Com o desenvolvimento da tecnologia de reprodução assistida e o aumento do número de mulheres grávidas mais velhas, a incidência de gravidezes gémeas está a aumentar todos os anos. As gravidezes gémeas tornaram-se uma causa importante de aborto, nascimento prematuro, defeitos de nascença e aumento da morbidade e mortalidade perinatal. Contudo, não há dados epidemiológicos definitivos sobre gravidezes gémeas na China, e faltam directrizes baseadas em provas para o diagnóstico e gestão de gravidezes gémeas na China. Por esta razão, o Grupo de Medicina Fetal da Secção de Medicina Perinatal da Associação Médica Chinesa e o Grupo de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa organizaram peritos nacionais para discutir e preparar esta directriz. As directrizes baseiam-se principalmente numa revisão da importante literatura estrangeira sobre gravidezes gémeas, o actual estado da prática clínica na China, e referência ao Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2011, à Sociedade Francesa de Obstetras e Ginecologistas 2011, ao American College of Obstetricians and Gynaecologists 2014, e à Associação de Obstetras e Ginecologistas de Hong Kong 2006. Esta directriz resume algumas das opiniões actualmente aceites ou quase aceites da comunidade académica e fornece uma hierarquia de recomendações para referência.
Os níveis de evidência para medicina baseada em evidência indicados nesta directriz: evidência de Nível Ia: da literatura de meta-análise controlada aleatória; evidência de Nível Ib: de pelo menos 1 estudo controlado aleatório; evidência de Nível IIa: de pelo menos 1 estudo controlado não aleatório bem concebido; evidência de Nível IIb: de pelo menos 1 estudo experimental bem concebido; evidência de Nível III: de pelo menos 1 estudo descritivo bem concebido e não experimental, tais como estudos de análise correlacional, estudos de análise comparativa ou relatórios de casos; provas de nível IV: de relatórios de comités de peritos ou da experiência dos principais peritos.
Esta directriz indica uma classificação de níveis de recomendação: Nível A: apoiada por evidência científica boa e consistente (apoiada por estudos controlados aleatórios, por exemplo evidência de Nível I); Nível B: apoiada por literatura limitada ou inconsistente (falta de estudos aleatórios, por exemplo evidência de Nível II ou III); Nível C: baseada principalmente no consenso de peritos (por exemplo evidência de Nível IV); Nível E: descobertas empíricas, recomendações empíricas para a prática clínica, sem o apoio da literatura científica .
Esta orientação está dividida em 3 partes: a primeira parte centra-se na normalização do exame pré-natal durante a gravidez, monitorização da gravidez, prevenção do trabalho pré-termo e escolha do método de parto em gravidezes gémeas; a segunda parte centra-se na gestão de problemas especiais em gravidezes gémeas; a terceira parte centra-se numa série de consensos especializados sobre o diagnóstico e gestão de gravidezes múltiplas complexas que ainda são controversas.
Espera-se que esta directriz sirva de guia para futuros estudos epidemiológicos multicêntricos de gravidezes gémeas na China, normalizar o diagnóstico e tratamento de gémeas gémeas e mesmo de gravidezes múltiplas e normalizar o tratamento intra-uterino de gravidezes múltiplas complicadas. Esta directriz não é uma norma obrigatória e não pode incluir e abordar todas as questões em gravidezes gémeas. Esta directriz será aperfeiçoada e actualizada à medida que novas provas médicas baseadas em provas se tornarem disponíveis.
I. Determinação da corialidade fetal gémea
Pergunta 1: Como é determinada a corionicidade em gravidezes gémeas?
(1) Se uma gravidez gémea for detectada por ultra-sons no início ou a meio da gravidez (6-14 semanas de gestação), a determinação da corionicidade deve ser realizada e as imagens de ultra-sons relevantes devem ser preservadas (grau B recomendado).
(2) Se houver dificuldade em determinar a corionicidade, é necessário o encaminhamento imediato para um centro regional de diagnóstico pré-natal ou um centro de medicina fetal (grau E recomendado). A maioria dos gémeos dizigóticos são gémeos bimnióticos dicoriónicos, enquanto que os gémeos monocoriónicos evoluem para gémeos bimnióticos dicoriónicos ou gémeos monocoriónicos bimnióticos, dependendo do tempo de divisão; se a divisão ocorrer mais tarde, formam-se gémeos monocoriónicos monoamnióticos ou mesmo gémeos conjuntos. Portanto, os gémeos monocoriónicos são todos monozigóticos, enquanto que os gémeos dicoriónicos não são necessariamente dizigóticos. Os gémeos monocoriónicos podem ter uma série de complicações, tais como a síndrome de transfusão gémea (TTTS), a sequência de perfusão inversa da artéria gémea e a disparidade de crescimento selectivo entre os gémeos. O risco de lesão cerebral do feto sobrevivente se um deles morrer in utero. O diagnóstico de corionicidade é, portanto, essencial para a avaliação e gestão de gravidezes gémeas. O risco de morte intra-uterina em gémeos monocoriónicos é 3,6 vezes maior do que em gémeos dicoriónicos, e o risco de aborto antes de 24 semanas de gestação é 9,18 vezes maior do que em gémeos dicoriónicos (nível de evidência IIa).
