A redução fetal é um procedimento para reduzir o número de fetos em pacientes com gravidezes gémeas e múltiplas. Com a utilização de ultra-sons, a maioria das gravidezes múltiplas pode agora ser diagnosticada no início da gravidez, especialmente em pacientes assistidas por tecnologia reprodutiva assistida, e a maioria das mulheres grávidas com gravidezes múltiplas de alta sequência (três ou mais) foram aconselhadas e submetidas a redução de gravidezes múltiplas (especificamente às 5-12 semanas, por aspiração de saco transvaginal ou injecção de cloreto de potássio intracardíaco transabdominal) no início da gravidez. Este artigo destina-se especificamente às mulheres grávidas no segundo trimestre (13 semanas ou mais) que requerem uma redução no número de fetos, especialmente para algumas anomalias fetais que se desenvolvem no segundo trimestre. Antes de visitar o Centro de Medicina Fetal, pode ler as seguintes informações sobre os prós e contras do procedimento em meados do trimestre. Indicações para a redução selectiva de meio-trimestre: 1. a redução selectiva de meio-trimestre é principalmente utilizada para o tratamento de complicações complicadas de gémeos, incluindo malformações graves de um dos gémeos, restrição selectiva do crescimento fetal de tipo II e III (sIUGR), síndrome transfusional grave de gémeos para gémeos (TTTS), perfusão arterial inversa de gémeos (TRAP), e enredamento do cordão umbilical em gémeos de saco amniótico único (MCMA). Com excepção de uma das malformações dos gémeos gémeos coriónicos, que podem ocorrer em gémeos coriónicos gémeos, as outras condições só são vistas em gémeos coriónicos simples. Também aqui, os pacientes são lembrados de que a determinação da corionicidade no início da gravidez (8-12 semanas) é crucial e determina a escolha do tratamento após várias complicações em meados do trimestre. Ver o meu artigo de topo para mais detalhes. 2. se não houver tais complicações, e a única razão para reduzir o número de fetos for a saúde materna ou o desejo do paciente, o paciente precisa de estar plenamente consciente dos prós e contras do procedimento de redução, compreender as opções alternativas de tratamento disponíveis e decidir cuidadosamente se deve ser submetido a redução. Isto inclui mulheres grávidas de idade avançada, aquelas com histórico de cesarianas, aquelas com problemas de coração, fígado ou rins, e famílias com crianças saudáveis que não desejam criar mais do que uma criança. Afinal de contas, cada procedimento é uma espada de dois gumes, e os benefícios vêm com os riscos correspondentes. Os pacientes e as suas famílias devem dar toda a consideração antes de tomarem uma decisão. 3. o papel da redução fetal em pacientes com três gravidezes ainda é controverso. Alguns peritos acreditam que a redução não é necessária para as gravidezes do terceiro trimestre e que os resultados da gravidez podem ser melhorados através da melhoria dos cuidados de gravidez e da prevenção do parto prematuro. Os benefícios da redução foram descritos como um aumento no sucesso da gravidez de cerca de 75% para 85% e um aumento na semana média de parto de 33 semanas para 36-37 semanas, mas o risco de aborto prematuro pós-redução está relacionado com a redução do número de fetos. 3-1 (ou seja, gémeos retidos) os pacientes têm uma taxa mais baixa de aborto prematuro após a redução, mas uma taxa mais elevada de nascimento prematuro, enquanto 3-2 (gémeos retidos) têm uma taxa mais elevada de aborto prematuro e uma taxa mais elevada de nascimento prematuro. A taxa de aborto precoce é mais elevada, mas uma vez passado o período de risco de cerca de 2 semanas, a probabilidade de trabalho de parto prematuro é reduzida. Em suma, há vantagens e desvantagens para cada um e a decisão também precisa de se basear na natureza das vilosidades coriónicas, na posição do feto e na facilidade da operação em todos os três casos. O procedimento de redução electiva em meados do trimestre: 1. gémeos coriónicos duplos: Tanto no início como em meados do trimestre, a redução pode ser realizada por injecção de cloreto de potássio, o que se revelou seguro e eficaz através de grandes estudos de amostras. Em meados do trimestre, devido ao elevado número de movimentos fetais e à posição variável do feto, é por vezes difícil perfurar o coração fetal ou a cavidade torácica e o aumento do número de punções pode causar desconforto ao paciente. Assim, se a tradicional injecção intracardíaca ou intratorácica de cloreto de potássio for difícil de realizar, a injecção intracraniana de cloreto de potássio no feto também pode ser escolhida para redução. 