Os números mostram que a incidência de gémeos era de apenas 1% nos anos 80, mas em 2005 tinha aumentado para 3%, o que é um risco maior do que uma gravidez de uma só tonelada, e um ligeiro erro poderia colocar em risco a vida tanto da mãe como do feto.
Causas de gravidezes gémeas
Há duas razões principais para as gravidezes gémeas: por um lado, é uma gravidez familiar, pois o desenvolvimento de um folículo no corpo da mulher suprime o desenvolvimento do outro, mas algumas mulheres podem ter ambos os folículos a desenvolverem-se ao mesmo tempo, resultando em duas gravidezes; por outro lado, é causada por técnicas de reprodução assistida, incluindo a ovulação e “Tecnologia FIV”, que é a principal razão para o aumento significativo de gravidezes gémeas nos últimos anos. As técnicas de ovulação são geralmente utilizadas para mulheres com distúrbios de ovulação que afectam a gravidez, e podem causar o desenvolvimento de dois ou mesmo mais folículos ao mesmo tempo. O nome genérico da pílula é Clomifeno, que é uma droga estimulante da ovulação. Outras drogas estimulantes da ovulação mais fortes como a Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) também são utilizadas nos hospitais e precisam de ser injectadas por via intramuscular. É importante notar que os comprimidos de ovulação nunca devem ser tomados sem autorização, uma vez que podem levar a gravidezes múltiplas incontroláveis e representar um grande risco para a mãe. Durante a FIV, os médicos implantam geralmente 2 embriões no útero para aumentar a taxa de sucesso, mas isto também pode resultar em gémeos ou gravidezes múltiplas.
Posso engravidar de gémeos tomando a pílula múltipla?
É possível conceber gémeos se dois ovos forem concebidos ao mesmo tempo. Contudo, tomar clomifeno sem autorização é muito perigoso. Em primeiro lugar, não controla o número de folículos, e as mulheres que são sensíveis aos comprimidos podem até ovular vários ou mesmo uma dúzia de ovos, tornando-os inférteis mesmo que concebam. As mulheres em idade fértil não devem tomar medicamentos para a ovulação sem autorização, e devem ser monitorizadas e supervisionadas por um médico se a sua doença assim o exigir.
A diferença entre gémeos idênticos e gémeos dizigóticos
Os gémeos idênticos são dois embriões nascidos da união de um óvulo e de um esperma. Contêm o mesmo material genético e são esmagadoramente idênticos em termos genotípicos, e os fetos são semelhantes, têm o mesmo sexo e desenvolvem-se de uma forma muito semelhante. Em contraste, os gémeos dizigóticos são dois óvulos que se combinam com espermatozóides diferentes para desenvolver dois embriões, semelhantes à relação entre irmãos comuns. Podem não ser geneticamente idênticos, mas os genótipos são muito semelhantes, e existem algumas diferenças no género e na aparência. Os gémeos heterozigóticos são mais comuns do que os gémeos idênticos, sendo os primeiros cerca de três vezes mais susceptíveis de ocorrer do que os segundos, e uma gravidez LW é sempre um gémeo heterozigótico.
As gravidezes gémeas são arriscadas e nem todos podem tê-las.
Em comparação com uma gravidez de uma só tonelada, uma gravidez gémea coloca uma carga significativa no corpo da mulher grávida de três maneiras principais.
(1) Nas fases média e tardia da gravidez, o útero excessivamente aumentado pode comprimir o diafragma ou o coração, causando um declínio na função cardíaca e pulmonar, especialmente em mulheres grávidas com doenças cardíacas ou respiratórias, onde a função cardíaca ou pulmonar não pode ser tolerada, resultando em insuficiência cardíaca e angústia respiratória.
(2) O alongamento excessivo do útero pode ser insuportável para algumas mulheres, resultando em contracções frequentes, que podem levar ao aborto ou ao parto prematuro se este ocorrer precocemente, e o alongamento excessivo pode fazer com que o útero relaxe, o que pode levar a hemorragia durante o parto devido à falta de contracção do útero.
