachusetts, estudo no meio de escrever algo, ontem no computador por acaso para encontrar, hoje postou, bem-vindo à mesma maneira perguntas e trocas. A minha chegada aos Estados Unidos da América, após quase três meses de vida e de aprendizagem, é bastante proveitosa, pelo que vou fazer um breve relato sobre a minha experiência pessoal e a minha colheita. BOSTON está localizado no nordeste dos Estados Unidos da Nova Inglaterra, a latitude e o clima de Boston e Pequim é quase o mesmo, quatro estações distintas. em maio, em Xangai tem sido relativamente quente, e aqui ainda é muito legal, a temperatura média de cerca de 15 ℃. O Hospital Geral de Massachusetts fica mesmo ao lado da estação MGHCharles na linha vermelha do metro. Aluguei um quarto perto da estação North Quincy da linha vermelha, partilhando a cozinha e a casa de banho com outros 2 inquilinos. Demora cerca de 10 minutos a andar até à estação North Quincy da linha vermelha, mais o tempo de espera, demora cerca de 45 minutos em cada sentido, o que é bastante conveniente. Comprei um cartão Charlie, que é um passe mensal que me permite apanhar o metro e os autocarros, e custa 59 dólares por mês. A primeira coisa que fazia quando voltava do trabalho todas as noites era cozinhar o jantar para essa noite e o almoço do dia seguinte (o almoço na cafetaria do hospital custa cerca de 6 dólares, por isso normalmente levava a minha lancheira para o hospital para resolver o problema). Para poupar tempo e dar-me o máximo de tempo possível para ler, costumava cozinhar uma vez no fim de semana, deixar a comida meio pronta e fazer o suficiente para uma semana, guardando-a no frigorífico para mais tarde. Desta forma, só preciso de a aquecer no micro-ondas durante 4 minutos de cada vez e depois posso comê-la, o que é prático e poupa tempo, libertando mais tempo de estudo para mim. Para poupar dinheiro, vou uma vez por fim de semana a um mercado de feno (semelhante a um bazar ao ar livre na China), onde o preço dos alimentos é mais barato, e uma vez comprei 3 libras (1 libra = 0,907 catties) de feijão verde. O MGH foi fundado em 1811, conta com cerca de 25 000 trabalhadores de todos os tipos e, no ano passado, as receitas do hospital ascenderam a mais de 2,5 mil milhões de dólares americanos. O MGH atribui grande importância à investigação científica, o pessoal de investigação representa metade do número total de trabalhadores, o orçamento anual para a investigação científica ascende a cerca de 550 milhões de dólares americanos e o hospital dispõe de um total de 118 centros de investigação e laboratórios. O Departamento de Ortopedia é o seu departamento-chave, com sete laboratórios (ver parágrafo seguinte), incluindo o Laboratório de Bioengenharia e o Laboratório Harris de Biomecânica Ortopédica e Biomateriais (HOBBL), que são considerados laboratórios de nível internacional. O Laboratório de Bioengenharia é uma empresa conjunta com o MIT, dirigida por Guoan Li, doutorado, da China, que se dedica principalmente à investigação dinâmica em 3D de vários tipos de articulações, com mais de 20 bolseiros de investigação de todo o mundo e alguns doutorados do MIT a colaborar neste laboratório, sendo os principais equipamentos duas máquinas de braço em C. Os principais equipamentos são duas máquinas de arco em C e este laboratório tem projectos de colaboração com os hospitais Shanghai Nine Hospitals e Beihang Third Hospital na China. O HOBBL foi fundado pelo Dr. Harris, que tem uma reputação internacional no domínio das articulações da anca (concebeu a famosa articulação da anca Harris Score), e a direção da investigação incide principalmente nas articulações artificiais. Laboratório de Habilidades Psicomotoras Artroscópicas Laboratório de Bioengenharia Laboratório de Investigação de Biomateriais Laboratórios de Biologia da Cartilagem e Oncologia Ortopédica Laboratórios de Oncologia Laboratório de Biomecânica Ortopédica e Biomateriais Harris (HOBBL) Laboratório de Bioquímica Ortopédica e O meu mentor, o Dr. Warner, é o diretor do Harvard Should Service. Eis uma breve biografia dele. Em 1982, licenciou-se na Faculdade de Medicina de Rochester com distinção de primeira classe 84-87 Licenciou-se na Faculdade de Medicina de Rochester em 1982 com o primeiro prémio, 84-87 anos de