Em 2006, as três principais sociedades profissionais do ânus e dos intestinos formularam as “directrizes para o diagnóstico clínico e tratamento das hemorróidas”, salientando que: o princípio do tratamento da doença hemorroidária para as hemorróidas assintomáticas não necessita de tratamento, as hemorróidas sintomáticas que as hemorróidas necessitam de ser tratadas; o objetivo do tratamento centra-se na redução e eliminação dos principais sintomas, e não na raiz da cura; o levantamento dos sintomas hemorroidários é mais significativo do que a alteração do tamanho das hemorróidas, devendo ser considerado como o padrão do efeito terapêutico.1; quando o tratamento conservador falha ou a terceira ou quarta fase das hemorróidas internas em torno do Quando o tratamento conservador falha ou os tecidos conjuntivos em torno da terceira ou quarta fase das hemorróidas internas são amplamente destruídos, quando se considera a cirurgia, é razoável considerar primeiro um método cirúrgico seguro e simples que possa não só promover a fibrose dos tecidos em torno das hemorróidas, fixar a mucosa anorrectal prolapsada na camada muscular da parede rectal, a fim de fixar a almofada anal flácida, mas também atingir o objetivo de hemostase e anti-prolapso, ou seja, proteger a almofada anal e fazer com que a almofada anal patologicamente aumentada e deslocada volte ao normal. O peeling externo, a ligadura interna e a cricotirotomia anastomótica da mucosa hemorroidária continuam a ser a base da cirurgia anorrectal para o tratamento das hemorróidas mistas, especialmente das hemorróidas graves. Sendo uma cidade cada vez mais envelhecida, Xangai representa um desafio para os médicos em termos de estratégias de tratamento das doenças hemorroidárias. No caso dos idosos, a maioria tem vários graus de doenças médicas concomitantes na presença de doença hemorroidária, o que reduz a sua capacidade de tolerar a cirurgia, pelo que a ressecção cirúrgica é um impedimento para a maioria dos médicos. A doença hemorroidária nos idosos tornou-se uma das principais doenças que afectam a qualidade de vida dos idosos. Devido a muitos factores, como o fraco retorno venoso local no ânus, a esclerose e a hiperplasia vasculares, a diminuição da função do esfíncter anal, a diminuição da função da bomba da veia hemorroidária e o movimento descendente da almofada hemorroidária nos doentes idosos2 , a incidência da doença hemorroidária nos idosos é significativamente mais elevada do que noutros grupos etários, e a maioria deles tem uma evolução que se prolonga por vários anos ou é submetida a várias operações. A maioria dos doentes idosos tem vários graus de perturbações cardiopulmonares, e alguns têm também diabetes, hipertensão e outras perturbações. Tendo em conta as características dos doentes hemorroidários idosos, a seleção de terapias seguras, rápidas, menos dolorosas e menos irritantes que possam satisfazer os sintomas dos idosos individualmente é o principal critério do tratamento, pelo que o plano cirúrgico da doença hemorroidária dos idosos deve ser selecionado para satisfazer os sintomas da utilização de métodos cirúrgicos minimamente invasivos únicos ou abrangentes, tais como injeção, ligadura arterial hemorroidária, ligadura de colagénio e outros métodos cirúrgicos minimamente invasivos. Ligadura arterial, ligadura de elástico, anastomose, circuncisão da mucosa hemorroidária, etc. 1, cirurgia básica minimamente invasiva (1) indicações de injeção: hemorróidas internas Ⅰ – Ⅱ estágio. A maior parte da terapia de injeção de atrofia esclerosante, você pode escolher “eliminar a injeção de hemorróidas” ou “Uma injeção”, o mecanismo é injetado no tecido local para produzir inflamação asséptica, de modo que as artérias subretais, embolia do plexo venoso e fibrose intersticial hemorroidária, esclerose de adesão, resultando no desaparecimento da atrofia hemorroidária. Limitações da terapia de injeção: não