Vértebroplastia percutânea
A vertebroplastia percutânea é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva da coluna vertebral que envolve a injecção percutânea de cimento ósseo no corpo vertebral através do pedículo ou pedículo externo para aumentar a força e estabilidade, prevenir o colapso, aliviar a dor e mesmo restaurar parcialmente a altura do corpo vertebral.
História e estado actual
A vertebroplastia percutânea (PVP) é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva da coluna vertebral na qual o cimento é injectado percutaneamente no corpo vertebral através do pedículo ou externamente para aumentar a força e estabilidade, prevenir o colapso, aliviar a dor e mesmo restaurar parcialmente a altura vertebral.
A vertebroplastia tem sido utilizada há décadas como um procedimento aberto para aumentar o parafuso do pedículo e para preencher o defeito deixado após a remoção do tumor. O procedimento envolve a injecção de tecido ósseo ou cimento ósseo no corpo vertebral para reforçar mecanicamente a sua estrutura. Em alguns casos, os riscos de cirurgia aberta eram demasiado grandes e pararam o médico e o paciente no seu caminho, daí o aparecimento da vertebroplastia percutânea (PVP). A vertebroplastia percutânea herda as vantagens da vertebroplastia sem as complicações associadas à cirurgia aberta. Este procedimento foi realizado pela primeira vez por Galibert e Deramond no Departamento de Radiologia Médica, Universidade de Amiens, França, em 1984, onde um paciente com hemangioma cervical 2 vertebral foi tratado com sucesso com uma injecção percutânea de polimetil-metacrilato PMMA, uma vertebroplastia percutânea pioneira. Utilizando uma técnica ligeiramente modificada (18G), neuroradiologistas e neurocirurgiões do Hospital Universitário de Lyon, França, injectaram cimento ósseo nos corpos vertebrais de sete pacientes, dois dos quais tinham hemangiomas vertebrais (VHs), um tinha um tumor vertebral metastático e quatro tinham fracturas osteoporóticas por compressão vertebral. Em 1989, Kaemmerlen et al. relataram a utilização desta técnica no tratamento de metástases vertebrais. 16 de 20 pacientes com metástases vertebrais obtiveram resultados significativos, 2 foram ineficazes e 2 tiveram complicações. Os autores concluíram que as dolorosas metástases osteolíticas sem invasão periprostética são uma das melhores indicações para a vertebroplastia percutânea.
A PVP (aplicando o método de Deramond) foi introduzida pela primeira vez nos EUA pela Universidade da Virgínia em 1994. Desde então, a PVP tornou-se um método comum de tratamento de doenças vertebrais dolorosas. Nos últimos anos, o uso da vertebroplastia percutânea propagou-se gradualmente e é mais comum em pacientes com fracturas de compressão vertebral osteoporóticas com dor intratável, além de hemangiomas espinais, mieloma e metástases osteolíticas. medida que o tempo de sobrevivência dos doentes com metástases tumorais aumenta, aumentam também as suas necessidades em termos de qualidade de vida e de capacidade de se movimentarem nas fases finais da sua doença. Em pacientes com metástases espinais, a PVP tem sido relatada para aliviar a dor e fortalecer estruturalmente o corpo vertebral osteolytically danificado, permitindo ao paciente sofrer menos dor e continuar as actividades diárias de suporte de peso. A experiência europeia tem-se concentrado no tratamento da dor relacionada com tumores (tanto benigna como maligna), enquanto a experiência americana tem-se concentrado no tratamento da dor associada a fracturas por compressão osteoporótica. A cifoplastia percutânea (PKP) é uma modificação e desenvolvimento da cifoplastia percutânea. Em 1999, Mark Reiley, cirurgião ortopédico em Berkeley, EUA, desenvolveu o KyphXTM (Inflatable Bone Tamp), um balão expansível que usa punção percutânea do corpo vertebral. Esta técnica utiliza uma punção percutânea do corpo vertebral para expandir o balão para reposicionar o corpo vertebral e criar um espaço dentro do corpo vertebral, o que reduz a quantidade de impulso necessário para injectar o cimento ósseo e torna-o menos susceptível de fluir quando colocado no interior. Esta abordagem é biomecanicamente indistinguível da abordagem convencional e demonstrou clinicamente não só aliviar ou aliviar a dor, mas também restaurar significativamente a altura do corpo vertebral comprimido, aumentar a rigidez e força do corpo vertebral, restaurar a curvatura fisiológica da coluna vertebral, aumentar o volume das cavidades torácica e abdominal e melhorar a função dos órgãos, melhorando assim a qualidade de vida do paciente.
