Secção 1: Aneurisma da aorta torácica O que é um aneurisma da aorta torácica? Um aneurisma da aorta não é um verdadeiro tumor, mas sim uma expansão localizada ou múltipla para fora ou abaulamento da aorta devido a várias causas. Um aneurisma é definido como um aumento ou abaulamento do diâmetro da artéria que é maior do que 50% do diâmetro normal da artéria. Um aneurisma da aorta torácica é um aneurisma da aorta do seio da aorta, aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente até ao nível do diafragma. A aterosclerose é comum em homens com mais de 50 anos de idade e é a principal causa de ateroma no estrangeiro; 2. A sífilis é uma complicação tardia da arterite sifilítica, ocorrendo frequentemente 15-20 anos após a infecção, e foi a primeira causa antes de 1940; 6. Os aneurismas da aorta são aneurismas da aorta em que há um aumento patológico ou protrusão da parede da aorta e de toda a parede da aorta. Os pseudoaneurismas são aqueles em que a parede do vaso arterial é rasgada ou perfurada e o sangue flui para fora da ruptura e é encapsulado no tecido adjacente da aorta para formar um hematoma, principalmente como resultado de um trauma. 3) Aneurisma pinçado, também conhecido como dissecção endotelial aórtica. É causado por uma laceração local no endotélio, que é seguida por um forte choque sanguíneo, resultando na expansão do endotélio e na formação de duas câmaras na aorta. Pode ser classificada como DeBakey tipo I, II ou III, dependendo da extensão da armadilha. O curso natural e o prognóstico dos aneurismas da aorta torácica é geralmente sinistro e o prognóstico é pobre. No entanto, o prognóstico varia de acordo com a causa e é significativamente melhorado pelo tratamento cirúrgico. Sintomas: Dor: frequentemente o sintoma principal de um aneurisma Compressão: rouquidão, dispneia, disfagia Insuficiência cardíaca e angina: frequentemente associada à insuficiência da válvula aórtica Sinais: Malformação torácica O aneurisma comprime a veia cava superior e a veia inominada Inchaço da face e pescoço, hematoma Paralisia do cordão vocal de um dos lados Sinais cardíacos Síndrome de honra Diagnóstico Sinais e sintomas clínicos podem fornecer pistas; UCG, CT+, MRI+ angiografia Imagem 3D, ressonância magnética + contraste para confirmar o diagnóstico. Tratamento 1. aneurisma da aorta ascendente (1) Em forma de saco: arterioplastia (2) Aneurisma em forma de fuso: substituição artificial de vasos (3) Aneurisma de raiz: procedimentos Bentall, Trigo, Cabrol Substituição artificial de vasos Button Bentall Procedimento clássico de Trigo Procedimento modificado de Trigo 2. aneurisma do arco aórtico Paragem profunda da circulação hipotérmica 3. aneurisma descendente da aorta Desvio do coração esquerdo 4. Stenting aórtico: Talento, aplicado clinicamente em 1996, mais de 5000 casos desde então. Vantagens: baixa mortalidade operatória, 9,5-11%; menos traumas, menos complicações, internamento hospitalar mais curto e recuperação mais rápida. Desvantagens: caro. Indicações: ① Pescoço do aneurisma >1,0-1,5cm ②Landing Zona ③Aneurysm diâmetro <6cm ④Femoral diâmetro da artéria >8mm (cateter 24F) Efeito do tratamento O tratamento cirúrgico é melhor do que o não cirúrgico Secção 2 Dissecção da aorta Definição A dissecção da aorta causada por várias causas e a formação de um hematoma intra-mural entre a íntima e as camadas média e externa da aorta. Um hematoma. Forma uma “aorta de barril duplo” ou dilatação aneurismática da aorta. A incidência e curso natural da doença é de 5-10 por milhão de pessoas; 90% dos aneurismas de coarctação não tratados morrem no prazo de um ano. Etiologia 1. hipertensão e aterosclerose, a principal causa na Europa e nos Estados Unidos (90%). 2. necrose cística da camada média da artéria e síndrome de Marfan, a principal causa na China (92%). 