é adequada para doentes com hemorróidas externas e os doentes hemorroidários mais velhos com hipertensão, doenças cardíacas, hepáticas e renais estão incluídos nas contra-indicações da cirurgia. (2) Ligadura da artéria hemorroidária Indicações: hemorróidas internas Ⅰ – Ⅱ estágio, ou hemorróidas mistas hemorróidas internas hemorróidas sangramento estágio, ou acompanhado por parte do prolapso, pode ser considerado para adicionar a cirurgia de suspensão será o núcleo hemorroida da suspensão de ligadura do corpo. Em 1995, o Professor Morinaga, do Japão, utilizou pela primeira vez a ligadura da artéria hemorroidária para o tratamento da doença hemorroidária, como um tratamento cirúrgico minimamente invasivo simples, seguro, indolor, eficaz e menos invasivo no Japão, na Europa, nos Estados Unidos e noutros países desenvolvidos, tendo obtido sucesso e resultados mais satisfatórios.3 A artéria supra-hemorroidária é o ramo terminal da artéria rectal superior, que se distribui na coluna rectal anterior direita, posterior direita e mediana esquerda, e verificou-se que que, através da ligadura eficaz da artéria hemorroidária superior, o fornecimento de sangue à artéria hemorroidária superior, que se encontra na camada submucosa, pode ser bloqueado, reduzindo assim o fluxo sanguíneo para o plexo venoso das hemorróidas internas, reduzindo assim o tamanho do núcleo hemorroidário e aliviando os sintomas. Bursics et al. consideraram que este procedimento é um método ideal para o tratamento da doença hemorroidária, em conformidade com as condições da cirurgia minimamente invasiva, com uma operação simples, segura e eficaz, dor ligeira e menos complicações, e com a sua eficácia hemostática precisa, trauma pequeno e tempo de recuperação pós-operatório curto, o que está em conformidade com a tendência do desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva.4 Wang Yehuang5 et al. efectuaram uma observação clínica preliminar da ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler ultrassónico para o tratamento de hemorróidas internas, e os resultados mostraram que a ligadura da artéria hemorroidária tem uma eficácia clara, sem hemorragia, dor, edema e outras complicações comuns da cirurgia tradicional, tal como a combinação do método de suspensão para o tratamento de hemorróidas, que tem vantagens óbvias em comparação com a cirurgia tradicional. Lin Hui et al6 utilizaram a ligadura da artéria hemorroidária e a suspensão da almofada anal para tratar 92 doentes com hemorróidas internas e mistas de grau III e IV. 92 doentes com hemorróidas prolapsadas de grau III-IV foram divididos aleatoriamente em 46 casos cada um no grupo de tratamento e no grupo de controlo, e foram tratados com ligadura da artéria hemorroidária e suspensão da almofada anal e operação de Milligan-Morgan, respetivamente. A dor pós-operatória, o edema, o sangue nas fezes, o inchaço anal e outros índices clínicos, bem como o tempo de cicatrização da ferida foram observados em ambos os grupos. RESULTADOS: Os doentes de ambos os grupos ficaram curados. A incidência de dor pós-operatória, dificuldade em urinar, dificuldade em defecar, hemorragia e outros sintomas no grupo de tratamento foi significativamente menor do que no grupo de controlo (P<0,05). O tempo médio de cicatrização foi de (5,60±2,47) dias no grupo tratado e (15,40±3,58) dias no grupo de controlo; a diferença foi estatisticamente significativa quando comparada entre os grupos (P<0,05). Conclusão: A suspensão da almofada anal com ligadura da artéria hemorroidária é um método simples, seguro e eficaz para o tratamento de hemorróidas prolapsadas nos estádios III-IV. (3) Ligadura Indicações: todas as fases das hemorróidas internas ou hemorróidas mistas da parte interna das hemorróidas. A ligadura de hemorróidas tem uma longa história, as hemorróidas antigas da China têm sido registos relacionados com a ligadura, "fórmula de cinquenta e duas