A incidência de herpes genital (GH) tem vindo a aumentar nos últimos anos, e a infecção com o vírus do herpes simplex (HSV) em mulheres grávidas pode levar a uma série de consequências adversas, pelo que a transmissão vertical do HSV de mãe para filho é uma preocupação crescente para as pacientes e suas famílias. Na prática clínica, a prevenção da transmissão vertical de mãe para filho de HSV, o impacto do HSV na gravidez, a monitorização da gravidez e a escolha dos métodos de parto são muitas vezes um problema para os profissionais de saúde.
I. Transmissão vertical de mãe para filho
O factor mais importante na infecção por HSV em recém-nascidos é o momento em que a mãe tem a sua primeira infecção por HSV. Estudos demonstraram que as mulheres grávidas que têm o seu primeiro episódio de GH durante a gravidez, especialmente antes do parto, são mais susceptíveis de transmitir o vírus ao seu feto ou recém-nascido do que as infectadas antes da gravidez. A incidência de HSV em bebés nascidos de mães com uma primeira infecção por HSV durante a gravidez é próxima de 50%, enquanto que a incidência de HSV em bebés nascidos de mães com GH recorrente é inferior a 3%.
(1) Infecção transplacentária: menos frequente, provavelmente porque o tefctoderme sincicial bloqueia a invasão do HSV e reduz a expressão de mediadores invasivos do HSV, impedindo a transmissão transplacentária do HSV.
(2) Infecção retrógrada através do colo do útero: O colo do útero é uma importante via de transmissão vertical do vírus da mãe para o feto. Na ausência de lesões genitais externas, a infecção cervical já está normalmente presente, com uma taxa positiva de 10%-30%. Portanto, a presença de infecção cervical ainda não pode ser determinada quando as análises à vulva são negativas.
(3) Transmissão transnatal: a infecção por HSV em recém-nascidos é geralmente devida à exposição a secreções do tracto genital materno durante o parto, geralmente através do olho, mucosa nasofaríngea ou lesão secundária.
Durante o parto, o recém-nascido está em contacto estreito com a mucosa vaginal durante várias horas e apenas brevemente com a vulva, pelo que o recém-nascido está mais em risco de exposição ao derrame do vírus do colo do útero e da vagina do que da vulva.
Outros factores de risco para a transmissão vertical de HSV incluem títulos de anticorpos maternos, práticas obstétricas invasivas e o momento da ruptura das membranas.
II. características da infecção em mulheres grávidas
Pensa-se que a gravidez geralmente não afecta a gravidade do GH, a morbilidade ou a recorrência. No entanto, os resultados de uma pequena amostra de ensaios controlados aleatorizados mostraram que os pacientes com GH têm uma taxa de recorrência clínica durante a gravidez significativamente mais elevada, especialmente no momento do parto, do que as mulheres não grávidas.
Estudos demonstraram que a redução da citotoxicidade das células assassinas naturais (NK) durante a gravidez reduz a rejeição fetal da placenta, mas torna a mãe mais susceptível à infecção pelo HSV, e que a primeira infecção pelo HSV durante a gravidez é mais grave do que em mulheres não grávidas, levando à encefalopatia herpética, à hepatite herpética ou à infecção disseminada.
Infecção fetal
A HSV pode infectar o feto através da placenta no início da gravidez, causando aborto espontâneo e malformações fetais, tais como microcefalia, microftalmia e hipoplasia da retina.
2. a primeira infecção a meio e tarde da gravidez com ou sem sintomas pode estar associada ao nascimento pré-termo e atraso no crescimento fetal, enquanto que a recorrência assintomática não aumenta a incidência de nascimento pré-termo ou bebés de baixo peso ao nascer.
IV. Infecções neonatais
A infecção por HSV neonatal tem uma taxa de morbilidade e mortalidade muito elevada.
A incidência da infecção por HSV em recém-nascidos varia de 1/3.000 a 1/20.000.
A maior parte das infecções surgem de descargas assintomáticas de vírus cervicais após o primeiro episódio de GH no final da gravidez.
Encenação clínica
①Skin, infecções oftalmológicas e orais (SEM).
