Nos últimos 20 anos, com a crescente sofisticação das técnicas de reprodução humana assistida e o aumento da fertilização in vitro e das gravidezes por transferência de embriões (FIV-ET), a incidência de gravidezes múltiplas aumentou significativamente e o resultado materno tornou-se uma preocupação. Este artigo centra-se nos métodos de rastreio e diagnóstico pré-natal de malformações fetais em gravidezes múltiplas.
A incidência de malformações fetais em gravidezes gémeas
Na mesma faixa etária, a incidência de malformações fetais em gémeos gémeos coriónicos (bivalves) é duas vezes mais elevada do que em gémeos monotónicos, e a incidência de todas as anomalias estruturais em gémeos mono coriónicos (monocoriónicos) é duas vezes mais elevada do que em gémeos bivalves. A maioria das gravidezes gémeas tem tipos inconsistentes de malformações em ambos os fetos, sendo que apenas 15% das gravidezes gémeas têm malformações consistentes. A cardiopatia congénita é a anomalia estrutural mais comum em gestações gémeas, com estudos que encontraram um aumento de 9 vezes na incidência de cardiopatias congénitas em gestações gémeas de vilosidade coriónica única (MCT) e um aumento de 13-14 vezes nos casos de síndrome transfusional gémea a gémea (TTTS); a incidência de cardiopatias congénitas é de 15,5% nos casos de TTTS tratados com laserterapia, e A incidência de doenças cardíacas congénitas é também significativamente maior em gestações de vilosidades coriónicas gémeas (DC) concebidas através de tecnologia de reprodução assistida; seguidas de anomalias do sistema nervoso central, que são mais comuns em gestações gémeas de MC, especialmente no tratamento cirúrgico de TTTS, restrição selectiva do crescimento (sIUGR), aumento ventricular, microcefalia e outras anomalias tais como anomalias faciais, anomalias gastrointestinais, anomalias esqueléticas Outras anomalias tais como anomalias faciais, gastrointestinais, esqueléticas e reprodutivas são também comuns; TTTS, sIUGR e twinreversedarterialperfusion (TRA) são complicações específicas dos gémeos MC. Portanto, as gravidezes gémeas requerem um exame muito detalhado para malformações estruturais fetais, incluindo ultra-som, ecocardiografia fetal e, se necessário, ressonância magnética da cabeça do feto (RM).
2. a importância de determinar a corionicidade dos fetos gémeos e o método
Num estudo retrospectivo de 3621 casos de feto gémeo, a probabilidade de sobrevivência de pelo menos um feto após 22 semanas foi de 98,2%, 92,3% e 66,7% em fetos gémeos com membrana coriónica dupla e saco amniótico duplo (DCDA), membrana coriónica simples e saco amniótico duplo (MCDA) e membrana coriónica simples e saco amniótico simples (M CMA), respectivamente. 66,7%, enquanto que a probabilidade de ambos os fetos se perderem por 22 semanas foi de 0,9%, 2,4% e 20,8%, respectivamente; e as taxas de aborto, parto prematuro e cesariana foram significativamente mais elevadas em gravidezes gémeas MCDA e MCMA do que em gravidezes gémeas DCDA. As complicações específicas das gravidezes gémeas monocoriónicas podem levar a uma variedade de complicações maternas e perinatais. Portanto, a compreensão da corionicidade não só ajuda a melhorar a monitorização de gravidezes de alto risco, mas também ajuda a determinar medidas de tratamento para reduzir complicações, e o diagnóstico precoce e a monitorização fetal próxima podem reduzir a morbilidade e mortalidade em até 8%. Com 7-9 semanas de gestação, a corionicidade é diagnosticada com maior precisão utilizando a ecografia vaginal, enquanto que com 10-14 semanas, com base nos típicos picos de feto gémeo, a ecografia abdominal pode detectar 100% dos casos. A sensibilidade do sinal “T” no diagnóstico de gémeos coriónicos únicos é de 100% e a especificidade é de 98,2%.
