No domínio da obstetrícia e da ginecologia, o sistema anticoncecional intrauterino de libertação retardada (IUS) de levonorgestrel, ou Mannorrhoea, é utilizado com frequência. Trata-se de um método de contraceção altamente eficaz, seguro, de ação prolongada e reversível, em que o levonorgestrel (52 mg/d) armazenado num tubo vertical é libertado quantitativamente (20μg/d) após a inserção do IUS na cavidade uterina, para proporcionar contraceção até 5 anos. O manitol resulta em baixas concentrações séricas de GNL, mas em elevadas concentrações locais de GNL no endométrio e nos tecidos adjacentes, o que inibe o crescimento endometrial, causando atrofia das glândulas, adelgaçamento do endométrio, metaplasia intersticial e um estado inativo, conseguindo assim a contraceção e reduzindo a hemorragia. As indicações aprovadas para utilização na China incluem a contraceção, bem como a menstruação excessiva devida a patologias não orgânicas, incluindo adenomiose, endometriose, pólipos endometriais, hiperplasia endometrial e miomas. Vamos então rever o papel do Manométrio nestas condições. É feito de plástico, não de metal, e pode ser submetido a ressonância magnética; o levonorgestrel é um progestagénio que espessa o muco cervical e afina o endométrio, inibindo a fertilização do óvulo e atingindo uma taxa contraceptiva de 99,9%; o levonorgestrel actua principalmente no útero e é menos absorvido pela corrente sanguínea e não O levonorgestrel actua principalmente no útero, é absorvido pela corrente sanguínea e não inibe o eixo gonadal nem afecta a ovulação. Pode ser deixado no local durante 42 dias após o parto e não afecta a amamentação, uma vez que apenas 0,2% (40ng) dos 20μg de progestagénio libertados no útero todos os dias entram no leite materno. Uma dose tão pequena não afecta a amamentação e é relativamente segura. Adenomiose A adenomiose (AM) é a presença de glândulas endometriais ectópicas e mesênquima no miométrio e tem uma prevalência de 5-10%. O tratamento radical continua a ser a histerectomia, mas é inadequado para pacientes mais jovens que necessitam de preservação do útero. As directrizes de 2015 para o tratamento da endometriose indicam que o sistema intrauterino de libertação retardada de levonorgestrel (LNG-IUS) pode ser utilizado para tratar a adenomiose. As doentes com uma profundidade de cavidade ≤ 9 cm podem passar diretamente para a mannorreia, ao passo que as doentes com uma profundidade de cavidade > 9 cm são primeiro tratadas com um agonista da hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH-a), que suprime a função ovárica através da regulação das gonadotropinas na glândula pituitária, provocando a contração e a atrofia da lesão e restaurando assim o volume uterino. O manitol é geralmente colocado após 3 a 6 meses de tratamento com GnRH-a. O efeito da mannorreia na adenomiose é a redução da quantidade de hemorragia e o alívio da dor. O efeito direto do GNL intrauterino no endométrio causa metaplasia e atrofia endometrial, reduzindo a hemorragia, enquanto o GNL pode afetar o fornecimento de sangue na pélvis, aliviando a dor ao descongestionar a pélvis. As opções de tratamento alternativas atualmente disponíveis incluem os contraceptivos orais, a progesterona, o danazol e a GnRH-a, que podem proporcionar um alívio temporário, mas são propensos a recaídas após a descontinuação e a uma fraca adesão das doentes. Outros métodos incluem a ablação/excisão endometrial, a embolização da artéria uterina e a ablação por radiofrequência. Prevenção da recorrência após endometriose A EM é definida como a presença de tecido endometrial fora do corpo do útero. Os principais sintomas são dor abdominal baixa, dismenorreia, relações sexuais dolorosas e infertilidade. A prevalência de EM é de aproximadamente 2-10% em mulheres em idade fértil, 50% em mulheres inférteis e 40%-60% em mulheres com dismenorreia. As doentes tratadas com cirurgia conservadora têm uma taxa de recorrência de 10%-15% no prazo de um ano e até 40%-50% no prazo de cinco anos. Para evitar a recorrência, é necessária medicação pós-operatória, incluindo GnRH-a, Danazol, contraceptivos orais e progestina; a GnRH-a é eficaz mas