Como clínico, depara-se diariamente com o desafio de muitos doentes se encontrarem num dilema de “multimorbilidade”/”multimorbilidade”/”multimorbilidade”. O dilema das “doenças múltiplas”/”doenças múltiplas” é complexo, tanto em termos de diagnóstico como de planeamento do tratamento e da escolha específica da medicação. O doente de apelido Zhang citado anteriormente, há dois anos, agora, três anos e cinco anos mais tarde, ou mesmo dez anos mais tarde, pode dizer-se que estas doenças existirão sempre, e há mais doenças como a doença renal, a doença coronária, o enfarte cerebral, a cirrose hepática, etc., que se sucederão, cada doença pode exigir vários tipos de tratamento medicamentoso, e a interação entre diferentes medicamentos é extremamente complexa, incontrolável e imprevisível. Que tipo de opções de tratamento médico chinês e ocidental devem ser dadas a estes doentes? Sem dúvida que as diferenças na escolha do tratamento resultarão em prognósticos diferentes. Como enfrentar este desafio enquanto clínico, quer seja um médico chinês ou ocidental, um pequeno médico ou um grande especialista, é uma questão importante de necessidades clínicas práticas que não pode ser evitada. Quando abrimos um registo hospitalar, especialmente para os doentes de meia-idade e idosos, incluindo os cuidados de saúde comunitários e os relatórios médicos da unidade, muitos deles encontram-se num estado “multi-mórbido/multi-mórbido/multi-mórbido”. Num estudo realizado na região do rio Saguenay, no Quebeque, Canadá, com a participação de 21 hospitais comunitários, a prevalência da multimorbilidade foi de 69% no grupo etário 18-44 anos, 93% no grupo 45-64 anos e 98% no grupo 65+ anos; o número de doenças crónicas foi de 2,8 no grupo mais jovem e aumentou para 6,4 no grupo mais velho. 2. Conceptualmente, o termo “multimorbilidade/multiplicidade de doenças/multiplicidade de doenças” refere-se principalmente ao termo “doenças” na medicina ocidental. A diferença entre as duas é que, na segunda, o principal objetivo é preservar a vida, ao passo que, na primeira, a maioria das doenças pode não ser imediatamente fatal, mas várias podem exigir tratamento imediato e a longo prazo, algumas podem não exigir medicação imediata e outras podem nem sequer exigir medicação. No primeiro caso, pode haver várias doenças que requerem tratamento imediato e a longo prazo, algumas que não requerem medicação imediata, algumas que são simplesmente intratáveis e muitas que requerem medicação sintomática! Perante “múltiplas doenças/múltiplas doenças coexistentes/múltiplas doenças”, a maioria dos clínicos dá frequentemente soluções “tendenciosas”, como no caso do doente acima mencionado, Zhang, que era um hepatologista de renome nacional, mas que se mantinha no pensamento habitual dos medicamentos para a hepatite crónica. De facto, foi dito muitas vezes a este doente por hepatologistas ocidentais que “não há medicamentos para a sua doença”. De facto, a maioria dos médicos só consegue considerar o problema do ponto de vista da sua própria especialidade, e o doente já estava “à rasca” depois de múltiplas recomendações dos especialistas adequados para várias doenças! Um artigo publicado na edição chinesa do British Medical Journal, em maio de 2007, intitulado “The multiple challenges of multimorbidity: the time has come – focusing on the needs of an increasingly vulnerable population” (Os múltiplos desafios da multimorbilidade: chegou o momento de nos concentrarmos nas necessidades de uma população cada vez mais vulnerável), centra-se nesta questão e sugere que os efeitos adversos de múltiplos estados de doença crónica incluem Os resultados incluem a redução da qualidade de vida dos doentes, a depressão mental, o aumento dos dias de hospitalização, o prolongamento dos internamentos, o aumento das complicações pós-operatórias, o aumento dos custos dos cuidados de saúde e o aumento da mortalidade. Os estados de doença múltipla também afectam a implementação das intervenções de saúde e podem levar a necessidades mais complexas de autocuidado, a desafios nas funções dos prestadores de cuidados (como a acessibilidade, a coordenação e os horários das consultas), à utilização de múltiplos medicamentos, a um maior recurso às urgências, a