Residência em Ortopedia na Universidade de Harvard, 89-90 anos de Bolsa de Estudo Clínica em Ombro e Medicina Desportiva no New York HSS, 90-98 anos de Diretor do Serviço de Ombros na Universidade de Pittsburgh e 99-presente anos de Diretor do Serviço de Ombros de Harvard. O Dr. Warner é um deles (2004-). É membro de 14 sociedades profissionais, incluindo a AAOS, a ANNA, a AOSSM e a ASES. É revisor ou membro do conselho editorial de 10 revistas, incluindo Lancet, JBJS, CORR, AJSM, JSES, Arthroscopy, etc. Como queria encontrar mais alguns tópicos para mim, dei uma vista de olhos a todos os artigos e monografias que o Dr. Warner publicou. Publicou um total de 218 artigos e 10 monografias e monografias. Entre eles, 38 artigos sobre anatomia e biomecânica do ombro, 53 artigos sobre instabilidade do ombro e lesões da glenoide labral, 13 artigos sobre ombro congelado, 4 artigos sobre problemas nervosos do ombro, 23 artigos sobre lesões do impacto do ombro e da coifa dos rotadores, 2 artigos sobre o tendão do bíceps, 4 artigos sobre lesões desportivas especiais do ombro, 17 artigos sobre OA e artroplastia do ombro, 16 artigos sobre fratura do ombro, 2 artigos sobre articulações AC, 5 artigos sobre escápula pterigoide, 3 artigos sobre reabilitação do ombro e 23 artigos sobre outros. Joelho 15 artigos. Os artigos foram publicados principalmente nas revistas JBJS(Am), CORR, Arthroscopy, AJSOM e JSES. As primeiras quatro revistas são conhecidas dos profissionais na China, e a última, JOURNAL OF SHOULDER AND ELBOW, é uma revista muito boa, que publica artigos sobre as articulações do ombro de alto nível. Uma vez que o HARVARD SHOULDER SERVICE tem uma boa reputação internacional, recebe TRAVEL FELLOWs dos EUA, da Europa e da Ásia quase todos os meses e, nos três meses em que aqui estive, o WARNER recebeu 4 grupos de TRAVEL FELLOWs da ANNA (Arthroscopy Association of North America), da INGLATERRA, da ALEMANHA e da COREIA. Há dois grupos no MGH SHOULDER SERVICE e o próprio DR. WARNER é responsável por um grupo, com a seguinte estrutura de pessoal: KAREN, a secretária académica, é responsável por todos os assuntos académicos no departamento e é especificamente responsável por tratar do assunto da minha vinda ao MGH para estudar; MISSY, a secretária clínica (também conhecida como chefe de gabinete), coordena e organiza todo o trabalho clínico; uma ENFERMEIRA, a secretária clínica (também conhecida como chefe de gabinete); e uma ENFERMEIRA, uma ENFERMEIRA, uma ENFERMEIRA, uma ENFERMEIRA. MISSY Secretária clínica (também conhecida como directora do gabinete, todo o trabalho clínico é coordenado por ela); uma ENFERMEIRA PRATIONER; um MÉDICO ASSISTENTE; dois FRONT DESK; cinco FELLOW e um ASSISTENTE DE INVESTIGAÇÃO. WARNER tem de ganhar o seu próprio dinheiro (consultas externas e cirurgias) para tratar do assunto. Mas isto é canja para WARNER: a taxa de registo em ambulatório é de 438 dólares por cabeça e a taxa normal de artroscopia do ombro (cirurgia) é de cerca de 30 000 dólares. A organização do trabalho semanal da WARNER: todas as terças-feiras, das 7h às 8h, é uma CONFERÊNCIA DE INDICAÇÃO, ou para discutir alguns casos difíceis, ou sobre um tópico quente para aprendizagem, como a aprendizagem da semana passada é o resurfacing glenoide. O médico assistente, o residente ou o enfermeiro responsável pelo tratamento recebe primeiro o doente, pede-lhe o historial e o exame físico e, em seguida, informa o médico assistente que, por fim, vê o doente pessoalmente e dá a sua opinião. Existem seis gabinetes de consulta e WARNER atende-os sucessivamente. Esta parte da história clínica não é registada no local, mas WARNER ou FELLOW, depois de ver cada paciente, através do telefone para a DICTATION, escrita por um arquivista profissional e depois passada para o processo do paciente, para que possa ser mais eficiente, o médico tem mais tempo para verificar o paciente e comunicar com ele. A minha impressão é que os doentes aqui têm um elevado nível profissional e fazem muitas vezes perguntas muito específicas, como por exemplo, o que pensa de uma certa literatura que diz que um determinado método cirúrgico não é eficaz, qual é o rácio de primário para revisão na cirurgia artroscópica ou de substituição da articulação que fez, etc. (muitos