3, Outra. 1. local de lágrima: aorta ascendente 67%. Aorta decrescente 26%. Arco 5%. Abdómen 2%. Principais factores causadores de lacerações intimais: (1) Alterações patológicas na camada média da aorta (base). (2) Movimento da aorta devido ao batimento cardíaco. (3) O impacto da ejecção do ventrículo esquerdo na parede arterial. Tipo I: A dissecção da aorta começa na aorta ascendente ou arco e estende-se até à aorta descendente ou até à artéria femoral; ou a dissecção é na aorta descendente e estende-se no sentido inverso à aorta ascendente; Tipo II: Dissecção da aorta com hematoma limitado à aorta ascendente ou arco; Tipo III: A dissecção da aorta começa longe da abertura da artéria subclávia esquerda e estende-se para baixo até ao diafragma. Tipo III: a dissecção da aorta começa longe da abertura da artéria subclávia esquerda e não se estende para baixo para além do diafragma. Tipo A: Debakey tipo I + Debakey tipo II Tipo B: Debakey tipo III Manifestações clínicas 1. Dor: 90%; 10% sem dor. 2. rouquidão, dispneia 3. insuficiência cardíaca, muitas vezes com insuficiência da válvula aórtica Dependendo da necessidade de cirurgia Miller’s Stanford staging: Tipo A: Debakey tipo I + Debakey tipo II Tipo B: Debakey tipo III Manifestações clínicas 1. dor: 90% dos casos; 10% indolor. 2. rouquidão e dispneia. 3, Insuficiência cardíaca, muitas vezes com insuficiência de fecho da válvula aórtica. 4, Decapagem que afecta a aorta radicular (Adamkiewiecz- artéria): paralisia. 5, Dor abdominal, necrose intestinal. 6, Insuficiência renal: oligúria, anúria. 7, paralisia súbita dos membros inferiores, Diagnóstico História típica + hipertensão + insuficiência valvar aórtica ou sinais correspondentes Raio-X: alargamento do mediastino UCG: peça intimal lacerada visível e fluxo sanguíneo verdadeiro e falso lúmen TAC: RM visível verdadeiro e falso lúmen MRI: pode confirmar o diagnóstico do local da ruptura, a extensão e o tipo da laceração Aortografia e DSA: no caso de doença coronária combinada onde a taxa de diagnóstico da UCG + RM pode atingir quase 100%. Diagnóstico diferencial 1. enfarte do miocárdio 2. embolia pulmonar aguda 3. abdómen agudo 4. tumor mediastinal 5. acidente vascular cerebral Princípios de tratamento da coarctação aguda da aorta A CoAo Uma vez diagnosticado, admitir imediatamente na UCI, monitorizar a pressão arterial, a frequência cardíaca, a pressão venosa central, o débito urinário, sedação, analgesia, hipotensão, controlo da frequência cardíaca, e uma vez que os sinais vitais estejam estáveis, completar imediatamente os exames de CGU e RM e fazer um bom exame pré-operatório e preparação. Exame pré-operatório e preparação. Indicações para o tratamento médico: Debakey aguda tipo III sem complicações, Debakey crónica tipo III sem complicações (sem crescimento significativo, cavidade verdadeira alargada), Debakey tipo I com contra-indicações à cirurgia, Debakey tipo II. Indicações para o tratamento cirúrgico: aneurismas de coarctação aguda da aorta (Debakey tipo I, Debakey tipo II), Debakey tipo III com precursores de ruptura, sinais e sintomas de invasão de órgãos vitais (coração, rins, abdómen, membros inferiores…) que continuam a desenvolver-se. Contra-indicações 1. complicações cerebrais. 2. hemorragia por rotura, choque. Abordagem cirúrgica 1. Debakey tipo I e Debakey tipo II: os resultados cirúrgicos (taxa de sobrevivência de 1 ano 70-90%, taxa de sobrevivência de 5 anos 55-80%) são significativamente melhores do que o tratamento conservador (taxa de sobrevivência de 1 ano 10%, taxa de sobrevivência de 5 anos <3%). 2. Debakey tipo III: resultados semelhantes a curto prazo (<1 ano) e a longo prazo (5 anos) para tratamento médico e cirúrgico, com 70-90% de sobrevivência com cirurgia e 20-30% de sobrevivência com tratamento conservador.