(3) As gravidezes gémeas são mais propensas a complicações tais como edema, hipertensão, hiperemese, e mesmo perturbações trombóticas secundárias que podem causar enfarte cerebral ou pulmonar ou ainda complicações mais graves.
Efeitos da gravidez de gémeos no feto
O maior impacto no bebé é uma maior probabilidade de aborto ou nascimento prematuro. Os bebés prematuros podem sofrer de complicações devido ao desenvolvimento imaturo dos órgãos do corpo, tais como displasia pulmonar que leva à doença da membrana hialina pulmonar neonatal, displasia hematológica que leva à coagulação intravascular disseminada (DIC) e displasia digestiva que leva à hemorragia gástrica. A elevada incidência de malformações em gravidezes gémeas deve-se em parte ao espaço limitado no útero e à competição entre os dois fetos pelo espaço e nutrientes, o que resulta não só em tamanho mais pequeno, mas também em compressão mútua durante a competição pelo espaço, com alguns fetos a desenvolverem deformidades do pé torto ou das mãos e pés. No caso de uma gravidez complicada de gémeos, isto pode levar a complicações mais graves como a síndrome da transfusão de sangue duplo, em que o fluxo de sangue placentário entre os dois fetos interfere, resultando em anemia grave ou mesmo morte num feto e insuficiência cardíaca no outro devido ao aumento do volume de sangue. Além disso, as anomalias fetais em gravidezes gémeas estão relacionadas com cromossomas e genes, tais como a síndrome de Down, e temos visto casos de gravidezes gémeas com trissomia do cromossoma 21 ou um feto com trissomia do cromossoma 21, bem como casos de trissomia do cromossoma 18 e trissomia do cromossoma 13.
Todos podem ter uma gravidez gémea?
Em geral, as mulheres com um índice de massa corporal superior a 30, altura inferior a 1,5 metros, útero cicatrizado e condições médicas graves (por exemplo, hipertensão grave, diabetes mal controlada) não devem estar grávidas de gémeos. Isto porque as probabilidades de complicações aumentam exponencialmente com o aumento do stress de carregar uma gravidez gémea numa mulher com excesso de peso, e as probabilidades de um parto prematuro extremo são muito elevadas numa mulher de baixa duração que pode atingir uma idade gestacional média de <30 semanas de parto. As mulheres grávidas com útero cicatrizado não estão absolutamente impedidas de ter uma gravidez gemelar, mas dependendo do seu último procedimento cirúrgico, algumas incisões uterinas não são adequadas para uma tensão excessiva, o que pode facilmente causar uma ruptura uterina. Além disso, as mulheres grávidas com colo do útero incompetente são também impróprias para gravidezes gémeas. Como o colo do útero é incapaz de suportar uma certa pressão, a mãe pode abortar com cerca de 20 semanas. Algumas mães estão muito felizes por estarem grávidas com gémeos, mas inexplicavelmente o seu útero abre-se com cerca de 20 semanas e abortam sem sentir qualquer dor, essas mulheres devem ter uma cerclagem cervical se necessário para as ajudar a suportar a pressão das gravidezes gémeas.