doenças": "Hemorróidas de peónia que vivem junto ao orifício, amarradas a uma pequena corda, dissecadas com uma faca". A ligadura com o auxílio de instrumentos foi utilizada pela primeira vez por Blaisdell em 1954 para atar hemorróidas internas com seda ou fios intestinais através de um pequeno instrumento. Em 1963, Baroon aperfeiçoou a ligadura com bobinas adesivas, que tem sido amplamente utilizada desde então. Em comparação com a hemorroidectomia tradicional, a ligadura com elástico está associada a menos dor, complicações e tempo de recuperação, desde que a ligadura com elástico seja utilizada corretamente. A ligadura por sucção com pressão negativa torna a operação mais cómoda, pelo que se desenvolve rapidamente e em breve substitui outros métodos de ligadura. Embora a terapia de ligadura com anel de cola seja considerada um método seguro, existem algumas complicações relatadas em relatórios clínicos, geralmente hemorragia, dor, inchaço, edema, dificuldade em urinar e outras complicações, e até relatos de infecções graves.7-11 Wu Bin et al. utilizaram uma ligadura hemorroidária automática para tratar 35 casos de hemorróidas ASA grau II-III em idosos12 com eficácia satisfatória. Neste grupo, havia 35 casos, 23 do sexo masculino e 12 do sexo feminino; idade entre 50-86 anos, média de 65,9 anos. Entre eles, havia 30 casos de hemorróidas mistas e 5 casos de hemorróidas internas simples. Todas elas estavam associadas a doenças cardio-cerebrais, respiratórias e outras doenças sistémicas. Registaram-se 27 casos de sangue nas fezes e 8 casos de prolapso da massa anal. A duração mais longa da doença foi de 20 anos. Todos eles foram tratados com medicação, mas o efeito não foi bom. Tratamento: 1d antes da operação no semi-líquido, na noite anterior à operação e na manhã da operação cada enema limpo 1 vez. Foi utilizada anestesia local perianal e os instrumentos utilizados foram a ligadura hemorroidária automática BN-TZQ-01, incluindo a pistola de ligadura e o conetor de sucção de pressão negativa. O doente deitou-se de lado, ligou o conetor de sucção de pressão negativa ao sistema de sucção de pressão negativa exógena e certificou-se de que o interrutor de libertação de pressão negativa estava desligado. A linha dentada e os núcleos hemorroidais são expostos por desinfeção. O tubo é colocado através do anoscópio ou apontado diretamente para o alvo, e o tecido é aspirado para dentro do tubo sob sucção de pressão negativa. Quando o valor da pressão negativa atinge -0,08-0,1 mpa, pode rodar a roda da catraca, soltar o anel de borracha, o tecido-alvo é firmemente fixado. Abrir o interrutor de libertação da pressão negativa para libertar o tecido ligado. Se existirem várias hemorróidas, actue da mesma forma, uma a uma. São ligadas, no máximo, 3 hemorróidas de cada vez. O procedimento é concluído em poucos minutos. O doente será medicado com líquidos durante 1 dia e não poderá evacuar no dia da operação. Para os doentes que normalmente têm dificuldade em defecar, foi tomado um medicamento herbal laxante oral durante 1 semana a partir do 2.º dia após a cirurgia. Resultados: 34 casos de micção espontânea no pós-operatório, 1 caso de cateterização. A avaliação da dor pelo método NRS foi inferior a 3. O tempo de descolamento do anel adesivo foi de 3-18 dias. Em média 10 dias, 1 mês após a revisão, o sangue nas fezes parou, sensação de defecação ou inchaço anal 8 casos (22,9%), 2-3 dias após o auto-alívio. A retração hemorroidária pós-operatória foi incompleta em 2 casos (5,7%). Não se registaram complicações como estenose anal e fístula anal. A satisfação do paciente mostrou que 30 casos (85,7%) estavam satisfeitos, 3 casos (8,6%) estavam basicamente satisfeitos e 2 casos (5,7%) estavam insatisfeitos. Em 2 casos, o anel adesivo foi desalojado por 3 dias, e a anoscopia constatou que os núcleos hemorroidários ligados estavam necróticos e incompletamente desalojados, e a mucosa no