dificuldades na aplicação das orientações de tratamento e a tratamentos descontínuos, dispendiosos e ineficazes. A este respeito, penso que a situação na China é efetivamente pior, devido às características e à situação do nível de cuidados de saúde, do mercado de cuidados de saúde e do sistema de cuidados de saúde do país. 3) Perante o desafio da “multi-morbilidade/multi-coexistência/multi-morbilidade”, não existe um modelo médico pronto a usar? Anteriormente, a maior parte da investigação científica e da prática clínica baseava-se quase exclusivamente em modelos de doença única, que não são adequados para doentes com doenças complexas e problemas de saúde que se sobrepõem. Por exemplo, os ensaios clínicos aleatórios (RCT), a principal fonte de provas da medicina baseada em evidências, são inerentemente aleatórios para os sujeitos do estudo, enfatizam a eficácia das medidas introduzidas e excluem os doentes com múltiplas doenças coexistentes para minimizar os enviesamentos, limitando assim a validade e a racionalidade das suas conclusões quando aplicadas à extrapolação para a população. Muitas vezes, tem sido dada especial atenção à complexidade de uma determinada doença, desde a sua etiologia inicial até à sua evolução. Por exemplo, existem directrizes para muitas doenças comuns, tanto a nível nacional como internacional, mas o valor das directrizes para orientação clínica está longe de ser satisfatório devido à complexidade de uma única doença – por exemplo, existem muitos medicamentos e muitas opções para uma única hipertensão ou diabetes mellitus. Quando um clínico está a lidar com uma doença “multi-mórbida/múltipla coexistência/múltiplas doenças”, é sem dúvida ainda mais complexo, de tal forma que pouca atenção tem sido dada a esta questão. Desde o desenvolvimento da “medicina baseada em evidências”, que trouxe benefícios ilimitados a muitos doentes em todo o mundo, é evidente que todos os clínicos, incluindo eu próprio, beneficiariam muito se se mantivessem actualizados e dispusessem de algumas evidências da medicina baseada em evidências para orientar as suas decisões clínicas; “teoria somática “Nos últimos 20 a 30 anos, surgiu a teoria da constitucionalidade, inicialmente com o Professor Kuang Tongyuan, em Xangai, como o mais investigado, e na última década, mais ou menos, com o Professor Wang Qi, em Pequim, como mais aprofundado e sistemático, e que tem sido objeto de resposta por parte de cada vez mais académicos, e, até agora, os resultados da investigação relacionados com a teoria da constitucionalidade também começaram a orientar a clínica e a ser benéficos para a clínica. Perante “múltiplas doenças, múltiplas doenças coexistentes, múltiplas doenças”, a “medicina baseada na evidência” e a “teoria somática” existentes são “anãs”. “Isto deve-se ao facto de as provas da medicina baseada em evidências derivarem, na sua maioria, de grandes amostras de doenças únicas; a multimorbilidade é uma doença mais complexa do que a constituição; e a chamada “medicina translacional” mais emergente é dificilmente compatível com ela. A chamada “medicina translacional” mais emergente tem pouco a ver com isso. O estudo internacional da “multimorbilidade” está ainda a dar os primeiros passos, mas muitos estudos examinaram até agora as suas características epidemiológicas, o seu impacto no funcionamento somático e a sua medição. No entanto, pouca investigação tem sido feita sobre o impacto da multimorbilidade no processo médico e sobre a forma de prestar “cuidados óptimos” a estes doentes. Foi dada pouca atenção à medicina chinesa e à medicina ocidental! Este facto está relacionado com as limitações do pensamento e da metodologia da investigação anterior. 