Melhorar a compreensão e o tratamento de doentes com estado vegetativo Departamento de Neurocirurgia do Hospital Shandong Qianfoshan Wei Lin O conceito de “estado vegetativo persistente” (PVS) foi proposto pela primeira vez por Jennett e Plum em 1972, tendo sido traduzido como “homem vegetativo” na China. “As causas do PVS podem ser divididas em três categorias: traumatismo crânio-encefálico agudo, doenças degenerativas e metabólicas e malformações do desenvolvimento. As mais comuns são o traumatismo crânio-encefálico e a encefalopatia isquémico-hipóxica, as doenças degenerativas como a doença de Parkinson e a doença de Alzheimer também podem ocorrer na fase final, ou ocorrer na anencefalia e noutras malformações do desenvolvimento.” Nos Estados Unidos, existem cerca de 1 a 25 000 adultos e 0,4 a 10 000 crianças doentes, e no nosso país uma estimativa aproximada pode situar-se entre 50 000 e 70 000 pessoas. Wei Lin, Departamento de Neurocirurgia, Thousand Buddha Mountain Hospital, Província de Shandong, China O novo conceito de “estado vegetativo” (EV) apresentado pelo grupo de investigação multidisciplinar americano de PVS em 1994 é: “O doente perde completamente a cognição de si próprio e do que o rodeia, tem um ciclo de sono-vigília e o tálamo inferior e o tronco cerebral têm um ciclo de sono-vigília”. O SV é um estado de “perda completa da consciência de si próprio e do que o rodeia, com um ciclo de sono-vigília, e preservação completa ou parcial das funções autonómicas no subtálamo e no tronco cerebral”. Este estado pode ser transitório, uma fase do processo de recuperação de uma lesão cerebral grave aguda ou crónica, ou permanente. A SV pode também ser o resultado da progressão contínua de certas doenças degenerativas ou metabólicas do sistema nervoso ou de malformações congénitas. A SVP pode ser diagnosticada 1 mês após um traumatismo craniano agudo, traumático ou não traumático, ao passo que um estado vegetativo devido a doenças degenerativas ou metabólicas ou a malformações do desenvolvimento deve durar mais de 1 mês para ser diagnosticado como SVP. A maioria dos estudiosos acredita que o diagnóstico de SV é baseado principalmente em manifestações clínicas, e testes objetivos como EEG, SEP, PEATE, TC, RM e SPECT só podem ser usados como referências auxiliares. A Conferência PVS de Nanjing em 1996 e 2001 esclareceu os critérios diagnósticos na China: (1) Perda da função cognitiva, atividade inconsciente e incapacidade de aceitar instruções; (2) Manutenção da respiração voluntária e pressão arterial; (3) Ciclo sono-vigília; (4) Incapacidade de aceitar instruções. -(4) incapaz de compreender e expressar a linguagem; (5) capaz de abrir os olhos automaticamente ou sob estimulação; (6) pode ter movimentos de rastreamento ocular sem propósito; (7) a função do tálamo inferior e do tronco cerebral é basicamente preservada. Se o estado acima durar mais de um mês, é PVS. O diagnóstico diferencial é necessário (1) coma: coma não é nem excitação nem cognição, e a maioria dos pacientes, incluindo aqueles com coma prolongado, são incapazes de abrir os olhos; VS é excitação sem cognição e é capaz de abrir os olhos. (2) Morte cerebral: perda irreversível da função cerebral, incluindo a função do tronco cerebral, e incapacidade de manter a respiração espontânea e a pressão arterial, que devem ser mantidas por respirador e drogas. Por outro lado, a função do tronco cerebral é basicamente preservada no estado vegetativo, e a respiração autónoma e a pressão arterial podem ser mantidas. (3) Síndrome de Atresia: a lesão do paciente na base do cérebro pontino causa danos a ambos os lados do fascículo piramidal abaixo dele, com exceção dos olhos que podem se mover, a perda de movimento aleatório, mas totalmente consciente, capaz de usar movimentos oculares verticais ou abrir e fechar os olhos para indicar. (4) Consciência mínima: um estado de consciência gravemente alterado com evidências comportamentais mínimas, mas claras, de excitação própria e do ambiente. Confusão e desacordo no tratamento Deve dizer-se que o despertar e a reanimação da função cerebral em doentes vegetativos é difícil. O tecido cerebral e as células nervosas são os mais sensíveis à isquémia em todo o corpo, e a lesão cerebral ocorre após 4-5 minutos de sofrer uma isquémia completa. O córtex cerebral é o menos tolerante, sendo o lobo frontal o mais precoce e mais gravemente afetado, seguido dos lobos parietal, occipital e temporal; o cerebelo, a medula oblonga e a espinal medula tornam-se mais resistentes à isquémia e à hipoxia, por esta ordem. No passado, acreditava-se que as células nervosas não se podiam reproduzir ou regenerar após o desenvolvimento e a maturação. No entanto, a realidade é que, nos últimos anos, houve algumas novas descobertas: o tecido cerebral pode ① regenerar-se através da reparação do ADN. ② Inativação dos inibidores do crescimento do axónio neural. ③ De outras formas, não é impossível recuperar até certo ponto. Um grande número de observações clínicas provou que uma parte considerável dos