Definição de gravidez gémea complicada e princípios de evasão
Os gémeos complexos referem-se aos gémeos monocoriónicos. Os gémeos monocoriónicos podem ser divididos em dois tipos: saco monocoriónico único amniótico e saco monocoriónico duplo amniótico, ambos caracterizados por uma placenta única com vasos interligados permitindo aos dois fetos competir pelos nutrientes. Clinicamente, os gémeos monocoriónicos têm geralmente quatro complicações perigosas: a primeira é o TTTS, ou Síndrome de Twin-Transfusão, que se apresenta com um bebé a ter demasiado líquido amniótico (o receptor) e um a ter demasiado pouco líquido amniótico (o doador), ao ponto de a membrana amniótica estar ligada ao corpo do bebé, conhecido como o “bebé ligado”. Um bebé com muito líquido amniótico tem muito sangue, urina muito e por isso tem muito líquido amniótico; um bebé com muito pouco líquido amniótico é um doador de sangue e transporta sangue através da placenta para outro bebé, causando anemia, insuficiência cardíaca e perda de peso. O segundo tipo é o sIUGR, ou retardamento selectivo do crescimento intra-uterino em gémeos, que se manifesta como sendo um bebé maior e um mais pequeno, com uma grande diferença de peso, relacionada com o tráfego vascular ou uma enorme diferença na área da placenta que fornece sangue; o bebé mais pequeno tem muitas complicações, tais como paralisia cerebral hipóxica e retardamento mental. O terceiro tipo é o gémeo sem coração TRAP, ou síndrome de perfusão arterial inversa do gémeo, em que um feto se desenvolve normalmente e não tem coração, e o feto normal precisa de fornecer sangue ao feto sem coração, resultando numa maior carga cardíaca. O quarto tipo é o TAPS, ou a sequência de anemia-eritropoiética do feto gémeo, que apresenta anemia num feto e um aumento de glóbulos vermelhos no outro bebé, o que é um prognóstico relativamente bom.
Controlos obstétricos de gravidezes gémeas
Em primeiro lugar, é importante verificar a natureza das vilosidades coriónicas entre 7-14 semanas, se este horário nobre não for cumprido, é difícil fazer um juízo razoável na monitorização subsequente. Utilizamos geralmente imagens de ultra-sons para determinar se o feto é monocorniónico ou dicorniónico. Em fetos monocorniónicos existe um diafragma entre os fetos, que é nitidamente angulado, enquanto que em fetos gémeos dicorniónicos o septo entre os dois fetos é muito sedoso. Em segundo lugar, a frequência do trabalho e da entrega é diferente. A frequência dos check-ups para gémeos é muito mais frequente do que para os singletons, com check-ups pelo menos a cada 4 semanas e ultra-sons a cada 4 semanas para gémeos com vilosidades coriónicas duplas, e a cada 2 semanas ou mesmo 1 semana para gémeos com vilosidades coriónicas simples, uma vez que é provável que ocorram complicações entre 16 e 22 semanas de gravidez. Em terceiro lugar, verifica-se um aumento do número de testes de maternidade. Para além dos testes sanguíneos habituais, existem mais testes de ultra-sons para gravidezes gémeas do que para gravidezes monotônicas. Deve também prestar-se atenção ao rastreio de complicações como a hipertensão gestacional e a diabetes gestacional, e deve prestar-se especial atenção ao risco de parto prematuro, que pode ser avaliado através do exame de ultra-sons do comprimento do canal cervical. Em quarto lugar, há mais rastreio de malformações fetais. Por exemplo, na síndrome de Down, o diagnóstico pré-natal é geralmente considerado para excluir anomalias cromossómicas em mulheres grávidas com mais de 33 anos de idade.
Calendário de detecção de gravidezes gémeas
A presença de gémeos pode normalmente ser detectada entre 7 e 14 semanas de gravidez, e depois a natureza das vilosidades coriónicas é verificada entre 7 e 14 semanas de gravidez. Quando uma mãe sabe que está grávida, o primeiro passo é confirmar se a gravidez é uma gravidez gémea o mais cedo possível. Em algumas mães FIV mantemo-nos atentas e normalmente confirmaremos se ambos os fetos são viáveis às 5-6 semanas. Como o feto ainda é pequeno no início da gravidez e o útero ainda não atingiu o seu limite de tolerância, a maioria das gravidezes gémeas não aumenta as reacções de gravidez ou o desconforto físico, pelo que a maioria das gravidezes gémeas no início da gravidez não são muito diferentes das gravidezes isoladas, incluindo suplementos nutricionais e exercício moderado, que são semelhantes às gravidezes isoladas. Para assegurar um bebé saudável, é importante comunicar com o seu médico, especialmente quando se sabe que se está grávida de um gémeo, e seguir as instruções do seu médico para os controlos regulares, incluindo o rastreio da natureza das vilosidades coriónicas e várias complicações, e avaliar se pode continuar com a gravidez.
