O diagnóstico da síndrome de transfusão de gémeos (TTTS) baseia-se em critérios de diagnóstico por ultra-sons durante a gravidez e a presença de uma única vesícula coriónica de gémeos gémeos durante a gravidez baseia-se numa sequência C de líquido amniótico excessivo, ou seja, encontrar uma bolsa vertical máxima (MVP) >8cm num feto (receptor de sangue) antes das 20 semanas e um MVP <2cm no outro feto (doador de sangue), e encontrar um MVP >10cm num feto (receptor de sangue) após 20 semanas. Fase I: a bexiga do doador ainda é visível; Fase II: a bexiga do doador já não é visível; Fase III: fluxo sanguíneo anormal em qualquer dos fetos; Fase IV: edema no receptor; Fase V: morte de um ou de todos os fetos. Síndrome de transfusão gémea é um nome que tem sido utilizado até certo ponto para reflectir a patogénese do TTTS, mas numerosos estudos têm sugerido que as concentrações de hemoglobina não diferem significativamente entre o doador e o receptor, de modo a distingui-lo da sequência de policitemia da anemia gémea (TAPS), que será mencionada abaixo. Sugeriu-se, portanto, que isto deveria ser alterado para a sequência de oligopólio duplo (TOPS). O mecanismo fisiopatológico da síndrome da transfusão de gémeos (TTTS) ocorre em aproximadamente 10% das gestações de gémeos coriónicos únicos, geralmente entre as 16 e 26 semanas de gestação. A etiologia do TTTS é ainda desconhecida devido à falta de modelos animais do TTTS e à recolha algo restrita de amostras de sangue fetal durante a gravidez. A presença de um ramo anastomótico entre a placenta é a base anatómica para a transfusão entre gémeos, e as alterações secundárias no volume de sangue fetal são as principais alterações fisiopatológicas. Além de satisfazer as suas próprias necessidades, o dador de sangue tem de fazer uma transfusão ao receptor, o que pode levar a anemia, restrição do crescimento intra-uterino e baixo líquido amniótico, e por vezes o receptor tem demasiado líquido amniótico e é suspenso pelo saco amniótico num dos lados da parede uterina, formando um “bebé ligado”, o que pode facilmente causar danos cardíacos ou cerebrais ou mesmo morte intra-uterina fetal. Nascem com anemia, baixo peso, baixo volume de sangue circulante, hipotensão, atraso no desenvolvimento e até morte por choque. O receptor, pelo contrário, está constantemente a receber transfusões de sangue do doador e está sobrecarregado com sangue circulante, apresentando sinais de policitemia, viscosidade sanguínea elevada, tensão arterial elevada, hipertrofia cardíaca, edema subcutâneo, excesso de líquido amniótico, um tom de pele mais avermelhado após o nascimento, ou em casos graves, uma pele vermelha mais escura ou arroxeada, um peso relativamente pesado, e uma tendência para complicar a insuficiência cardíaca congestiva, hiperbilirrubinemia e encefalopatia de bilirrubina. Além disso, numerosos estudos têm sugerido que embora o TTTS se manifeste como diferenças no líquido amniótico entre os dois fetos, não há diferença na concentração de hemoglobina pós-natal entre os dois fetos, sugerindo que pode haver factores endócrinos que afectem o equilíbrio hídrico entre os dois fetos. A presença de pelo menos um vaso AV-anastomótico na superfície superficial da placenta é um pré-requisito para o TTTS em gestações gémeas monocoriónicas, como sugerido pela actual observação microscópica fetal in vivo das estruturas superficiais da placenta e perfusão vascular pós-natal superficial da placenta. Villiers et al. encontraram anastomose A-A em apenas 37% das placentas TTTS e 91% das não-TTTS, e Lopriore et al. encontraram anastomose A-A em apenas 47% das placentas TTTS e 96% das não-TTTS, todas sugerindo que a presença de vasos anastomóticos AA pode ser um factor de protecção contra TTTS em gestações gémeas coriónicas simples. Umur et al. demonstraram através de uma simulação matemática computorizada do modelo TTTS que, em termos de compensação do volume