3. métodos e precisão do rastreio e diagnóstico de malformações fetais em gravidezes múltiplas
O rápido desenvolvimento da tecnologia de imagem melhorou muito a taxa de diagnóstico de malformações fetais. Os métodos de imagem mais utilizados para o rastreio de malformações fetais são a ultra-sonografia, a RM (ressonância magnética), a ecocardiografia fetal e a TC (tomografia computorizada).
(1) A utilização de imagens de ultra-sons em gravidezes múltiplas
O ultra-som é uma técnica prática, rentável, segura e fácil de usar que pode ser combinada com Doppler a cores, imagens 3D e 4D para melhorar a taxa de detecção de malformações fetais. A taxa de detecção de malformações estruturais fetais é influenciada pela semana de gestação, a habilidade do examinador, a resolução do instrumento e a posição do feto. A taxa de detecção varia de centro para centro e é altamente variável, com uma taxa de detecção global de 1,6% (0,7%-2,8%) e cerca de 40,8% (12,5%-83,7%) de anomalias a serem detectadas no início da gravidez. Por conseguinte, o rastreio de malformações estruturais no início da gravidez combinado com o rastreio estrutural às 18 a 22 semanas é cada vez mais aceite por cada vez mais centros. Não há regras específicas para o intervalo entre os exames de ultra-sons em gémeos gémeos, com alguns centros a oferecerem exames de ultra-sons a cada 1 mês após 20 semanas de gravidez para gémeos DC; e a cada 2 meses após 28 semanas. No entanto, a qualidade de imagem do ultra-som pode por vezes ser afectada por factores como a hipertrofia da parede abdominal materna e o baixo líquido amniótico. Por esta razão, a ressonância magnética, a TAC e mesmo a radiografia tornaram-se adjuvantes comuns para a detecção de malformações fetais nos últimos anos, e nos melhores centros a fetoscopia é até utilizada para ajudar no diagnóstico de anomalias da superfície do corpo fetal.
(2) A utilização da ecocardiografia fetal em gravidezes gémeas
Devido a limitações como o pequeno tamanho do coração fetal e a distância do coração fetal da sonda, a taxa de detecção de doenças cardíacas precoces fetais em grupos de baixo risco é geralmente de 8,5% a 25% através de rastreio geral por ultra-sons. No entanto, em centros médicos mais especializados, a taxa de detecção de doenças cardíacas precoces fetais em gravidezes múltiplas pode atingir os 80-90% por ecocardiografia fetal.
A ecocardiografia fetal foi inicialmente utilizada para excluir anomalias estruturais do coração fetal, mas é agora amplamente utilizada para avaliar a função do coração fetal. Em casos de restrição do crescimento fetal num dos gémeos, TTTS, combinação materna de diabetes gestacional e perturbações hipertensivas da gravidez, o feto corre um risco significativamente mais elevado de alterações hemodinâmicas combinadas e de função cardíaca anormal, pelo que a ecocardiografia é necessária para avaliar a função cardíaca fetal em tais fetos. A ecocardiografia proporciona uma boa compreensão das características fisiopatológicas destas condições, prevê os resultados da gravidez e orienta e monitoriza o tratamento intra-uterino.
Naturalmente, existem muitas limitações ao uso da ecocardiografia fetal no período pré-natal, tais como o pequeno tamanho do coração fetal, a frequência cardíaca fetal rápida, o movimento fetal, a má posição fetal, a hipertrofia da parede abdominal materna, a placenta anterior e o baixo líquido amniótico, que podem afectar a detecção de doenças cardíacas pré-termo, e muitos indicadores da função cardíaca fetal não estão bem validados devido à incapacidade de realizar estudos de intervenção da circulação fetal, e existem diferentes centros que têm opiniões diferentes sobre No entanto, este método continua a ser de longe a forma mais prática de avaliar a estrutura e função do coração fetal. Actualmente, a combinação de 4D spatiotemporal image correlation (STIC), tissue Doppler imaging (TDI), e M ultra-som pode melhorar significativamente a detecção e precisão da doença precordial fetal. Em fetos com espessamento da translucência nucal (NT), anormalidades do fluxo ductal venoso e do fluxo tricúspide no início da gravidez, 35%, 28% e 33% dos fetos combinaram doenças cardíacas pré-termo, respectivamente. Portanto, os centros mais desenvolvidos utilizam a ecocardiografia fetal no início da gravidez para detectar doenças cardíacas congénitas fetais o mais cedo possível. A combinação destes três índices pode detectar 50% das doenças cardíacas congénitas no início da gravidez, com uma taxa de falso positivo de cerca de 8%.
