Avanços na investigação da instabilidade escapular Ao longo da última década, mais ou menos, foram feitos grandes progressos nas técnicas de artroscopia do ombro, reparação do manguito rotador, e tratamento da instabilidade glenumeral, mas a investigação sobre o diagnóstico e tratamento da instabilidade escapular é rara, e há relativamente pouca literatura sobre estudos relacionados. Anatomia e função da escápula A escápula e a parede torácica formam uma articulação de micro movimento, a articulação acromioclavicular, que é uma parte importante do movimento normal da articulação do ombro.1 Um terço do movimento da articulação do ombro é realizado pela actividade da articulação acromioclavicular, e os dois terços restantes são realizados pela articulação glenoumeral, com excepção das ligações musculares em torno da escápula, apenas o ligamento rostral [1], o ligamento acromioclavicular e o ligamento rostral do ombro suportam a escápula. A escápula é suportada pelos músculos, ligamentos e outros tecidos moles em torno da articulação ombro-torácica. Os músculos que envolvem a escápula apoiam a escápula em múltiplas direcções de movimento, tais como a ráfia escapular e o trapézio superior para estabilizar a escápula, o trapézio médio e o rombóide para puxar a escápula medialmente, e o serrato anterior para puxar a escápula anteriormente, com o trapézio e o serrato anterior trabalhando em conjunto para rodar a escápula para cima e em redor. Os músculos à volta da escápula trabalham em conjunto para manter a estabilidade da escápula e também a estabilidade da articulação glenumeral.2-4 Por vezes a escápula pode também transmitir forças do membro inferior e do tronco para o membro superior, alcançando o alívio do stress. 2, estabilidade da escápula A escápula trabalha com o úmero para completar os movimentos normais de rotação da articulação do ombro e proporciona uma base estável para movimentos dos membros superiores como empurrar, puxar, alcançar e lançar, pelo que é importante manter a estabilidade dinâmica da escápula. No entanto, se houver um problema com os músculos que estabilizam a omoplata, esta tornar-se-á instável. Exemplos incluem displasia da fáscia escapulo-umeral, paralisia do serrato anterior devido a paralisia do nervo torácico longo, anomalias dos rombóides devido a paraplegia do nervo paraplégico, e distúrbios dos rombóides e da raqueta escapular devido a paralisia do nervo escapulo-dorsal. Os movimentos da omoplata são complexos e incluem levantamento, afundamento, rotação e movimentos medianos e laterais, especialmente rotação, e por vezes pode haver duas actividades anormais, tais como flutter escapular e alongamento da omoplata. o ombro pterigóides foi relatado pela primeira vez por Winslow em 1723.5 O ombro pterigóides é principalmente causado por paralisia do serrato anterior, enquanto as lesões crónicas da coluna resultam frequentemente em instabilidade da omoplata por puxar, com o anterior serrato anterior O músculo começa na parede torácica e termina no bordo medial da escápula, enquanto que neste último a escápula fica de ambos os lados da linha média do tronco e encosta ao tórax, mas quando a escápula gira, quando a glenóide escapular e os tecidos do ligamento capsular são angulados para a frente, isto leva a um aumento da tensão nos ligamentos do ligamento glenoumeral inferior, e uma protuberância em qualquer parte da escápula pode atingir a parede torácica causando sintomas. 2. causas de instabilidade da articulação escapulotorácica Se os músculos em torno da escápula estiverem lesionados, ocorrerá instabilidade escapular. Se a escápula se tornar instável, o músculo deltóide estará envolvido na atrofia do desuso, e quando o músculo deltóide se contrai para mover o membro superior na forma normal de movimento fisiológico, a escápula irá rodar ou lunge com o membro superior para completar o movimento sinérgico após a instabilidade escapular.6 1. factores primários 2. lesão nervosa 3. nervo paracentral Lesão O nervo parassimpático inerva principalmente os músculos trapézio e esternocleidomastóideo, recebe ramos do músculo cervical 2, 3 e 4, mas é na realidade um nervo sensorineural individual, que passa para fora da cavidade craniana através do forame jugular, frequentemente atrás da veia jugular, dobra-se posteriormente através do aspecto posterior do músculo esternocleidomastóideo, penetra