dos doentes que vêm aqui foram operados no exterior, mas os resultados não foram bons). Estou cá há quase 3 meses. Estou cá há quase 3 meses e o mais cansativo é a consulta externa, porque tenho de estar sempre de pé e aqui não se costuma almoçar. Muitas vezes, como há muitas cirurgias nas primeiras semanas, quando chegamos à primeira consulta de seguimento duas semanas depois da cirurgia, não são 50, são 70, e normalmente temos de os ver até às 19 horas. Embora seja muito cansativo ver a clínica, no meu caso, é o mais gratificante, porque, por um lado, posso ver todo o tipo de casos difíceis e complicados (muitas vezes vejo um doente com 9 ou 10 incisões na articulação do ombro), pelo que o meu progresso profissional é muito rápido e, por outro lado, ouvir a Warner e os doentes falarem em inglês durante um dia inteiro, pelo que o meu inglês também cresceu muito. Quarta-feira foi dia de cirurgia artroscópica no MGH WEST (noutra cidade de Massachusetts, WALTHAM), e só um pequeno desabafo aqui, a artroscopia do ombro da HARVARD é um procedimento ambulatório, quer seja feito na sede do MGH ou no MGH WEST. Mesmo o procedimento LATARJET (um procedimento incisional para tratar a luxação anterior do ombro) é um procedimento ambulatório. Imediatamente após a realização de uma cirurgia, o WARNER vai para o registo de cirurgia DICTATION, que é muito detalhado e tem 2-3 páginas. As cirurgias são normalmente marcadas para as 6-7, começando às 7:15 da manhã, feitas em dois blocos operatórios, saltando de mesa em mesa, e podem normalmente estar terminadas às 2 da tarde. Como são quase 2 horas de carro de onde vivo até WALTHAM, tenho de acordar às 5:15 da manhã nesse dia. Nos restantes 3 dias de cirurgia no MGH, como o DR. WARNER tem de sair para uma reunião uma vez por mês (normalmente cerca de uma semana), a clínica de terça-feira é cancelada, pelo que a MISSY organiza muitas vezes várias clínicas para colmatar as falhas durante esses 3 dias. O BO principal tem 50 salas e o SDSU tem 10 salas. É interessante notar que todos os doentes cirúrgicos são admitidos no dia da cirurgia e têm alta no dia seguinte à cirurgia (exceto no caso da artroscopia). Toda a informação do doente (registos médicos, vários registos, vários testes laboratoriais e vários filmes e relatórios de imagiologia) está no sistema CAS, que pode ser facilmente acedido através da intranet do hospital, o que torna extremamente conveniente o acompanhamento do doente. A quantidade de computadores e telefones é tão grande que se pode dizer que existe “um computador e um telefone por passo”, com computadores e telefones em todas as salas de consulta do ambulatório. Os médicos, enfermeiros e anestesistas têm os seus próprios computadores e telefones, e todas as instruções e registos médicos são introduzidos através da intranet. Para além da radiografia, da TAC e da ressonância magnética, a imagiologia do ombro também é feita com ultra-sons, o que é semelhante ao que acontece na Europa. ture AP (true anterior-posterior view) e axillary view (axillary view) foram tiradas por radiografia, e eu já conhecia a ture AP e a axillary view da literatura, mas não tinha uma boa compreensão da sua aplicação prática, e deparei-me com muitos casos aqui. Só depois de ter contactado com muitos casos aqui é que compreendi o seu verdadeiro valor clínico. Na figura AP, pode ser medida a distância entre o ápice da cabeça do úmero e o acrómio, e se for inferior a 3 mm, indica que a lesão da coifa dos rotadores é irreparável. Através da vista axilar, é possível clarificar a relação entre a articulação gleno-umeral na posição axial, por exemplo, se existe alguma subluxação ou luxação antero-posterior (para que não se percam as luxações posteriores), e pode ser utilizada no diagnóstico das luxações da articulação acromioclavicular no ROCKWOOD No diagnóstico da luxação da articulação acromioclavicular ROCKWOOD tipo 4 (Fig. 1), é também necessária uma vista axilar, uma vez que a clavícula é deslocada posteriormente pelo músculo trapézio. A artro-CT é muito utilizada neste caso, especialmente na instabilidade do ombro juvenil, porque a cabeça do úmero ou a glenoide têm frequentemente um defeito ósseo nesta condição, e mesmo a artro-RM não é tão direta como a artro-CT.A RM é utilizada