(3) Aplicação da MRI no diagnóstico de malformações fetais em gravidezes múltiplas
A RM tem sido utilizada no campo da obstetrícia desde os anos 80. Devido às suas vantagens insubstituíveis da ultra-sonografia, tais como maior contraste dos tecidos moles, maior campo de visão de imagem, não afectado pela sombra acústica do halo craniano, não limitado pelo volume de líquido amniótico e posição fetal, sem necessidade de sedação, etc., pode ser aplicado a anomalias fetais que não são determinadas pela ultra-sonografia ou devido a baixo líquido amniótico, hipertrofia da parede abdominal, fetos maiores no final da gravidez ultra-sonografia A RM foi inicialmente utilizada para o exame de anomalias do sistema nervoso central fetal, mas nos últimos anos tem sido gradualmente aplicada ao exame dos sistemas respiratório, digestivo e urinário e tumores fetais, o que pode ser de grande ajuda na clarificação do diagnóstico. A RM é também útil para determinar a gestão cirúrgica do feto após o nascimento, e Sato et al. encontraram alterações inflamatórias intracranianas no feto sobrevivente de um feto gémeo MCDA que tinha morrido in utero às 20 semanas de gestação, que foram confirmadas pelo exame histopatológico do feto após a indução do parto. A ressonância magnética é, portanto, amplamente utilizada em gravidezes gémeas para a avaliação de anomalias cerebrais fetais após tratamento cirúrgico de um dos fetos gémeos nos casos de gravidezes gémeas MCDA, TTTS ou sIUGR, e desempenha um papel importante na detecção precoce de anomalias do sistema nervoso central fetal e na avaliação do prognóstico a longo prazo do feto após o nascimento.
Contudo, a ressonância magnética é limitada em certa medida pela familiaridade do examinador com as características estruturais do feto em cada semana de gestação e pelo elevado custo do teste. O teste é normalmente realizado às 24-40 semanas de gestação.
(4) A utilização da TC no rastreio de malformações fetais em gravidezes gémeas
Werner et al [23] realizaram RM ou TAC em 17 fetos normais e 18 fetos anormais (casos de displasia óssea) no mesmo dia da ecografia 3D, e depois utilizaram técnicas de segmentação e reconstrução para sintetizar um modelo fetal, resultando num feto com malformações estruturais As características da imagem do modelo resultante são idênticas à aparência do feto após a indução do parto ou nascimento.
4. métodos de diagnóstico e previsão das anomalias mais comuns das gravidezes gémeas
(1) Diagnóstico e previsão ultra-sonográfica do TTTS
Diagnóstico ultra-sonográfico do TTTS
O TTTS é uma complicação mais comum e grave das gravidezes gémeas em MCDA, representando 10% a 20% de todas as gravidezes gémeas em MCDA [24]. O ultra-som é a principal ferramenta para o diagnóstico do TTTS, e Quintero et al [26] desenvolveram um sistema de classificação em 5 fases, que tem sido amplamente utilizado desde a sua introdução, e é actualmente o mais utilizado na China. É agora utilizada pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) como uma base importante para avaliar a eficácia da ablação por laser para o TTTS. Com o desenvolvimento da ecocardiografia fetal, alterações na estrutura e função do coração fetal, tais como hipertrofia da parede ventricular, regurgitação da válvula atrioventricular e alargamento cardíaco, foram encontradas nos casos das fases I e II, pelo que foi sugerido que as alterações na estrutura cardíaca deveriam ser incluídas na avaliação da severidade fetal do TTTS. Prevendo o valor clínico do método após o tratamento a laser do feto.