de sangue desequilibrado no dador, o vaso anastomótico AA tem menos resistência ao fluxo sanguíneo do que o vaso anastomótico AV invertido, que requer a troca de sangue através dos lóbulos das vilosidades coriónicas, pelo que o vaso anastomótico AA pode compensar mais eficazmente o volume de sangue desequilibrado no dador do que o vaso anastomótico AV oposto, que suporta em certa medida o AA vasos anastomóticos como factor de protecção contra TTTS em gémeos monocoriónicos. Além disso, Lopriore et al. mostraram que o diâmetro médio total dos vasos anastomóticos AA era de 0,6 mm e 1,7 mm nos grupos TTTS e não-TTTS, respectivamente, uma diferença significativa, sugerindo que o diâmetro dos vasos anastomóticos AA também pode influenciar o desenvolvimento do TTTS. O efeito dos vasos anastomóticos VV no TTTS tem sido pouco estudado, tanto devido à pequena incidência de vasos anastomóticos VV na placenta superficial de gémeos monocoriónicos como devido ao factor de confusão da presença de vasos anastomóticos AA.Lopriore et al. 2014 relataram 630 gravidezes gémeas monocoriónicas com a presença de vasos anastomóticos AA na placenta superficial, deixando um total de 30 casos de TTTS e 41 casos não-TTTS, comparando a diferença nos vasos anastomóticos VV entre os dois grupos, o estudo mostrou que a incidência de vasos anastomóticos VV foi significativamente maior no grupo TTTS do que no grupo não-TTTS (37% vs 7%, P < 0,01), sugerindo que os vasos anastomóticos VV podem aumentar o risco de desenvolver TTTS na ausência do efeito de vasos anastomóticos AA (OU 7,3, 95% CI 1,8- 37.1, P < 0.01). Alguns autores realizaram a perfusão vascular superficial das placentas que foram submetidas a tratamento fetoscópico a laser numa tentativa de analisar se existe uma correlação entre o prognóstico fetal e a vascularidade residual após a cirurgia FLOC. Lewi et al. relataram os resultados de um estudo placentário de 50 pacientes com TTTS após FLOC. 16 pacientes tinham vasos anastomóticos residuais, dos quais 7 tinham dupla morte e 9 tinham dupla sobrevivência. 7 casos de dupla morte tinham placentas pós-operatórias com apenas anastomoses vasculares AV de >1 mm de diâmetro, 6 dos 9 casos de dupla sobrevivência tinham placentas pós-operatórias com apenas anastomoses vasculares AV de <1 mm de diâmetro, e 2 tinham anastomoses AV de com grandes vasos anastomóticos AA ou VV concomitantes, sugerindo que o resultado perinatal é melhor quando não há vasos residuais ou grandes resíduos AA após FLOC. Lopriore et al. relataram os resultados de um estudo da placenta em 77 pacientes com TTTS após FLOC e constataram, de forma semelhante, que a placenta tinha vasos anastomóticos residuais em 33% dos pacientes com TTTS após FLOC, sem diferença significativa no resultado perinatal entre os dois em comparação com pacientes sem vasos anastomóticos residuais após FLOC, considerando que a presença de vasos anastomóticos residuais na placenta pode ser devida à presença de vasos anastomóticos AA e VV protectores. Partilha placentária, posição de fixação do cordão umbilical e síndrome de transfusão de duplo feto A maioria dos estudiosos acredita actualmente que as diferenças estruturais nos vasos anastomóticos não são suficientes para explicar a patogénese do TTTS, Bruner et al. encontraram uma maior incidência de disparidade de partilha placentária em doentes com TTTS num pequeno estudo não controlado já em 1998, e De Paepe et al. reportaram os mesmos resultados em 2005, encontrando um De Paepe et al. relataram os mesmos resultados em 2005, encontrando uma incidência significativamente mais elevada de displasia da placenta em doentes com TTTS, mas também descobriram que a displasia da placenta estava mais frequentemente associada à fixação do cordão umbilical em forma de vela, sugerindo que a displasia da placenta pode levar a um desequilíbrio hemodinâmico entre os dois fetos que conduzem ao TTTS. Da mesma