O tipo mais comum de infecção por HSV em recém-nascidos, os sintomas aparecem geralmente 10 a 14 dias após o nascimento. O herpes esparso é característico da doença e os clusters de herpes são vistos no local de contacto com o vírus. Os danos oculares incluem conjuntivite, ceratite ou corioretinite. Este tipo de infecção está confinado à pele, olhos ou boca e tem uma baixa taxa de mortalidade.
(ii) Infecção do sistema nervoso central (encefalite).
A infecção por HSV do sistema nervoso central ocorre frequentemente nas primeiras semanas de vida. A maioria das doenças de herpes neonatal são causadas por HSV I2, mas todas as encefalopatias de herpes são causadas por HSV I1.
(iii) Infecções disseminadas.
As infecções da pele, olhos e boca raramente são fatais, mas as infecções disseminadas de órgãos como o fígado, pulmões e/ou glândulas supra-renais e as infecções do sistema nervoso central têm uma taxa de mortalidade de até 80%, se não forem tratadas. Mesmo que sobrevivam, a grande maioria dos recém-nascidos terá sequelas neurológicas.
Características das infecções neonatais.
Os primeiros sintomas de infecção por HSV em recém-nascidos não são específicos e muitas vezes atrasam o tratamento. Mesmo com tratamento precoce, algumas crianças desenvolvem infecções disseminadas ou complicações do sistema nervoso central.
(1) Teste de ácido nucleico.
(1) A PCR de secreções cervicais, líquido de herpes de lesões cutâneas e líquido cefalorraquidiano de mulheres grávidas é o teste mais rotineiro para diagnosticar a infecção por HSV.
A PCR de líquido amniótico demonstrou não prever o risco de infecção por HSV no recém-nascido e não deve ser incluída como um teste de rotina porque o teste invasivo de líquido amniótico aumenta o risco de transmissão vertical da mãe para o filho.
(2) Teste de anticorpos.
A utilização da glicoproteína IgG ELISA pode efectivamente diferenciar
(2) Teste de anticorpos: A utilização do método ELISA da glicoproteína IgG pode diferenciar eficazmente entre os anticorpos IgG HSV-2 e HSV-1 IgG, permitindo assim a detecção específica dos anticorpos HSV-1 e HSV-2. Contudo, não há consenso sobre se a serologia específica do HSV-2 deve ser usada como um teste de rastreio pré-natal de rotina.
(3) Cultura viral.
As culturas do vírus HSV a partir do fluido do herpes e secreções cervicais são também comummente utilizadas para testes.
(2) Vigilância
Não há provas de que a cultura semanal de HSV antes do parto preveja o risco de infecção neonatal. Os títulos virais em descascadores virais assintomáticos são 10 a 100 vezes superiores aos dos indivíduos sintomáticos, e a sensibilidade de utilizar culturas virais para prever a infecção por HSV em indivíduos assintomáticos é ainda menor. Por conseguinte, a cultura viral semanal antes do parto em mulheres grávidas infectadas com HSV não é defendida neste momento.
(ii) Terapia antiviral: O uso de drogas como o aciclovir em mulheres grávidas é controverso.
O uso de drogas como o aciclovir em mulheres grávidas é controverso e deve ser ponderado em relação às vantagens e desvantagens se usado
e com o consentimento informado do paciente. Actualmente são defendidos os seguintes
(1) aciclovir oral para herpes genital primário.
(2) em casos de complicações, o aciclovir intravenoso deve ser administrado.
(3) Em mulheres grávidas com infecção frequente ou recente por herpes genital, o tratamento com aciclovir pode ser indicado a curto prazo para reduzir a incidência de danos activos e assim reduzir a taxa de cesarianas.
(4) O tratamento com aciclovir pode não ser necessário para mulheres grávidas com antecedentes de herpes genital recorrente, mas sem sinais de recidiva a curto prazo.
A utilização de aciclovir e valaciclovir em mulheres grávidas: a sua segurança não foi estabelecida, mas os estudos constataram que a incidência de malformações em mulheres grávidas tratadas com aciclovir não é aumentada em comparação com a população normal, mas não foram tiradas conclusões fiáveis sobre os riscos do aciclovir para a gravidez e o feto.
Modo de entrega
Gestão de episódios recorrentes
1. gestão das primárias
O GH primário deve ser fornecido por cesariana se as membranas não forem quebradas ou se forem encontradas dentro de 4h após a ruptura das membranas.