Métodos validados para a previsão do TTTS
A classificação Quintero só pode avaliar a gravidade do TTTS e não prevê a ocorrência da condição. Existem vários métodos para prever a ocorrência do TTTS: (1) espessamento do NT: a manifestação principal é o espessamento do NT no receptor às 11-14 semanas de gestação e o aumento da diferença do NT entre os dois fetos, com uma diferença de >20% ou mais de 0,6mm entre os dois fetos, com uma sensibilidade preditiva de 50%-52% A especificidade é de 80% a 92%. Se o volume do líquido amniótico não for consistente entre os dois fetos e a diferença no comprimento do alcatra (aCRL) for >12mm, a probabilidade de complicações futuras é de 79% e a taxa de sobrevivência é de apenas 50%; se a diferença na TN for grande acompanhada de anomalias no fluxo do ducto venoso fetal e no fluxo tricúspide, a sensibilidade de prever a ocorrência de TTTS é ainda maior. (2) É também importante verificar o local de fixação do cordão umbilical, por exemplo, a fixação em forma de vela ou marginal do cordão umbilical pode predispor ao TTTS; por conseguinte, é necessário um exame cuidadoso das características de inserção do cordão umbilical duplo MC no início da gravidez. (3) Diferenças de volume de fluido amniótico ou diferenças de peso entre os dois fetos de mais de 25% [30]. Qualquer diferença na circunferência abdominal de mais de 10% entre 14 e 24 semanas de gestação pode prever a ocorrência de TTTS, até certo ponto.
Limitações na previsão da ocorrência do TTTS
Todos os indicadores acima referidos têm limitações na previsão da ocorrência do TTTS. Para o diagnóstico precoce da TTTS, a gravidez monocoriónica requer um exame de ultra-sons a cada 2 semanas, desde as 16 semanas de gestação até às 26 semanas, incluindo a profundidade máxima da piscina amniótica, o crescimento fetal e o tamanho da bexiga. Se houver uma grande variação no volume de líquido amniótico, é necessária uma revisão semanal por ultra-sons; uma vez confirmada a TTTS, é necessário um fluxo adicional de artéria umbilical, fluxo de cateter venoso, fluxo de veia umbilical e, se houver suspeita de anemia dupla concomitante sequência de policitemia (TAPS), é necessária uma velocidade máxima de fluxo de artéria cerebral média (MCA-PSV). Em caso de suspeita de TTTS, é necessária uma ecografia negativa para medir o comprimento do canal cervical para prever o risco de parto prematuro em termos de testes maternos.
(2) Diagnóstico de fetos gémeos com crescimento irregular
O desequilíbrio de crescimento fetal gémeo é diagnosticado se a diferença de peso fetal exceder 25%, e a incidência de desequilíbrio de crescimento fetal gémeo é de 10% tanto em gravidezes gémeas de MC como de DC. A fórmula é (A-B) x 100/A (A é o peso do feto maior e B é o peso do feto menor), e em geral o feto maior cresce normalmente, enquanto que o feto menor mostra um crescimento restrito. No entanto, a detecção precisa pré-natal do desequilíbrio de crescimento do feto gémeo através da avaliação da diferença de peso fetal permanece subóptima devido a erro de medição, com uma taxa de precisão de 23% a 61%. Os investigadores descobriram que uma diferença na circunferência abdominal de mais de 1,3 entre os dois fetos pode ser superior à avaliação da diferença de peso na previsão do desequilíbrio de crescimento. Naturalmente, a avaliação da função placentária, incluindo a medição do líquido amniótico e índices de fluxo sanguíneo, é também importante na suspeita de distócia.
No caso de displasia DCDA (FGR), a sabedoria convencional é que está associada a anomalias cromossómicas fetais, infecção intra-uterina e função placentária anormal. Pensa-se que a patofisiologia desta condição se deve às desigualdades de partilha da placenta e à presença de ramos da anastomose vascular placentária. É relativamente difícil diagnosticar a desigualdade da partilha da placenta na ecografia pré-natal, mas a ecografia pode facilmente determinar a inserção do cordão umbilical da placenta, e pode ser um bom preditor de sIUGR se a placenta tiver a forma de vela ou se o cordão estiver excentricamente ligado.