38.000 procedimentos de vertebroplastia percutânea e de cipoplastia percutânea foram realizados nos EUA em 2002, principalmente para o tratamento de fracturas osteoporóticas por compressão vertebral, com taxas de alívio da dor superiores a 90% e poucas complicações graves. a segurança foi reconhecida tanto por médicos como por doentes.
Mecanismos
1. aumento da força vertebral: Os testes biomecânicos de amostras vertebrais de 40 pacientes osteoporóticos frescos realizados por Bo et al. mostraram que a força de compressão axial e a rigidez do corpo vertebral após fractura por compressão foram de 527±43N e 84±11N/mm, respectivamente; enquanto os resultados dos testes após injecção intravertebral de fosfato de cálcio ou PMMA mostraram que o grupo fosfato de cálcio foi de 1063±127N e 157±21N/mm, respectivamente. O grupo PMMA foi 1036±100N e 156±8N/mm, respectivamente, e o exame CT mostrou um bom preenchimento de cimento intravertebral, excepto para a parte posterior do corpo vertebral, que foi 85-95% preenchido no grupo do fosfato de cálcio e 79-90% preenchido no grupo do PMMA. Foi demonstrado que a injecção intra-vertebral de cimento de fosfato de cálcio (CPC) autopolimerizável pode restaurar significativamente as propriedades mecânicas do corpo vertebral fracturado, estando o grau de restauração dependente da quantidade de cimento injectado, com a força a atingir até ao dobro do nível normal e a rigidez a exceder a do original em cerca de 15%. A força e rigidez do corpo vertebral também pode ser restaurada após a fractura, preenchendo o espaço fracturado e intra-vertebral com CPC, aumentando em 16,67% (±0,05) e 11,05% (±0,05), respectivamente.
2. modificação da estabilidade vertebral: Mermelstein constatou que após uma vertebroplastia para fracturas por compressão em pacientes osteoporóticos, a complacência do segmento vertebral em que estavam localizados foi significativamente reduzida em comparação com o período pré-operatório, com a complacência por flexão-extensão e flexão lateral a ser reduzida em 23% e 26% respectivamente, enquanto que o estudo de Kifune mostrou que após uma fractura por compressão vertebral, a complacência por flexão-extensão e flexão lateral aumentou 34% em comparação com o período pré-operatório. Os testes biomecânicos de amostras cadavéricas mostraram que o cimento ósseo artificial autopolimerizável injectado nas vértebras doentes através do pedículo reduziu imediatamente o stress nos parafusos do pedículo. mermelstein encontrou um aumento de 40% na rigidez de flexão-extensão após fixação interna do pedículo em fracturas de ruptura, vertebroplastia de fosfato de cálcio, fosfato de cálcio aumentou significativamente a estabilidade da coluna anterior, reduziu as tensões que actuam sobre o pedículo e acabou por levar a fracturas osteoporóticas, osteoporóticas e osteoporóticas. fracturas por rotura e aumento da estabilidade após fixação do arco interno. Embora os resultados dos estudos variem, todos eles mostram que a vertebroplastia tem um efeito significativo na estabilidade dos segmentos vertebrais em pacientes com fracturas por compressão vertebral.
O aumento da força e rigidez alterada do corpo vertebral após a vertebroplastia pode ter o problema adicional de aumento da carga dos discos superior e inferior (mais pronunciado no disco superior), o que pode levar à degeneração do disco ou à fractura do corpo vertebral adjacente. Estudos demonstraram que após uma mudança na força do corpo vertebral, a rigidez excessiva pode, até certo ponto, causar uma redistribuição dos campos de stress espinal e de deslocamento, mas o fortalecimento do corpo vertebral com CPC não tem um efeito significativo sobre o stress do corpo vertebral adjacente e tem menos impacto nos discos adjacentes.
3. alívio da dor na coluna vertebral: pequenas fracturas do corpo vertebral e micro-movimentos da linha de fractura causam irritação das extremidades nervosas no corpo vertebral causando dor, e a vertebroplastia percutânea pode ter um efeito analgésico muito bom na dor neste caso. Neste sentido, a vertebroplastia percutânea é uma técnica de reparação da fractura e não apenas um simples preenchimento do corpo vertebral. Quase todos os resultados clínicos mostram taxas de alívio da dor superiores a 90% em pacientes com fracturas por compressão osteoporótica ou fracturas toracolombares antigas, por razões para as quais não existe uma explicação definitiva e que podem estar: (1) as microfracturas dentro do corpo vertebral são estabilizadas após a vertebroplastia; (2) o cimento ósseo absorve uma proporção significativa da tensão axial, reduzindo assim o micromovimento da linha de fractura nos nervos dentro do corpo vertebral (3) as terminações nervosas sensoriais no corpo vertebral são destruídas.