no triângulo cervical posterior no 1/3 superior e termina verticalmente através do triângulo cervical posterior no trapézio profundo. O nervo paramédico é relativamente superficial e adjacente aos gânglios linfáticos cervicais superficiais. O músculo trapézio é a principal estrutura estabilizadora da omoplata quando a omoplata se move em concertação com o membro superior. As fibras do trapézio superior, juntamente com o rapé e o serrato anterior, completam a função rotacional da escápula e ajudam a levantar o membro superior sobre a cabeça. O músculo trapézio médio puxa a escápula para manter o bordo medial da escápula estável contra a parede torácica. O trapézio inferior completa a rotação anti-horária da escápula.7, 8 A paraplegia do nervo paraplégico é frequentemente causada por compressão no triângulo cervical posterior, levando em última análise à paralisia do trapézio, mas também pode ser causada por lesões por força aguda ou lesões por esforço localizado, mas é mais frequentemente causada pela manipulação cirúrgica do triângulo cervical posterior, como a biopsia do gânglio linfático.9-12 O nervo paraplégico também pode ser removido durante a dissecção radical do pescoço, e a degeneração paraspinal simples Raramente, isto ocorre quando o músculo esternocleidomastóide também é acumulado, o músculo trapézio é paralisado e atrofiado, e há um afundamento da glenóide escapular, rotação anti-horária da escápula e instabilidade escapular.10 O rapto activo da articulação do ombro é limitado a 80 graus, e se o envolvimento do ramo sensorial do nervo paramédico for devido a uma tracção do plexo braquial, isto é acompanhado de dor severa e causa um impacto acromioclavicular secundário da articulação do ombro. O diagnóstico de lesão do nervo paraespinhal é geralmente atrasado.9C11, 13 Williams12 relatou que a reparação da lesão do nervo paraespinhal é mais apropriada aos 6-8 meses, e que o exame do elevador escapular sozinho não é útil no diagnóstico da lesão do nervo paraespinhal, uma vez que o elevador escapular compensa esta parte do movimento, e a dor e o rapto limitado são outros sinais de lesão do nervo paraespinhal. Além disso, Nakamichi et al. descobriram que a atrofia muscular poderia estar ausente a menos que o paciente fosse diabético.14 4. Lesão no nervo torácico longo Velpeau15 relatou em 1837 que a paralisia do nervo torácico longo (c5,6,7) causou distúrbio do serrato anterior levando à instabilidade escapular. Muitos mecanismos de lesão do nervo torácico longo têm sido relatados, sendo a causa comum a picada ou lesão romba ao viajar superficialmente, enquanto que o nervo torácico longo também pode ser lesado ao puxar com força o membro superior causando lesão por tensão ou por compressão de afundamento durante o movimento do ombro. Foi também relatada a ocorrência de lesões no nervo torácico longo entre a primeira costela e a borda medial da escápula.17 Claro que também podem ocorrer lesões no nervo torácico longo como resultado de mastectomia, remoção da primeira costela, e factores médicos tais como anestesia e repouso prolongado; infecções virais, neurite, reacções imunitárias, bem como simpatectomia transaxilar e síndrome de Turner também podem causar lesões.18 Se a doença da coluna cervical estiver presente, o nervo torácico longo pode ser lesado. Se a doença da coluna cervical envolver a raiz do nervo C7, pode por vezes apresentar anomalias do nervo torácico longo. O nervo escapular dorsal tem origem no 5º nervo cervical no triângulo cervical posterior e viaja 75% do caminho para a fáscia pré-mediterrânica.31 O nervo escapular dorsal junta frequentemente ramos de C4 e T1 ou viaja com o tronco comum do longo nervo torácico.32-34 O nervo escapular dorsal penetra no músculo trapézio médio e viaja posteriormente para o trapézio posterior e para a ráfia escapular até terminar no músculo rombóide, enviando ramos para a ráfia escapular pelo caminho. Como os músculos rombóide e escapulário agem para puxar e levantar a escápula, os danos a este nervo podem levar à instabilidade escapulária. As lesões no nervo escapular dorsal manifestam-se como dor na borda medial da escápula, com a escápula numa posição normal em repouso, mas quando o membro superior é levantado, a escápula está na mesma posição que quando o trapézio está paralisado, especialmente quando o membro superior levantado é baixado lentamente, e