2. gestão de episódios recorrentes
(1) Se não houver danos genitais activos no momento do parto, o parto pode ser por
(1) Se não houver lesão genital activa no momento do parto, o parto pode ser vaginal e não é necessária uma cesariana. A cesariana não é uma protecção completa contra a infecção por HSV no recém-nascido e só deve ser considerada em mulheres que tenham excretado HSV no momento do parto.
(2) No último trimestre, a recidiva é transitória e pode ser transmitida vaginalmente desde que não haja danos activos no momento do parto.
(3) Aqueles com evidência clínica de GH activo no momento do parto podem ser geridos da seguinte forma.
(1) Na ausência de contra-indicações, a cesariana pode ser realizada antes da ruptura das membranas.
(6) Gestão do recém-nascido
Se a mulher grávida tiver infecção por HSV-2 no canal de parto, o recém-nascido pode receber profilaxia com gamaglobulina imediatamente após o parto e gotas oftálmicas com iodósido e citarabina para tratar eficazmente a ceratite herpética, mas não para prevenir a recorrência.
2. os recém-nascidos suspeitos de terem infecção por HSV devem ser cuidadosamente avaliados.
(1) As mulheres grávidas com antecedentes de herpes genital recorrente e as que adquiriram a infecção na primeira metade da gravidez têm um baixo risco de transmissão de HSV ao recém-nascido (<1%) e, portanto, o tratamento profilático de tais recém-nascidos assintomáticos com aciclovir não é suportado.
(2) As mulheres grávidas infectadas com herpes genital na altura do parto têm um risco mais elevado de transmissão de HSV ao recém-nascido (30%-50%), e as culturas de HSV na altura da gravidez não são preditivas de desintoxicação na altura do parto, pelo que a cesariana é recomendada para recém-nascidos de mulheres infectadas com HSV no segundo trimestre, especialmente durante as primeiras 6 semanas de parto, bem como o aciclovir 20 mg/kg por dia, administrado como IV durante 10 ～to 21 dias.
Prevenção
(1) Os parceiros sexuais regulares evitam parceiros sexuais múltiplos.
(2) Mulheres grávidas com um historial de herpes genital recorrente nos homens.
(1) A actividade sexual deve ser evitada quando há danos ou quando há sintomas prodrómicos.
(ii) Os preservativos devem ser utilizados tanto quanto possível quando o contacto sexual ocorre na ausência de um episódio.
(3) Alguns estudiosos acreditam que tais mulheres grávidas devem abster-se de sexo a partir das 34 semanas de gestação para reduzir a hipótese de infecção por HSV.
(3) As mulheres grávidas com GH recorrente são menos infecciosas para o feto ou recém-nascido porque o seu sistema imunitário desenvolveu anticorpos anti-HSV que podem ser transmitidos ao feto através do sangue do cordão umbilical. Até à data, não existem medidas para prevenir a infecção por HSV em mulheres grávidas com GH recorrente.
(2) Durante a gravidez, especialmente no final da gravidez, o título do vírus é elevado e a mãe não tem tempo de produzir anticorpos protectores para transmitir ao feto. Portanto, a principal medida para prevenir a infecção fetal ou neonatal é a prevenção e controlo da infecção por HSV durante a gravidez.
VII. Vacinas
A vacinação contra o herpes genital e o herpes neonatal simplex demonstrou ser eficaz em estudos com animais e não foi provada em ensaios clínicos.
Outros estudos da resposta imunológica mediada pela infecção natural por HSV em adultos e recém-nascidos oferecerão grandes promessas para a prevenção de episódios agudos e recidivas de GH, mas um progresso mais rápido exigirá o desenvolvimento de melhores modelos animais.
VIII. Conclusão
A primeira infecção com GH no final da gravidez é o maior factor de risco de transmissão vertical do HSV, pelo que a prevenção e gestão da infecção por HSV no final da gravidez é fundamental para reduzir a infecção fetal ou neonatal. São necessários mais estudos para determinar se as culturas virais, a serologia específica do HSV-2 deve ser usada como rastreio pré-natal de rotina e se a cesariana pode reduzir a incidência da infecção por HSV no recém-nascido.
Foi demonstrado que o aciclovir reduz a recorrência do herpes genital e a queda de vírus durante o parto, e os estudos de vacinas oferecerão uma nova esperança para a prevenção e tratamento do GH na gravidez.