Devido aos efeitos exotérmicos e tóxicos do PMMA, que podem danificar as terminações nervosas dentro do osso, muitos acreditavam inicialmente que o último destes factores era responsável pelo alívio da dor após a vertebroplastia de PMMA, mas verificou-se mais tarde que o mesmo efeito de alívio da dor poderia ser alcançado com a vertebroplastia de fosfato de cálcio, o que sugere que o efeito prejudicial sobre as terminações nervosas não é o único factor. A explicação anteriormente pensada da dor causada pela compressão em cunha do corpo vertebral causando distensão do nervo espinal posterior também não pode ser descartada. Na China, Pu Bo et al. encontraram uma grande distribuição de fibras nervosas posteriores nas vértebras, discos intervertebrais e pequenas articulações de ratos osteoporóticos, sugerindo que isto pode estar relacionado com instabilidade.
No caso de tumores vertebrais, o efeito mecânico da injecção de cimento ósseo pode interromper o fluxo sanguíneo local, e o seu efeito químico tóxico e calor de polimerização pode também causar necrose das terminações nervosas no tecido tumoral e nos seus tecidos circundantes para alcançar o efeito de alívio da dor, e até ter o efeito de matar células tumorais até um certo ponto, num certo sentido.
4) Indicações e contra-indicações.
(1) Indicações: O tumor no corpo vertebral é o primeiro objecto de uso percutâneo de vertebroplastia e tem alcançado resultados muito bons. Os seus objectos aplicáveis são principalmente
hemangioma vertebral
osteomieloma
tumores malignos primários e metastáticos do corpo vertebral
alguns tumores vertebrais benignos
Os tumores benignos do corpo vertebral são indicados por tumores benignos que causam dor devido ao colapso da fractura do corpo vertebral, incluindo granuloma eosinofílico e linfoma do corpo vertebral. Os tumores malignos do corpo vertebral, principalmente osteolíticos, podem ser diagnosticados por injecção intravertebral de PMMA para estabilização, além da biópsia simultânea do tecido tumoral.
Nos hemangiomas vertebrais, a vertebroplastia percutânea pode aumentar a força do corpo vertebral e proporcionar alívio da dor e embolização do tumor; se necessário, a descompressão posterior da placa vertebral pode então ser realizada sem a necessidade de ressecção do corpo vertebral, simplificando assim o procedimento. Laredo et al. classificaram os hemangiomas como invasivos ou potencialmente invasivos com base na imagem. As principais características de imagem dos hemangiomas são fenestrações irregulares dos trabéculos vertebrais, que podem envolver todo o corpo vertebral e arco, com margens bem ou mal definidas, que podem romper o córtex ósseo e estender-se para o espaço epidural, e massas em redor do corpo vertebral na TC e RM.
Os hemangiomas vertebrais dividem-se nos seguintes grupos com base nos achados clínicos e de imagem: (1) hemangiomas com sinais invasivos negativos mas sintomas dolorosos; (2) hemangiomas com sinais de imagem invasivos mas sem sintomas clínicos; (3) hemangiomas com sinais de imagem invasivos e sintomas clínicos; e (4) hemangiomas com características de imagem invasivas e sintomas de compressão do nervo espinhal. O primeiro grupo é a indicação selectiva para PVP, e Deramond et al. relataram que 90% dos casos resolvidos sem recorrência do hemangioma; o segundo grupo é a melhor indicação para PVP; o terceiro grupo de hemangiomas deve ser injectado com álcool anidro em vez de cimento ósseo para endurecer o hemangioma e reforçar a capacidade de suportar o peso do corpo vertebral, e a maioria dos pacientes perdeu gradualmente os seus sintomas neurológicos, e alguns casos podem ser encontrados em imagens de acompanhamento A massa epidural desaparece em alguns casos; no grupo IV hemangiomas PVP é apenas um coadjuvante. A injecção intra-vascular de resina N-butilcianoacrilato na lesão de PVP no dia anterior à cirurgia convencional emboliza o hemangioma, reduzindo a hemorragia intra-operatória e tornando a operação mais fácil de realizar.