a deformidade pterigóides da escápula é agravada. Lesões rombas na parede torácica são responsáveis por 26% das lesões do nervo toracodorsal.19, 20 Alguns desportos normais como o voleibol, halterofilismo, ginástica e ballet podem levar a tensão no nervo.21-24 A manipulação repetida da linha de montagem também ocasionalmente causa instabilidade escapular.25, 26 Ravindran35 relatou dois jogadores de voleibol com entalamento do nervo escapular dorsal combinado com entalamento do nervo subescapular, hipertrofia do 32 obtiveram melhores resultados em doentes que libertaram o nervo escapular dorsal através da remoção do músculo médio do músculo rombóide em 22 doentes. 6. tecido mole causa Lesões dos tecidos moles que envolvem a escápula podem afectar directamente a estabilidade da escápula, tais como bursite, lágrimas do serrato anterior após trauma grave ou lesões causadas pela exposição cirúrgica de coração aberto, especialmente em pacientes com deficiências congénitas do serrato anterior, músculos rombóide e rombóide, que são relativamente complexos. A distrofia muscular facioscapulohumeral (FSHD) é a terceira desordem genética comum dos músculos após a lesão muscular de Duchenne e a distrofia miotónica.36-Landouzy e Dejerine 36- Apresenta-se frequentemente com atrofia dos músculos da face, membros superiores e ombros, e pode envolver os músculos do tronco e da pélvis, apresentando-se por vezes como uma deformidade protrusiva, que pode levar à incapacidade de andar e à perda da função do ombro42-44, uma vez que os 90 graus iniciais de rapto do ombro são realizados pela articulação glenoumeral. O FSHD pode envolver todos os músculos à volta da escápula, tais como o serrato anterior, rombóide, rombóide, masséter, masséter e escapulário, de modo que se o paciente raptar ou levantar o membro superior, a escápula perde a sua estabilidade normal e a articulação glenumeral leva a escápula a sobre-rotar, resultando em A instabilidade escapular e movimentos limitados do membro superior podem afectar as actividades diárias do paciente, tais como pentear o cabelo e escovar os dentes.45,46 7. O tecido ósseo causa Osteocondroma da escápula ou osso subcostal pode afectar significativamente o estalo da escápula ou ombro pseudopterigóides, e o diagnóstico pode ser clarificado por raio-X ou tomografia computorizada. Ocasionalmente, a cura unilateral de uma deformidade escapular também pode levar à instabilidade escapular. Thomas47 relatou um paciente de 12 anos de idade com uma deformidade escapular pterigóides clinicamente típica devido a uma fractura cianótica da escápula, pelo que é importante esclarecer a instabilidade escapular devido a uma lesão de alta energia que provoca uma fractura escapular. Seja secundária ou primária, a instabilidade da articulação glenumeral conduz frequentemente a anormalidades na função motora da articulação torácica da escápula.47 Tem sido relatada uma ligação entre o movimento anormal da articulação glenumeral e a instabilidade escapular, por exemplo, a inclinação anterior da escápula aumentando a instabilidade sob a articulação glenumeral. Anormalidades tanto na articulação como nos músculos que envolvem a articulação podem causar estados de movimento anormais na articulação escapulotorácica secundários à anormalidade. Os principais factores incluem impacto acromioclavicular, lesão do manguito rotador, cicatrização não ou retardada da glenóide escapular, acrômio, clavícula, ou distúrbios tais como necrose da cabeça umeral, anormalidades da articulação A-C, ou ombro congelado, que causam espasmo muscular ou mobilidade glenoumeral reduzida, e quando os músculos periacetabulares estão envolvidos ou compensados, isto, por sua vez, leva à instabilidade escapular. O movimento escapular anormal é frequentemente um factor importante na doença periacetabular, pelo que a doença primária é a primeira questão a ser abordada. 9. factores psicológicos Instabilidade escapular em voluntários devido a sugestão psicológica. A instabilidade escapular psicológica manifesta-se frequentemente como instabilidade escapular pterigóides assimétrica, o que é raro mas tem sido relatado de tempos a tempos. O teste para identificar isto é quando a fisioterapia é utilizada para treinar os músculos escapulares em padrões de movimento normal, ou quando o paciente é solicitado a submeter-se a um teste de avaliação psicológica.