(3) Detecção da morte do feto sintrauterino (sIUFD) num dos fetos gémeos
A sIUFD é uma complicação comum das gravidezes gémeas com mais de 20 semanas, sendo responsável por 6,2% das gravidezes gémeas. Pode levar à morte intra-uterina do outro feto, parto prematuro, lesões do sistema nervoso central e outros danos de órgãos, e requer um exame ultra-sonográfico rigoroso, incluindo avaliação do crescimento e desenvolvimento fetal, fluxo sanguíneo do cordão umbilical e volume de líquido amniótico. Em gravidezes gémeas monocoriónicas, são necessários testes adicionais de MCA-PSV e ressonância magnética craniana fetal às três semanas para avaliar o efeito sobre a lesão craniana no feto sobrevivente. A sabedoria convencional é que a interrupção imediata de uma gravidez gemelar coriónica única com sIUFD não é aconselhável, uma vez que isto aumenta o número de complicações no bebé imaturo e, no outro feto, os danos neurológicos, se os houver, já ocorreram num curto período de tempo e não podem ser evitados mesmo que a gravidez seja interrompida imediatamente, pelo que a interrupção com 34-36 semanas é geralmente recomendada. Em gravidezes gémeas DC com sIUFD, a interrupção a termo pode ser considerada se não houver outras complicações obstétricas.
5. ocorrência de anomalias cromossómicas em gravidezes múltiplas e diagnóstico pré-natal
Num estudo de Sperling et al [37], a incidência de anomalias cromossómicas em gestações gémeas foi de 0,6%. A incidência de anomalias cromossómicas em gravidezes gémeas foi de 0,6%. 8,0% das gravidezes gémeas com anomalias fetais combinadas eram anomalias cromossómicas, e as anomalias cromossómicas fetais podem envolver um ou ambos os fetos em gravidezes gémeas, o que é um factor importante que afecta o desenvolvimento do gémeo. os resultados do estudo de Glinianaia et al. sugeriram que a incidência de anomalias cromossómicas em gravidezes gémeas com anomalias combinadas foi de cerca de 11,5%, sendo a 2l-trisomia a mais comum, representando 4,4%. Nas gravidezes gémeas dizigóticas onde a idade materna era >31 anos, um dos gémeos tinha um risco mais elevado de desenvolver 2l-trisomia do que numa gravidez de uma só tonelada. Em geral, o risco de anomalias cromossómicas numa gravidez gémea é pelo menos o dobro do de um único feto, e o risco de aneuploidia num feto é pelo menos o dobro do de um único, embora a aneuploidia em ambos os fetos seja menos comum. Os gémeos monozigóticos são formados pela divisão de um único zigoto, pelo que ambos os fetos têm geralmente o mesmo cariótipo e o risco de anomalias cromossómicas é semelhante ao de um único feto. Em gémeos monozigóticos, ambos os fetos podem ter a mesma anomalia cromossómica e podem ter fenótipos diferentes. Outros factores incluem factores ambientais intrauterinos, factores físicos e químicos, e factores específicos dos gémeos monozigóticos, tais como fetos conjugados desigualmente divididos, apinhamento intrauterino fetal e anastomose vascular placentária. Dado que o MCT é geralmente monozigótico, é possível que, embora os gémeos monozigóticos partilhem o mesmo historial genético, os factores acima mencionados e as diferenças na sensibilidade de cada feto ao ambiente intra-uterino podem ser responsáveis pelo cariótipo idêntico, mas o fenótipo dos gémeos é inconsistente. Contudo, Nieuwint et al. relataram que o fenómeno dos gémeos monozigóticos em que um feto tem trissomia do cromossoma 21 e o outro é um feto normal pode estar relacionado com a não segregação cromossómica após a divisão monozigótica. Devido a relatórios recentes de gémeos monozigóticos com cariótipos ou concordância genética incompleta, foi sugerido que se a ecografia revelar anomalias em um ou ambos os fetos ou anomalias de rastreio serológico em gémeos, ambos os fetos devem ser amostrados separadamente, mesmo com MCT. Além disso, a análise de sequência tandem curta repetida dos alelos dos gémeos e dos seus pais é o diagnóstico de gémeos monozigóticos se todos os alelos testados forem idênticos na análise de ADN, e de gémeos dizigóticos se mais do que um dos loci tiver resultados diferentes na análise de ADN.