forma, alguns estudos iniciais em pequenas amostras sugeriram uma maior incidência de fixação do cordão umbilical à vela nas placentas TTTS, sugerindo que pode haver um círculo vicioso de disfunção uteroplacentária devido à fixação do cordão umbilical à vela e subsequente hipovolemia, o que pode levar ao desenvolvimento do TTTS. Fries et al. descobriram que a incidência de placenta em forma de vela era de 63,6% no TTTS e apenas 18,5% no não TTTS. Por conseguinte, Fries et al. sugeriram que o cordão umbilical com os vasos ligados em forma de vela desprotegidos por cola de verruga é propenso à compressão durante as alterações da posição fetal, o que pode levar a uma redução do fluxo sanguíneo para o feto desse lado, causando um desequilíbrio na pressão de fluxo sanguíneo entre os dois fetos e o TTTS subsequente, sugerindo que o cordão umbilical com fixação em forma de vela pode ser um factor de risco para o desenvolvimento do TTTS. Tem sido sugerido que a fixação do cordão umbilical pode ser um factor de risco para o desenvolvimento do TTTS. No entanto, a maioria dos estudos posteriores sugeriram que a parte desigual da placenta é frequentemente combinada com a fixação de cordas à vela ou a fixação marginal. Em contraste, Quintero et al. em 2005, Lopriore et al. em 2007 e Costa-Castro et al. em 2013 mostraram que não havia diferença significativa na incidência de fixação marginal ou em forma de vela do cordão umbilical e de partilha placentária desigual entre pacientes TTTS e não-TTTS em amostras grandes. Os três autores concluíram que a partilha desigual da placenta e a fixação do cordão umbilical à vela não são factores de risco para o desenvolvimento do TTTS. Por conseguinte, o efeito da partilha da placenta e da fixação do cordão no desenvolvimento do TTTS é ainda controverso. As descobertas clínicas de restrição selectiva do crescimento intra-uterino com semanas gestacionais crescentes ou ambos os fetos após a FLOC não estão bem documentadas e a patogénese não é clara. O autor acredita que antes da cirurgia FLOC, existe tráfego vascular anastomótica entre os dois fetos, o que pode compensar em certa medida o crescimento de pequenos fetos com partilha da placenta, mas depois da cirurgia FLOC ter bloqueado o tráfego vascular anastomótica entre os dois fetos, a pequena partilha da placenta perde a sua compensação do fluxo sanguíneo original, e com o aumento das semanas gestacionais, o crescimento é gradualmente retardado e até a morte fetal ocorre em casos graves. A parte da placenta pode portanto ter um impacto no prognóstico da TTTS após a FLOC. Tratamento da síndrome da transfusão de duplo feto e características placentárias Os métodos comuns de tratamento da TTTS são a redução do líquido amniocentese amniótica, o estoma septal e a coagulação laser fetoscópica da anastomose placentária vascularizada (FLOC). Kilby et al. sugeriram que o prognóstico dos doentes com TTTS é afectado pela presença de uma bexiga após a redução do líquido amniótico. Se a bexiga do doador for visível no ultra-som 24 horas após a cirurgia, isto sugere que os pacientes com TTTS respondem melhor à redução do líquido amniótico, presumivelmente porque pode haver mais vasos anastomóticos A-A na superfície superficial da placenta nestes pacientes, e a alteração da pressão da cavidade amniótica após a redução do líquido amniótico aumenta o fluxo sanguíneo compensatório do receptor para o doador, melhorando assim em certa medida os sintomas do TTTS. Um estudo multicêntrico publicado por Crombleholme et al. em 2007 sugeriu que a redução do líquido amniótico não parecia ser pior do que a FLOC na melhoria da sobrevivência neonatal, mas que a incidência de sequelas neurológicas neonatais era significativamente maior a longo prazo do que depois da FLOC. 2008 Rossi et al. realizaram uma meta-análise mostrando que a sobrevivência neonatal e as sequelas neurológicas a longo prazo eram mais pobres após a