Gestão de mulheres grávidas impróprias para gravidezes gémeas
A redução selectiva é recomendada para mulheres grávidas com co-morbilidades graves, útero cicatrizado, insuficiência cervical, obesidade excessiva (IMC >30) e estatura curta excessiva (abaixo de 150cm). No caso de um duplo gémeo coriónico, o cloreto de potássio pode ser injectado directamente no coração do feto alvo, o que é um método simples e menos invasivo e é geralmente feito numa idade relativamente precoce com menos complicações; no entanto, no caso de um único gémeo coriónico, porque os vasos sanguíneos entre os dois fetos comunicam entre si, se o cloreto de potássio for administrado a apenas um dos fetos, fará com que o sangue volte a recuar após a morte do feto e do outro O procedimento é portanto mais complexo, usando métodos como o pinçamento por lumpectomia e a ablação por vídeo para bloquear o fluxo sanguíneo para o cordão umbilical, que é mais invasivo e tem mais complicações, e este método deve ser escolhido com muito cuidado. No caso de gémeos monocoriónicos, optaríamos por reduzir o feto principalmente se tivessem ocorrido complicações, o que significa que se o feto não for reduzido, ocorrerão complicações e o feto estará à beira da morte e o sangue voltará após a morte causando o outro feto saudável a ser afectado, pelo que o feto tem de ser reduzido. A técnica de redução é agora mais estabelecida e é geralmente feita no início da gravidez para avaliar se a gravidez pode continuar e depois é utilizado o método apropriado para reduzir o feto, dependendo das circunstâncias.
Cuidados de meia gravidez para gravidezes gémeas
Muitas mães estão desesperadas por comer para que o bebé cresça, mas há muito poucas mães desnutridas hoje em dia, em vez disso há mais casos de sobre-nutrição.
(1) Dieta: não seja exigente quanto ao que come, diversifique os seus nutrientes, não coma em excesso, especialmente evite a acumulação excessiva de hidratos de carbono, e coma menos chocolate e gelado, que têm bom sabor mas um grande impacto no açúcar no sangue; deve manter uma quantidade adequada de ácidos gordos insaturados, e recomenda-se comer alimentos mais ricos em proteínas, tais como leite, ovos, carne vermelha e marisco.
(2) Seja devidamente activo, principalmente caminhando. Estar num estado de elevada viscosidade sanguínea quando grávida, se não se mexer durante muito tempo, juntamente com a compressão da circulação sanguínea nos membros inferiores pelo útero aumentado, leva a edemas e perturbações trombóticas nos membros inferiores. Uma vez tivemos uma paciente que ficou deitada na cama assim que soube que estava grávida, e após alguns dias não conseguiu mexer as mãos, formando uma trombose cerebral. Embora o feto acabasse por ser salvo e parido em segurança perto do termo, a mãe passou por um período muito difícil e ficou paralisada e não tinha forças para segurar o seu bebé
(3) O aborto prematuro é mais provável a meio da gravidez. As mulheres grávidas devem monitorizar-se a si próprias e visitar as clínicas hospitalares ambulatórias a cada 2 semanas para consulta e avaliação do risco de parto prematuro. O médico avaliará se é apropriado que a mulher grávida seja activa, pois não é apropriado mover-se demasiado se estiver a sangrar ou se o colo do útero for demasiado curto.
Condições que justificam uma pronta atenção médica em gravidezes gémeas
Procurar ajuda médica prontamente quando uma mulher grávida tiver sintomas tais como cólicas abdominais mais baixas, cólicas dolorosas, aumento do corrimento vaginal, ou se tiver movimentos fetais anormais após as refeições (significativamente menos ou mais). É importante que as mães a meio ou fim da gravidez contem os movimentos fetais após as refeições, pois o feto tem um ciclo de despertar e o açúcar no sangue da mãe aumentará depois de comer e o feto responderá com um aumento de actividade como um reflexo alimentar. É geralmente recomendado que as mães contem os movimentos fetais durante uma hora após as refeições. Se uma mãe não souber o que é considerado demasiado ou pouco, é aconselhada a ir ao médico o mais cedo possível, que poderá determinar a saúde do seu bebé de várias maneiras.