local onde o anel adesivo foi desalojado estava vesiculada, e a trombose foi formada, acompanhada de pouco sangramento, e foi dada para ser ligada novamente. (4) circuncisão da mucosa hemorroidária da anastomose Indicações: Ⅲ, Ⅳ estágio hemorróidas internas ou hemorróidas mistas. Em 1998, Longo foi o primeiro a usar a circuncisão hemorroidária supramucosa anastomótica (PPH) para o tratamento de hemorróidas internas de estágio III e IV com base na teoria do deslocamento da almofada anal. No entanto, só pode resolver bem as hemorróidas internas e as membranas mucosas flácidas da secção retal inferior, mas não as hemorróidas externas, resultando no resíduo incômodo da pele residual após a operação, a forma anal é desigual e a qualidade de vida dos pacientes é reduzida. Shan Jianfeng et al13 utilizaram a circuncisão anastomótica da mucosa supra-hemorroida para tratar 143 casos de hemorróidas geriátricas neste grupo de 143 casos, 85 homens e 58 mulheres; idade 60-82 anos, média de 68 anos. Registaram-se 83 casos de hemorróidas internas e 60 casos de hemorróidas mistas. Registaram-se 20 casos de fissura anal, 11 casos de papiloma anal e 21 casos de hemorróidas externas trombosadas. A história clínica mais curta foi de 20d, a mais longa de 38 anos e a média foi de 2 anos. Havia 72 casos de hipertensão arterial, 49 casos de doença coronária (27 casos confirmados por angiografia coronária), 9 casos de diabetes mellitus, 3 casos de sequelas de enfarte cerebral e 1 caso de cirrose em fase compensatória. Resultados: O tempo operatório deste grupo variou de 15 a 35 min, com média de 20 min, e a operação decorreu sem problemas, sem hemorragias ou acidentes anestésicos. A retração hemorroidária interna foi eficaz e a taxa de retração hemorroidária externa foi de 63,4%. O tempo médio de internamento pós-operatório foi de 6 dias. Houve 3 casos de hemorragia anastomótica tardia (2,1%), que ocorreram 7-14 dias após a operação, e todos eles necessitaram de cirurgia para estancar a hemorragia. Registaram-se 63 casos (44,1%) de sangue nas fezes no pós-operatório ou de gotejamento de sangue durante a defecação, tendo a situação melhorado após a administração de mudas de medicamentos e de supositório hemorroidário. A dor anal pós-operatória ocorreu em 75 casos (52,4%), com uma duração média de 7 horas (2-48 h), tendo sido necessário o uso de tramadol para alívio da dor em 11 casos (7,7%). A retenção urinária pós-operatória foi registada em 53 casos (37,1%), dos quais 11 casos necessitaram de cateter de demora. Registaram-se 3 casos de incontinência fecal no pós-operatório (2,1%), que recuperaram após uma média de 6 dias. Não ocorreu nenhuma fístula retovaginal. Não ocorreram complicações graves, como fístula retovaginal e infeção pélvica. Limitações da cricotirotomia anastomótica da mucosa supra-hemorroida: preço elevado, grandes expectativas dos doentes e riscos potenciais para a segurança médica; elevada incidência de complicações pós-operatórias de retenção urinária em homens idosos; e incontinência fecal em alguns doentes. 2, o diagnóstico e estratégia de tratamento da doença hemorroida idosos: doença hemorroida idosos acompanhada de sangramento repetido, prolapso ou mesmo sintomas de necrose encarcerada deve ser o tratamento cirúrgico, e deve ter em conta o estado geral do paciente, escolher o apropriado, menos traumático e até mesmo sobre o impacto sistêmico do pequeno programa cirúrgico. Além do exame de rotina, devemos discutir ativamente com os anestesistas para escolher a anestesia adequada e trabalhar em conjunto com os médicos de medicina interna para fazer a análise pré-operatória e a previsão e avaliação pós-operatória de possíveis condições, e escolher medicamentos para controlar a condição, se necessário, e considerar o tratamento cirúrgico após a estabilização da condição, e também prestar atenção aos cuidados de enfermagem e à prevenção de infecções após a operação.