2. vilosidade coriónica simples e saco amniótico duplo fetos gémeos: devido à presença de um vaso comunicante entre os dois fetos, a injecção de cloreto de potássio não é adequada para a redução fetal e estão disponíveis outros métodos de redução fetal, tais como a ligação do cordão fetoscópico, ou a oclusão do cordão umbilical por vários métodos de alta energia, incluindo electrocoagulação bipolar, coagulação laser, ablação por radiofrequência e, mais recentemente, ablação por microondas e técnicas de ultra-sons de alta intensidade focalizados (HIFU) Estes são essencialmente os mesmos. Todos estes procedimentos baseiam-se no mesmo princípio de reduzir os fetos, bloqueando mecânica ou energeticamente o fluxo anormal do sangue umbilical sem afectar o fornecimento normal de sangue fetal. A escolha do procedimento depende mais da experiência e dos hábitos do operador. O risco de morte intra-uterina fetal no MCMA é maior devido à combinação de uma única vilosidade coriónica e um único saco amniótico. Se um dos gémeos MCMA for malformado, a redução electiva pode ser realizada. Se apenas o emaranhamento do cordão estiver presente sem malformação fetal, a decisão de realizar a redução tem de ser tomada em conjunto após uma comunicação completa com o paciente e a família. Se for efectuada uma redução selectiva para MCMA, é necessária uma ligação fetoscópica do cordão + corte + desenrolamento. O resultado cirúrgico é definitivo mas difícil. A partir de 2014, o número de casos de tratamento fetal intra-uterino em MCMA era apenas de cerca de uma centena em todo o mundo, com uma taxa de sobrevivência neonatal global de cerca de 75%. 4. sinais de sequência de perfusão arterial inversa: Nem todos os TRAPs requerem tratamento por descompressão. Se o feto sem coração cresce mais rapidamente do que o feto doador, isto pode levar a uma sobrecarga do coração do feto doador e à insuficiência cardíaca ou mesmo à morte intra-uterina; se o coração do feto doador for aumentado, regurgitação tricúspide e edema estão presentes, isto indica um risco mais elevado de insuficiência cardíaca no feto doador e deve ser dada intervenção. A redução do feto nestes pacientes é frequentemente difícil, devido ao edema acentuado da massa fetal sem coração, resultando numa maior dificuldade cirúrgica, um tempo operatório relativamente longo, uma maior incidência de ruptura prematura das membranas após a cirurgia e uma reduzida taxa de sucesso operatório. A técnica de ablação por microondas proposta nos últimos anos pode ser mais adequada para a redução de massas fetais edematosas graves, porque a sua energia não é afectada pela quantidade de líquido no tecido. O momento do procedimento de redução e a escolha da orientação fetal só é geralmente considerado depois de a anomalia fetal ter sido detectada por ultra-sons, caso em que não podemos escolher o tamanho e a posição do feto e só podemos reduzir aquele que apresenta a anomalia definitiva. Contudo, se não for encontrada nenhuma anomalia fetal definida, temos de considerar o momento do procedimento de redução e a escolha da posição fetal se factores maternais o exigirem. Nas primeiras semanas de gestação, o feto sobrevivente pode apresentar-se mais tarde na vida com anomalias que não foram observadas nas primeiras semanas de gestação. Contudo, com semanas de gestação maiores e pesos fetais mais elevados, o feto morto produz mais material necrótico, com consequências potenciais tanto para o feto sobrevivente como para a mãe. Na nossa experiência clínica, o prognóstico clínico é pior se o nado-morto estiver localizado abaixo da cavidade uterina do que se estiver localizado acima da cavidade uterina, com uma semana gestacional de parto menor e uma taxa de nascimento vivo significativamente mais baixa, possivelmente relacionada com o facto de que o nado-morto é mais susceptível de resultar na ruptura prematura das membranas quando localizado abaixo. Portanto, na redução eletiva, se o feto anormal estiver localizado abaixo da cavidade uterina, a paciente deve ser informada do elevado risco de ruptura prematura das membranas e do parto prematuro pós-operatório precoce, em particular, e a decisão deve ser tomada com cuidado.