redução do líquido amniótico para TTTS em comparação com a cirurgia FLOC. A principal razão para isto é que a redução do líquido amniótico não altera as características estruturais dos vasos anastomóticos superficiais da placenta, e não é uma cura para os sintomas. O estoma septal é agora raramente utilizado na prática clínica. Este método envolve a utilização de uma agulha de amniocentese guiada por ultra-sons para perfurar o septo entre os dois fetos, criando assim artificialmente um único saco amniótico numa gravidez gémea, numa tentativa de aliviar o desequilíbrio do líquido amniótico e a pressão da cavidade amniótica entre os dois fetos. Contudo, outra característica da placenta, a distância entre os pontos de fixação do cordão umbilical, desempenha um importante papel pós-operatório e se os pontos de fixação do cordão entre os dois fetos estiverem próximos um do outro, há um risco acrescido de morte intra-uterina dos fetos gémeos devido ao emaranhamento do cordão. A coagulação fetoscópica a laser dos vasos da anastomose placentária criou muita excitação desde a sua introdução e é agora o tratamento de primeira linha de escolha para o TTTS. As indicações actuais para o tratamento fetoscópico do TTTS são para casos com Quintero fase II e mais além, e foi sugerido que a cirurgia FLOC também pode ser utilizada agressivamente em pacientes com TTTS fase I combinada com um envolvimento cardíaco mais grave no receptor. Está em curso um estudo internacional multicêntrico sobre a necessidade de intervenção cirúrgica FLOC na fase I. A cirurgia FLOC para TTTS centra-se nos vasos anastomóticos superficiais da placenta. No início dos anos 90, a principal abordagem foi a de coagular todos os navios que viajavam abaixo do septo ao longo do septo entre os dois fetos sob o fetoscópio, chamada coagulação laser não selectiva dos navios comunicantes (NCLA). Contudo, a posição do septo entre os dois fetos não representa a localização da divisão da placenta, e este método corta alguns dos vasos anastomóticos que protegem a sobrevivência do doador e aqueles que viajam abaixo do septo mas não estão envolvidos na patogénese do TTTS, aumentando a mortalidade do doador após o procedimento. No final dos anos 90, Quintero et al. propuseram que diferentes tipos de vasos anastomóticos fossem identificados e coagulados selectivamente sob fetoscopia, e por isso propuseram a fotocoagulação selectiva a laser de vasos comunicantes (S-LPCV). LPCV), que mostrou uma redução significativa da mortalidade em ambos os fetos após o procedimento. Subsequentemente, Quintero et al. propuseram SLPCV sequencial (SQ-LPCV), que envolve a coagulação dos vasos anastomóticos superficiais A-V da placenta seguida de coagulação dos vasos anastomóticos A-A e V-V, e mostraram uma redução significativa da mortalidade dos doadores após SQ-LPCV em comparação com S-LPCV. No entanto, a taxa de vasos anastomóticos residuais pós-operatórios ainda é elevada para os três procedimentos FLOC acima mencionados, levando à possibilidade de complicações complexas como a recorrência de TTTS pós-operatória e a ocorrência de TAPS ou TTTS reversa. Em resposta ao problema dos vasos anastomóticos residuais após a cirurgia, foi proposta uma quarta abordagem de coagulação dos vasos anastomóticos, chamada abordagem Solomon, que envolve a coagulação sequencial dos vasos anastomóticos superficiais da placenta A-V, A-A e V-V, seguida de ligação a laser de todos os pontos de coagulação para formar uma linha equatorial na placa coriónica superficial da placenta para dividir funcionalmente a placenta em duas partes, com o objectivo de reduzir a incidência de vasos residuais após a cirurgia. Em 2014 Lewi et al publicaram um estudo multicêntrico europeu mostrando que o estilo Solomon reduziu significativamente a incidência de recorrência de TTTS pós-operatória e TAPS e reduziu significativamente a sobrevivência fetal em pacientes com TTTS após FLOC.