4) Como lidar com “múltiplas doenças/múltiplas doenças/múltiplas doenças”? Cheng Ungfu, da Universidade de Hunan de Medicina Tradicional Chinesa, publicou “Sobre o tratamento de doenças múltiplas na medicina chinesa” (Chinese Medicine Herald), no qual o Prof. Cheng discutiu os seguintes aspectos na perspetiva da medicina chinesa: “(1) Coexistem doenças crónicas e doenças de AVC, tratando primeiro as doenças de AVC, (2) Coexistem doenças ligeiras e doenças pesadas, e (3) Coexistem doenças ligeiras e doenças pesadas. (2) a coexistência de doenças ligeiras e graves, tratando primeiro as doenças graves, (3) o tratamento interdisciplinar das doenças, procurando um terreno comum entre as diferenças, (4) tratar as doenças e tratar as pessoas, e tratar as pessoas de uma forma pacífica. A ideia geral é que, quando coexistem várias doenças, o tratamento não deve ser limitado pelo conceito de “doença”, mas deve ser abrangente e holístico, com uma distinção clara de prioridade e importância, e ser flexível, e até mesmo descartar a doença e seguir as evidências e tratar todas as doenças. É, de facto, um bom artigo, que me poupou muita tinta, mas, na prática clínica, é muito mais do que isso. É importante compreender que a complexidade, a variabilidade e a individualidade da “multi-morbilidade/multi-existência/multi-sobreposição” estão longe de ser claras em apenas algumas palavras ou artigos de investigação. Tanto na medicina chinesa como na medicina ocidental, é impossível para um doente ir a cada médico separadamente e fazer com que o doente faça as suas próprias escolhas quando confrontado com a complexidade de uma doença “multi-mórbida/multi-existente/multi-comórbida”. Por outras palavras, o médico que atende este tipo de doentes deve ser, antes de mais, um médico conhecedor, de preferência um médico de clínica geral, mas não um médico de clínica geral com “todos os truques do ofício”. Em primeiro lugar, como médico, é necessário saber em que fase se encontra o doente relativamente a várias outras doenças. Qual é o estado e o prognóstico de cada uma delas? Quais são os pontos comuns, as individualidades e as associações significativas ou potenciais entre estas doenças em termos de patogénese? Que doença ou doenças afectam o prognóstico a longo prazo do doente, que doença ou doenças são susceptíveis de ter acontecimentos adversos graves em qualquer momento ou num futuro próximo e qual a probabilidade de ocorrerem? Como é que podem ser evitados? Cada doença tem de ser tratada para toda a vida e é possível obter o máximo refinamento da medicação? Qual é a prioridade da medicação? Pode um medicamento ser utilizado para tratar mais do que uma doença ou várias doenças? Em segundo lugar, em termos de medicina chinesa, há muito em que pensar, e as ideias do Professor Cheng na secção anterior podem ser utilizadas como referência, mas há uma coisa que, com base nas características do efeito de composição da medicina chinesa, na visão holística da medicina chinesa e na ideia em evolução dinâmica do tratamento discriminatório, é realmente possível lidar com essas dificuldades. As ideias contidas no Huangdi Nei Jing, tais como “a teoria dos sintomas e a causa raiz”, “proteger o mecanismo da doença, cada um à sua maneira”, e “dragar o sangue e o qi, para que possam ser regulados e trazidos à paz”, são suficientes. Em terceiro lugar, como médico, devemos ter a noção clara de que a medicina chinesa e a medicina ocidental têm diferentes pontos fortes e fracos para diferentes doenças e diferentes fases da mesma doença ou diferentes objectivos de tratamento, por isso, como escolher a medicina chinesa e a medicina ocidental de forma flexível, a medicina ocidental ainda tem a diferença entre intervenções médicas e cirúrgicas, radioterapia e infusões de quimioterapia e medicina oral, a medicina chinesa ainda tem a diferença entre medicina chinesa e sopa, acupunctura, moxabustão, massagem e conforto psicológico, etc. De facto, não é possível ao doente fazê-lo, nem é possível a um especialista fazê-lo bem. 5) Perspectivas de investigação sobre a “multimorbilidade/coexistência/multimorbilidade” O estado atual de complexidade da “multimorbilidade/coexistência/multimorbilidade” deve ser abordado no ensino médico, na formação médica (formação contínua) e nos sistemas de gestão hospitalar. Por exemplo, a criação de centros de investigação clínica ou de centros de consulta para doenças múltiplas nos hospitais, ou a formação obrigatória de especialistas médicos ocidentais em “medicina ocidental”, etc., beneficiará definitivamente mais doentes! Se, no futuro, a profissão médica conseguir fazer disto uma prioridade na investigação clínica, será bom para os doentes, será um passo importante no avanço da ciência médica e será bom para o “objetivo da medicina” fundamental. O estudo do objetivo da medicina (GOM) conduziu a uma compreensão filosófica das causas profundas da crise médica global e da direção certa a tomar para a resolver” no contexto da “multimorbilidade”/”multimorbilidade”. O desafio do estado complexo da “multimorbilidade”/”multimorbilidade” é também fascinante. Lembro-me de ter dito, há alguns anos, que o “sábio da medicina” do futuro deveria ser alguém que dominasse tanto a medicina chinesa como a medicina ocidental e as aplicasse de forma flexível ao extremo. De facto, parece agora que o “sábio da medicina” deve ser alguém capaz de lidar bem com o problema altamente complexo da ciência médica de “múltiplas doenças, múltiplas doenças coexistentes, múltiplas doenças”. Lembrei-me do falecido Professor Ye Rengao, um nefrologista de renome no país e no estrangeiro, que foi o editor-chefe da quinta edição do manual de medicina interna da medicina ocidental e que tinha uma forte tradição familiar na medicina chinesa, tendo escrito vários livros. Até hoje, continuo a pensar que, se houver uma pessoa tão versada em medicina chinesa e ocidental como o Professor Ye Rengao, então ele pode basicamente tornar-se um sábio médico moderno! Em termos de medicina ocidental, entre os doentes com enfarte cerebral, hipertensão, diabetes mellitus, hepatite C crónica e glaucoma, o glaucoma não necessita de qualquer medicação por enquanto; a diabetes mellitus e a hipertensão concentram-se na redução do açúcar e da pressão sanguínea para manter a estabilidade a longo prazo do açúcar e da pressão sanguínea, e requerem medicação vitalícia para reduzir o risco de complicações como enfarte cerebral, doença coronária e doença renal. No caso da hepatite C, a aplicação do programa antivírico padrão internacional (interferão de ação prolongada + ribavirina) foi perdida neste caso, e o doente tem perto de 70 anos e ainda não desenvolveu evidência de fibrose hepática e cirrose, pelo que, mesmo que o doente se transforme mais tarde em descompensação cirrótica, normalmente demora 10-20 anos ou mais. Serão necessários 10 a 20 anos ou mais para que isso aconteça e não há necessidade de medicação excessiva para o efeito. Por conseguinte, de um modo geral, o tratamento médico ocidental centra-se atualmente na gestão da hipertensão e da diabetes mellitus e das suas complicações, mas é claro que, no curso subsequente da doença, o programa deve ser ajustado de acordo com a prioridade de cada doença. Na MTC, as “múltiplas doenças” do paciente ocorrem numa só pessoa e são tratadas de forma holística e dinâmica, utilizando uma abordagem discriminatória. Combinando a informação dos quatro diagnósticos, é fácil determinar que o paciente se encontra num estado de “deficiência mista e realidade”, sendo o núcleo da patologia “fleuma, humidade, estagnação, calor e deficiência tanto de qi como de yin”. Por conseguinte, o tratamento da MTC pode ser dado para beneficiar o Qi e nutrir o Yin, eliminar a humidade, o calor e a estase, etc., e “fazer prescrições de acordo com as provas” e “utilizar medicamentos em qualquer altura”. O que é que há para não gostar? Se, como médico de hepatite, só dá uma decocção consistente com ervas pendentes com base na experiência, se, como endocrinologista, só se concentra na diabetes mellitus, com base na experiência, dá benefícios para o Qi, nutre o Yin e elimina o calor seco, ou se, como médico cardiovascular, só se concentra na hipertensão, com base na experiência, só nutre os rins, pacifica o fígado e subjuga o Yang, não só será difícil obter os melhores resultados para esta doença, como outras doenças se seguirão certamente. Tudo isto é o resultado da inércia do pensamento do especialista na identificação e tratamento da doença! No que diz respeito ao doente, o tratamento da medicina ocidental acima mencionado não pode ser substituído pela medicina chinesa, nem o tratamento da medicina chinesa pode ser substituído pela medicina ocidental; não se pode chamar a isto uma combinação da medicina chinesa e da medicina ocidental, mas como duas ferramentas médicas que abordam ou respondem às necessidades curativas efectivas do mesmo doente a partir de lados diferentes, são, no que diz respeito à realidade, indispensáveis!