pacientes com PVS recuperou a consciência dentro de 1 a 2 anos, acreditamos que em muitos coma e sobrevivência vegetativa do tecido cerebral do paciente e células nervosas no golpe de isquemia e hipóxia, algumas células nervosas apoptose, isto é, morte, que faz parte da vida como vimos as árvores mortas, o quanto cuidamos, tratamento, rega, fertilizante, não são úteis; e há mais do que alguns pacientes com PVS. Há mais células nervosas e tecidos cerebrais que são disfuncionais sob isquemia e hipóxia, e esta parte é como as árvores que vemos na vida que murcharam mas ainda não morreram, como fazê-las recuperar as suas funções o mais rapidamente possível através de tratamentos razoáveis, ou seja, ainda há uma possibilidade de recuperar e dar a volta através da nossa enfermagem, tratamentos, rega e fertilizantes, e isso irá acelerar a sua morte se não forem tratadas corretamente. O hospital universitário de Osaka, no Japão, após a lesão de um mês no estado “vegetal” do tratamento das estatísticas dos doentes, constatou que, no início, o pessoal médico pensava que apenas 20% dos “vegetais” podiam recuperar a consciência, mas até sete anos de acompanhamento, os resultados mostram que esta proporção atinge os 60%, o que indica que a maioria dos doentes em coma. 60 por cento, indicando que a maioria dos doentes em coma tem esperança de acordar. Os Estados Unidos não são muito activos no tratamento destes doentes e, no máximo, apenas adoptam algumas medidas de manutenção da vida e fazem chamadas frequentes à cabeceira da cama por parte dos familiares. O Japão é relativamente mais ativo, com uma formulação detalhada dos cuidados diários e horários e vários métodos, como a estimulação cerebral profunda. Na China, existem vários meios, tais como a estimulação eléctrica do núcleo parietal do cerebelo, a estimulação eléctrica da medula cervical alta, a estimulação eléctrica dos nervos periféricos, a estimulação acústica, ótica, eléctrica e magnética, o oxigénio hiperbárico, os medicamentos chineses e ocidentais, a acupunctura, a massagem, etc. No entanto, cada método tem as suas próprias indicações, de acordo com a acessibilidade económica do doente, ou seja, ou tratamento geral e cuidados em casa, ou no hospital para despertar e reabilitação de alto nível. Atualmente, o conhecimento e o investimento no tratamento do despertar e na reabilitação de doentes em coma prolongado ou em estado vegetativo na China são ainda insuficientes, e os métodos ativamente utilizados no tratamento do estado vegetativo persistente na China incluem o uso de medicamentos com efeito nutritivo nos nervos cerebrais, acupunctura e medicamentos aromatizantes da medicina tradicional chinesa, electroestimulação, oxigenação hiperbárica, musicoterapia, etc. A base principal é que o cérebro tem a capacidade de não reconhecer o cérebro original, mas tem a capacidade de não reconhecer o cérebro original. O principal fundamento é o facto de o cérebro ter uma capacidade de reparação anteriormente não reconhecida. A estimulação multissensorial de alta intensidade é defendida para os doentes em coma, e acredita-se que essas medidas estimularão o sistema reticular ativador do cérebro. O sistema reticular ativador está principalmente associado à excitação e à vigília e responde normalmente a todos os estímulos sensoriais, incluindo a dor, a pressão, o tato, a temperatura, a propriocepção, a visão e a audição. Espera-se que esta forte estimulação ajude o doente a despertar e que a estimulação repetitiva ajude a treinar partes do cérebro que estavam anteriormente “adormecidas”. O quebra-cabeças no tratamento de doentes vegetativos é a capacidade de fazer uma avaliação relativamente precisa do prognóstico do coma e da sobrevivência vegetativa, o que é fundamental para o doente, para a sua família e para a sociedade. Normalmente, avaliamos o prognóstico através da resposta do doente ao tratamento, que pode ser avaliada através da observação direta do doente e de uma avaliação objetiva. As nossas ideias e métodos terapêuticos Recentemente, com base nos nossos muitos anos de experiência no tratamento de doentes em coma e em estado vegetativo, e com base no tratamento nacional original, propusemos “tentar o nosso melhor para salvar o tecido cerebral e as células neurais que perderam as suas funções normais e que ainda não estão apoptóticas (mortas), e fornecer-lhes apoio fisiológico”. O objetivo é “tentar salvar o tecido cerebral e as células nervosas que perderam as suas funções normais e que ainda não estão apoptóticas (mortas), e fornecer-lhes apoio fisiológico”. De acordo com esta ideia, analisamos cuidadosamente a razão pela qual a pessoa em estado vegetativo não acorda para cada doente e, gradualmente, descobrimos e pensamos que: aqueles que estão combinados com hidrocefalia e edema cerebral; aqueles que têm pressão intracraniana aumentada; aqueles que têm má circulação do líquido cefalorraquidiano; aqueles que têm atrofia cerebral e redução da complacência do aumento ventricular; aqueles que têm atrofia cortical cerebral; aqueles