rotineiramente como um estudo de imagem direta, e é valiosa para as lesões do ligamento umeral-glenoide e especialmente do labro glenoide.Coronal e axial As varreduras coronais e axiais não são muito diferentes das da China, mas as varreduras sagitais são fundamentalmente diferentes. Eu vi os filmes trazidos pelo MGH e pacientes de outros hospitais, e todos eles são escaneados até a raiz do processo rostral para verificar a natureza dos músculos do manguito rotador, e se os sinais são altos, isso indica que os músculos estão infiltrados de gordura, o que é irredutível, e não é considerado para reparos diretos. Naturalmente, a artrografia requer monitorização por raios X, o que exige muita assistência por parte do radiologista, o que não é um problema no MGH, mas tem de ser comunicado ao departamento de radiologia do Sixth Form College. Para além da artrografia, WARNER requer frequentemente o encerramento da articulação AC e do nervo supraescapular (SSN) sob monitorização por raios X. É difícil publicar artigos de alta qualidade em inglês sem bons filmes! Na sala de operações, há muitas coisas úteis: 1, o suporte do braço pode ser fixado em qualquer posição do membro superior, três alavancas ligadas por duas articulações universais (Figura 2 e Figura 5), na cirurgia do ombro, especialmente quando a deslocação do tendão do músculo grande dorsal e a fusão do ombro podem ser úteis; 2, 79 lâmina e pega, a cirurgia da mão e do pé é muito conveniente de usar (Figura 3); 3, o gancho automático quadrado, o assistente cirúrgico é muito útil quando menos (Figura 4) O saco de feijões, que pode ser dobrado numa forma que se adapte ao corpo, é muito útil (Figura 5). O DR.WARNER foi muito simpático comigo e deu-me um livro que editou – Complex and revision problems in shoulder surgery (vendido na livraria por 170 dólares) logo que cheguei. Pediu-me que trabalhasse com o seu colega clínico no capítulo “Management of the unstable shoulder: arthroscopy and open repair”. Foram-me dados três temas de investigação, o primeiro é a reconstrução da articulação AC, e dois relatos de casos, um é a compressão do SSN após artroplastia inversa do ombro, e o outro é a prótese de ombro personalizada para OA do ombro anão, mas penso que não é suficiente. Por isso, estou a procurar mais três ou quatro na literatura. A biblioteca HARVARD tem uma coleção surpreendentemente grande de livros e revistas, e não há praticamente nenhum livro ou revista que eu não consiga encontrar, mas os livros originais são assustadoramente caros, por isso estou a usar a minha câmara digital para tirar fotografias dos livros em questão e voltar a pesquisá-los lentamente. Se não aproveitar esta oportunidade para escrever mais artigos desta vez, seria realmente lamentável que os líderes me dessem esta oportunidade única na vida. Quando estava na China, não sabia muito sobre a articulação do ombro e pensava que o serviço do ombro significava lesão do bankart, impacto do ombro, etc., mas quando vim para cá, apercebi-me de como era ignorante. Lembro-me do primeiro dia em que vi a cirurgia, uma coifa dos rotadores póstero-superior irreparável para fazer a transposição do tendão do latissimus dorsi, e voltei a ler o livro para saber que as lesões da coifa dos rotadores se dividem em reparáveis e irreparáveis, e as irreparáveis podem ser feitas de acordo com as diferentes condições de transposição de tendões ou substituição de próteses ou fusão articular. Dependendo da situação, pode ser efectuada a transposição do tendão, a substituição da prótese ou a fusão da articulação. O que se segue é um pouco da minha compreensão superficial das doenças das articulações do ombro depois de estudar aqui por quase 3 meses; 1, lesão do manguito rotador supraespinhal, o mais comum, se for reparável, no reparo artroscópico, temos que colocar a lente na abordagem lateral para observar se ela está em camadas. Muitos pacientes vistos aqui são delaminados, e ambas as camadas são suturadas durante o reparo. Se for irreparável, dependendo da situação, pode ser efectuada uma transferência de tendão ou uma substituição protésica ou uma fusão articular. As indicações para a transposição do tendão do músculo grande dorsal devem ser rigorosamente controladas. Se a força de elevação assistida para a frente exceder um dedo, o resultado não será bom. 2) O manguito rotador inferior anterior, também conhecido como lesão do subescapular, é praticamente desconhecido na China. Ao olhar para a ressonância magnética, preste atenção se o tendão do bíceps está em posição, como a luxação medial, que é mais provável de ser acompanhada por lesão subescapular. Se for REPARAVEL, também pode ser extremamente difícil reparar microscopicamente porque o músculo subescapular está em frente do plexo braquial e da artéria subclávia. Se IRREPARÁVEL, considerar a transposição do tendão da cabeça do esterno do músculo peitoral maior. 