As metástases e o mieloma são as malignidades osteolíticas mais comuns da coluna vertebral, causando frequentemente dores graves nas costas e perda de mobilidade. O tratamento depende do número e da localização das vértebras afectadas, da extensão do envolvimento intradural, da presença de sintomas neurológicos, do estado geral do paciente, do grau de dor e do grau de limitação de movimento. A melhor indicação para PVP em tumores malignos da coluna vertebral é onde a malignidade está a causar dor localizada severa com movimentos restritos que requerem repouso na cama, aliviados por analgésicos, e onde não há invasão intradural dural. Em casos de fracturas por compressão, o corpo vertebral deve ter pelo menos 1/3 da sua altura normal e o córtex posterior do corpo vertebral não deve estar intacto. Devido à tendência das malignidades vertebrais para desenvolver fracturas por compressão, a terapia PVP é um método de tratamento preferido, mesmo que o paciente esteja assintomático. De acordo com os dados, mais de 80% dos pacientes tratados com PVP mostraram um alívio significativo dos sintomas e uma melhoria da qualidade de vida. A aplicação de PVP para malignidades vertebrais pode ser seguida de radioterapia adjuvante para consolidar o efeito, uma vez que a radioterapia não afecta as propriedades físicas e químicas do cimento ósseo.
Em 90% dos doentes, a dor é aliviada ou eliminada 10-14 dias após o início da radioterapia, e a radioterapia enfraquece a reconstrução óssea, que frequentemente começa 2-4 meses após a radioterapia, e os doentes com mieloma múltiplo correm maior risco de compressão nervosa devido ao colapso do corpo vertebral após a radioterapia. A PVP pode aliviar imediatamente a dor, aumentar a força e estabilidade da coluna vertebral e, ao mesmo tempo, corrigir a deformidade da convexidade posterior causada pelo colapso do corpo vertebral, o que melhora muito a qualidade de vida dos pacientes com tumores e facilita a quimioterapia e a radioterapia posteriores.
(2) Contra-indicações absolutas.
a. Distúrbios de coagulação não corrigidos e corpos hemorrágicos.
b. Alergia a quaisquer artigos necessários para o procedimento.
(3) Contra-indicações relativas.
a, dor de natureza radicular e que excede significativamente o corpo vertebral, causada por uma síndrome de compressão não relacionada com o colapso vertebral.
b, tumor que se estende para o espaço epidural e causa uma compressão significativa do canal espinhal.
c, dificuldade na operação de vertebroplastia em casos de destruição extensiva do corpo vertebral ou colapso vertebral grave (menos de 1/3 da altura original do corpo vertebral).
d, tumores osteogénicos.
e, tratamento simultâneo de 3 ou mais segmentos de cada vez.
Nos EUA, a vertebroplastia percutânea e a cifoplastia vertebral são mais comummente utilizadas em pacientes com fracturas vertebrais osteoporóticas. São descritos em pormenor a seguir.
Indicações.
(1) Fracturas osteoporóticas dolorosas da compressão vertebral que não responderam ao tratamento farmacológico.
(2) Fracturas vertebrais dolorosas associadas à osteonecrose.
(3) Fracturas de compressão instáveis.
(4) múltiplas fracturas por compressão vertebral osteoporótica que resultam numa deformidade da convexidade posterior e causam efeitos na função pulmonar, função gastrointestinal e alteração do centro de gravidade
(5) Fracturas crónicas traumáticas com fracturas não cicatrizantes ou alterações císticas internas.
(6) Fracturas traumáticas agudas sem sintomas neurológicos.
Contra-indicações absolutas.
(1) Fracturas assintomáticas estáveis.
(2) Pacientes que melhoraram significativamente com o tratamento farmacológico.
(3) Tratamento profiláctico em doentes sem evidência de fractura aguda.
(4) Distúrbios de coagulação não corrigidos e constituição hemorrágica.
(5) Vértebras-alvo com osteomielite.
(6) Hipersensibilidade a qualquer um dos itens necessários para o procedimento.
Contra-indicações relativas.
(1) Dor de natureza radicular e significativamente superior à do corpo vertebral, causada por uma síndrome de compressão não relacionada com o colapso do corpo vertebral.
(2) Retracção da massa da fractura causando uma compressão significativa do canal vertebral.
(3) Colapso vertebral grave.
(4) Fracturas estáveis sem dor e com mais de 2 anos de duração.
(5) Três ou mais segmentos tratados simultaneamente de uma só vez.