que estão combinados com estado epilético persistente; aqueles que têm uma grande variedade de lesões cerebrais; aqueles que têm alta tensão muscular dos membros ou mesmo espasticidade; aqueles que usaram o tratamento com câmara de oxigénio hiperbárico na fase inicial durante o coma e não sabiam como usar o tratamento com câmara de oxigénio hiperbárico. A utilização do tratamento com câmara de oxigénio hiperbárica, não compreende as indicações do tratamento com câmara de oxigénio hiperbárica; combinado com contusão do tronco cerebral e hipertermia central, etc., estes são os obstáculos que afectam a recuperação da função do tecido cerebral do doente, a vigília do doente, é necessário adotar diferentes programas e medidas de tratamento para diferentes doentes, que também incluem medidas eficazes de tratamento cirúrgico. A ideia geral do tratamento é utilizar a combinação de medicina central e periférica, medicina interna e cirurgia para aumentar o fornecimento de sangue e oxigénio aos tecidos cerebrais intracranianos, melhorar o microambiente do córtex cerebral do doente e promover a reparação e a recuperação funcional das células nervosas, e aliviar a tensão muscular dos membros, corrigir o edema cerebral e a hidrocefalia e ajustar a pressão intracerebral, para prevenir e controlar a epilepsia e o aparecimento de complicações, de modo a criar uma boa condição para a sobriedade do doente. Ao mesmo tempo, combinando com outros meios de tratamento habitualmente utilizados na China, formulamos um plano de tratamento global e abrangente para completar gradualmente a recuperação da consciência, linguagem, deglutição, consciência, marcha e memória e outras funções dos doentes vegetativos. Esta ideia de tratamento é fundamentalmente diferente da ideia de tratamento tradicional, e a taxa efectiva e a taxa de cura são obviamente melhoradas. Verifica-se que a chave do tratamento reside na possibilidade de criar um bom microambiente interno para a recuperação dos tecidos cerebrais e das células nervosas; na possibilidade de melhorar a função metabólica dos tecidos cerebrais e das células nervosas, aumentando o fornecimento de sangue e a oxigenação do cérebro, fornecendo mais nutrientes aos tecidos cerebrais e eliminando mais resíduos metabólicos. É possível constatar que a simples utilização de um ou dois tratamentos não é útil no tratamento dos doentes vegetativos. Em primeiro lugar, os doentes vegetativos podem ser classificados de acordo com a natureza da lesão cerebral: tipo de traumatismo craniano, tipo de doença cerebrovascular, tipo de encefalopatia isquémica e hipóxica, tipo de envenenamento, tipo de lesão do córtex cerebral, tipo de lesão do tronco cerebral e tipo de lesão axonal extensa. Em seguida, é efectuado o tratamento básico: cirurgia, medicamentos, oxigénio hiperbárico, contrapulsação extracorporal para aumentar o fornecimento de oxigénio e sangue ao cérebro. São implementados protocolos individualizados no tratamento, tais como o aumento da estimulação electromagnética dos nervos para lesões cerebrais traumáticas e lesões axonais. No caso de lesões do tronco cerebral, é administrado oxigénio hiperbárico para aumentar a terapia de estimulação. No caso de lesões extensas do córtex cerebral, a utilização precoce de oxigénio hiperbárico provoca vasoconstrição cortical e reduz o fornecimento de sangue ao córtex cerebral, pelo que se recorre à remoção da rede simpática, a medicamentos, à contrapulsação externa, à estimulação eléctrica e a outras medidas. É implementado o princípio da combinação da medicina chinesa e ocidental, com a medicina ocidental como base e a medicina chinesa como suplemento. Acreditamos que não há necessidade de ser pessimista e desesperado em relação à PVS ou cegamente otimista devido à elevada taxa de despertar. Para além disso, devemos prestar atenção à janela temporal do tratamento, ao tratamento precoce de todos os doentes após a lesão, estando cada passo relacionado com o prognóstico futuro do doente, e evitar a utilização a longo prazo de meios inadequados para promover o despertar. Atualmente, pensa-se que, no prazo de um ano após o traumatismo crânio-encefálico e de três meses após a encefalopatia isquémico-hipóxica, existe a possibilidade de despertar e existe o valor de um tratamento ativo, ao passo que a possibilidade de restaurar a consciência em doentes vegetativos causados por anomalias degenerativas ou metabólicas ou de desenvolvimento neurológico é pequena. Em combinação com a investigação nacional e estrangeira nos últimos 10 anos para avaliar o padrão de tratamento de salvamento, para a pessoa vegetativa que não tem possibilidade de despertar e condição estável pode reduzir o nível de tratamento, dar nutrição e tratamento básico de enfermagem para manter a vida do paciente. Wei Lin, Departamento de Neurocirurgia, Thousand Buddha Mountain Hospital, Província de Shandong, China Tel: 0531-89268598, 89268504, 13905310616 Endereço: No. 66, Jingshi Road, Jinan, Província de Shandong, China Zip: 250014 Email: [email protected]