3, ombro congelado, ligamentos da cápsula articular anterior incluindo a coifa dos rotadores Predomina a contratura INTERVALAR, e a rotação externa do ombro (RE) é significativamente reduzida no exame físico. Na libertação microscópica, é necessário libertar os feixes anteriores e posteriores do SGHL, MGHL e IGHL. O SGHL e o MGHL não são um grande problema, mas há um problema com o IGHL, porque o nervo axilar passa a menos de 1 cm abaixo dele. Eu vi WARNER fazer um paciente, ele usou MITEK uma faca elétrica com Hook para fazer perto de 210 graus de todo o afrouxamento, muito completo, ver o TRAVEL FELLOW da Alemanha para vir sobre o deslumbrado, ele disse que nunca se atreveu a perder IGHL. 4, OA da articulação do ombro, este tipo de problema é muito raro na China, este lado da grande parte da Europa também é muito, pode estar relacionado com a raça humana e o modo de vida e esportes. WARNER com articulações artificiais é o seu próprio design ZIMMER ANATOMIC SHOULDER SYSTEM, esta prótese é caracterizada pela cabeça e o punho é uma combinação da cabeça pode ser colocada no punho para fazer uma rotação de 360, para ser girada para a posição ideal e, em seguida, links fixos, muito conveniente. Se pretender mudar para inverso após algum tempo, a haste pode ainda ser mantida. O conceito de INVERSE vem da Europa e só foi aprovado para utilização pela FDA na América do Norte há 3 anos. No entanto, as suas indicações devem ser rigorosamente dominadas, porque mesmo o grande nome GERBER relatou 30% de complicações. 5, A tendinite do bíceps complica-se frequentemente com outros problemas da articulação do ombro. O diagnóstico baseia-se principalmente na presença de sensibilidade no sulco do tendão do bíceps. O tratamento depende se o paciente é ACTIVE, se mais ACTIVE, no músculo peitoral maior distal à tenodese, se não for ativo, WARNER só fará tenotomia. Eu vi muitos pacientes de acompanhamento pós-operatório, o efeito é muito bom. 6, estalando escápula (escápula estalando), este conceito nunca ouviu falar na China, muito menos falar sobre o tratamento. É principalmente a cavidade nonjuris da escápula “ainda striders Ying sun spoon stand Jia Lu Min feed sufocando tor blade lisonjeiro Σ cool boo scandium olhando coruja Min bons escritórios haul haul haul posthumous lotus curtain trailing (13) ZiLong V distemper Pu Taocai chip Min vortex enjoin tanshey謇硗鼻谐 Min feed riparian nonjuris hold (笤偌忧rhomb minus nos pontos finais da escápula. 7, escápula alada (winging escapular), vista no país, mas não será tratada. A este respeito, WARNER é um dos poucos especialistas nos Estados Unidos, eu vi um monte de pacientes sentados no vôo da manhã de um longo caminho para vir a ele para ver, e tomar o vôo da noite de volta para o paciente. As causas são a compressão do nervo torácico longo, a insuficiência do músculo trapézio ou a hipoplasia do músculo do ombro, sendo a compressão do nervo torácico longo a mais comum. Existem duas formas de tratamento, uma é a transposição do tendão esternocleidomastoideu do músculo peitoral maior e a outra é a fusão da escápula com a parede torácica. Nunca tinha visto a fusão da escápula com a parede torácica antes, sempre me senti muito assustado, acompanhamento viu WARNER fazer pacientes para saber o quão bom o efeito, um paciente disse que quando jogar golfe pode jogar uma bola 70 jardas. 8, de volta à lesão bankart, WARNER usou a abordagem da lente do manguito rotador, apenas ver um paciente, a experiência não é muito profunda. 9, artrite AC, WARNER usado pela abordagem de operação conjunta AC, além de lente de 70 graus, a clavícula do superior e posterior pode ser facilmente cortada limpa.