É difícil dar à luz um bebé gémeo. 37 semanas de gravidez é o momento mais seguro para dar à luz um bebé gémeo?
Quando dar à luz é uma questão de consideração tanto para a mulher grávida como para o feto. Quanto mais tempo o bebé estiver no útero antes de atingir a data prevista, mais maduro será, mas não deve ser demasiado tempo após a data prevista, caso contrário a placenta diminuirá em função e envelhecimento, causando acidentes intra-uterinos e aumentando a hipótese de hipoxia fetal. O risco de hemorragia durante o parto é elevado, uma vez que o útero é incapaz de se retrair durante o parto, e o útero torna-se flácido após o nascimento, com um grande número de vasos sanguíneos a abrir na superfície do útero. Por conseguinte, não é aconselhável que as mulheres grávidas dêem à luz para além da data devida para evitar problemas como o choque e a remoção do útero após o parto.
Actualmente, o melhor momento para o parto de um gémeo é de 37-38 semanas, mas também depende da natureza da membrana coriónica. Para gémeos monocoriónicos, à medida que as semanas gestacionais aumentam, a probabilidade de morte súbita intra-uterina do feto aumenta e o período da sua interrupção deve ser avançado; se o feto ainda não tiver desenvolvido complicações, recomenda-se o parto às 36-37 semanas; se o feto tiver desenvolvido complicações como TTTS ou SIUGR, desde que o feto esteja maduro, a gravidez pode ser interrompida após Se o feto tiver desenvolvido complicações como TTTS ou SIUGR, a gravidez pode ser interrompida após 34 semanas, e para gémeos gémeos coriónicos gémeos, recomenda-se o parto às 37-38 semanas.
Riscos de um parto normal de um gémeo
O risco de nascimento normal para gémeos é determinado pela orientação fetal. Referimo-nos ao feto que está relativamente próximo do colo do útero como o primeiro feto e o segundo feto como o superior.
(1) O primeiro feto não está numa posição cefálica, mas numa posição cefálica ou transversal, o que é mais arriscado pois pode causar asfixia, dificuldade em sair da parte de trás da cabeça ou se o segundo feto estiver numa posição instável após o primeiro feto ter saído e ficar alojado no útero.
(2) A segunda criança encontra-se numa posição de ruptura.
(3) o segundo feto é maior do que o primeiro. Além disso, quando ambos os fetos se encontram na posição cefálica, existe o risco de encravamento de cabeças ou de armadilhas mútuas. Uma gravidez gémea requer normalmente uma avaliação pré-natal (a curto prazo) da posição fetal para um parto normal.
Cuidados pós-natais para gravidezes gémeas
No primeiro período pós-parto, a hemorragia pós-parto de 24 horas deve ser acompanhada de perto porque as hipóteses de hemorragia pós-parto nas gravidezes gémeas são exponencialmente mais elevadas do que nas gestações de um só tom, seguindo-se a prevenção da trombofilia, que é agora pontuada de forma abrangente e é um factor de risco elevado nas gravidezes gémeas devido à compressão do fluxo sanguíneo para os membros inferiores pelo útero aumentado, levando ao edema e trombofilia dos membros inferiores O risco de trombofilia aumenta quando combinado com factores tais como idade materna avançada e hemorragia durante o parto. Recomenda-se, portanto, que a mãe.
(1) Sair da cama o mais cedo possível após 24 horas para evitar trombose.
(2) Utilizar meias de compressão para promover a circulação sanguínea até aos membros inferiores.
(3) Usar medicamentos como a heparina e a aspirina de baixo teor molecular para inibir a trombose. É também importante prestar atenção à infecção e à recuperação das feridas pós-natais, que normalmente não são muito diferentes das de um único tomate. Se o pavimento pélvico for frouxo, devem ser feitos exercícios para restaurar a função do pavimento pélvico para evitar a incontinência urinária de tensão, prolapso uterino e vaginal, etc.