dispendiosa e a sua utilização a longo prazo pode levar a efeitos secundários associados a um baixo nível de estrogénios, exigindo uma terapêutica hormonal reversa adicional, o que afecta grandemente a adesão das doentes. O efeito duradouro da mannorreia e a concentração estável a longo prazo de levonorgestrel no endométrio podem inibir significativamente a proliferação endometrial, provocando a degeneração, atrofia e descamação do endométrio ectópico; pode também inibir a regeneração vascular local, resultando numa redução da congestão vascular pélvica, no aumento da apoptose e na redução da atividade dos macrófagos no líquido peritoneal. Miomas uterinos com menstruação excessiva O tratamento dos miomas com MANETHAL tem como principal objetivo melhorar a hemorragia uterina grave associada aos miomas. No entanto, deve ser utilizado com precaução, uma vez que são necessários estudos para determinar se pode reduzir o tamanho do útero e encolher os miomas, podendo mesmo encorajar o crescimento de miomas. Se os miomas forem de grandes dimensões e a hemorragia for abundante, deve considerar-se em primeiro lugar a cirurgia. Prevenção da recorrência após histeroscopia para pólipos endometriais Os pólipos endometriais são formados por hiperplasia excessiva do tecido endometrial local e são uma lesão endometrial comum nas mulheres. As manifestações clínicas incluem hemorragia uterina anormal e infertilidade. Algumas doentes não apresentam quaisquer sintomas clínicos e só são detectadas durante a ecografia. Os pólipos endometriais podem afetar a conceção ao interferirem com a fertilização embrionária. A cirurgia histeroscópica é o “padrão de ouro” para o diagnóstico e tratamento dos pólipos endometriais. A taxa de recorrência após a cirurgia é de 6,2% a 29%. Para prevenir a recorrência, pode considerar-se a utilização de COC e progesterona orais após a cirurgia, mas a prevenção da recorrência é limitada. É possível que a inibição da expressão de ER, PR e Ki-67 induza a apoptose endometrial e promova a atrofia endometrial. Hiperplasia endometrial A hiperplasia endometrial é uma alteração biológica e morfológica do endométrio devida a uma estimulação prolongada dos estrogénios sem um antagonismo adequado da progesterona. A hiperplasia endometrial atípica é uma lesão pré-cancerosa com tendência para se tornar cancerosa. As doentes jovens com necessidades de fertilidade e as que necessitam de preservação uterina podem ser tratadas com doses elevadas de progestina, o que exige uma administração oral prolongada e uma fraca adesão ao tratamento. Não existe um protocolo uniforme para o tratamento da hiperplasia endometrial com progestina. A aplicação direta de elevadas concentrações de LNG no endométrio pode causar atrofia das glândulas endometriais, edema intersticial e alterações metaplásicas, adelgaçamento da mucosa, inativação do epitélio, ausência de uma fase divisiva, inibição vascular e infiltração de células inflamatórias, resultando numa inibição suave da hiperproliferação endometrial. As directrizes ACOG 2015 recomendam progestinas orais e LNG-IUS como o tratamento não cirúrgico preferido para a neoplasia intra-epitelial endometrial. Outros Incluem as mulheres com elevado risco de hiperplasia endometrial, endométrio hiperplásico, menorragia e dismenorreia. Para além do seu papel contracetivo, as suas aplicações não contraceptivas estão a ser gradualmente alargadas no contexto clínico. Os principais efeitos secundários da inserção do Mannorrhoea são a hemorragia vaginal, a amenorreia, as dores abdominais, as dores nas costas, o aumento de peso e a retirada do DIU. A taxa de interrupção devido a efeitos secundários foi de 24% no primeiro ano e de 33% no segundo ano. As pacientes devem ser devidamente informadas dos possíveis efeitos secundários antes do procedimento, por exemplo, uma pequena quantidade de hemorragia vaginal é normal e não causa anemia e, se a quantidade for elevada, pode ser utilizada uma combinação de contraceptivos orais. Os efeitos secundários são tratados em conformidade e de forma sintomática, com o entendimento de que não existem efeitos adversos para a saúde, de modo a maximizar o seu efeito.