Com 6 a 9 semanas de gestação, a corialidade pode ser determinada pelo número de sacos gestacionais. Entre 10 e 14 semanas de gestação, a corionicidade pode ser determinada pela morfologia da junção amniótico-placentário entre os fetos gémeos. A membrana amniótica de um único feto coriónico é separada da placenta por um sinal “T”, enquanto que a fusão das membranas fetais de um feto coriónico duplo é intercalada com tecido placentário, de modo que a fusão da placenta aparece como um “duplo pico fetal” (ou sinal “λ”). (ou sinal “λ”). Os “picos fetais gémeos” ou sinal “T” não é fácil de determinar no segundo trimestre e só pode ser determinado pelo número de placentas separadas ou pelo sexo do feto. Se houver duas placentas ou sexos diferentes, então as vilosidades coriónicas são gémeas; se dois fetos partilham uma única placenta e são do mesmo sexo, a falta de dados de ultra-sons no início da gravidez pode tornar difícil a determinação da corionicidade. No passado, a corialidade era determinada pela espessura da separação da membrana amniótica, mas a precisão não era boa. Se o diagnóstico de corionicidade não for claro, recomenda-se que a gravidez seja tratada como um único gémeo coriónico (nível de evidência IIa ou IIb).
II. rastreio pré-natal e diagnóstico pré-natal de gravidezes gémeas
Pergunta 2: Como realizar o rastreio de aneuploidia pré-natal e o rastreio de estruturas gémeas em gravidezes gémeas?
(1) O rastreio ultra-sónico às 11-13 semanas de gestação +6 pode avaliar o risco de síndrome de Down medindo a translucência nucal (NT) e pode detectar algumas anomalias fetais graves numa fase precoce (grau de recomendação B).
(2) O rastreio da síndrome de Down em gestações gémeas utilizando apenas a serologia bioquímica de meia-estação não é recomendado (recomendação grau E).
(3) Recomenda-se o rastreio por ultra-sons das estruturas fetais gémeas de 18 a 24 semanas de gestação. (3) O rastreio estrutural por ultra-sons de gravidezes gémeas é recomendado às 18-24 semanas de gestação. A qualidade do rastreio estrutural é facilmente comprometida pela posição do feto e pode ser realizado em sessões separadas, incluindo coração fetal, em hospitais onde disponível (recomenda-se o grau C).
Para gravidezes gémeas coriónicas gémeas, os testes de NT às 11-13 semanas de gestação +6 testes de NT gémeas combinados com osso nasal fetal, ductos venosos e regurgitação tricúspide podem detectar a síndrome de Down a uma taxa de até 80%, semelhante aos resultados do rastreio para gravidezes de uma só tonelada. Para gémeos coriónicos solteiros, o risco de síndrome de Down deve ser calculado para 1 feto (utilizando a média do comprimento máximo do alcatra e da TN). Para gémeos dicoriónicos, como a maioria são dizigóticos, o risco de síndrome de Down deve ser calculado independentemente para cada feto (nível de evidência IIa ou IIb).
Na literatura, a taxa de detecção da síndrome de Down no rastreio serológico de gravidezes monotônicas e gémeas é de 60-70% e 45%, respectivamente, com taxas de falso-positivo de 5% e 10%, respectivamente. Devido à baixa taxa de detecção e à alta taxa de falsos positivos nas gravidezes gémeas, não é actualmente recomendado o uso apenas de indicadores serológicos para o rastreio de aneuploidia nas gravidezes gémeas. A probabilidade de anomalias estruturais fetais em gravidezes gémeas é 1,2 a 2,0 vezes maior do que em gravidezes de uma só tonelada. Nas gravidezes gémeas dizigóticas, a probabilidade de anomalias fetais é semelhante à das gravidezes monozigóticas; enquanto que nas gémeas monozigóticas, a incidência de anomalias fetais é aumentada de 2 a 3 vezes. As malformações mais comuns são malformações cardíacas, defeitos do tubo neural, anomalias de desenvolvimento facial, anomalias de desenvolvimento gastrointestinal e fissuras da parede abdominal. O diagnóstico pré-natal precoce de algumas anomalias estruturais fetais graves, tais como anencefalia, hidrocele cervical e anomalias cardíacas graves, pode ser feito quando o teste da TN é realizado no início da gravidez (nível de evidência IIb).
Recomenda-se o rastreio estrutural por ultra-sons das gravidezes gémeas com 18 a 24 semanas de gestação e o mais tardar com 26 semanas. As gravidezes gémeas são mais difíceis de rastrear porque a qualidade do rastreio estrutural é facilmente comprometida pela posição do feto. Se disponível, o rastreio estrutural, incluindo coração fetal, pode ser realizado em sessões separadas de acordo com a semana de gestação, e o encaminhamento imediato para um centro regional de diagnóstico pré-natal (nível de evidência III ou IIb) deve ser feito se forem detectadas anomalias suspeitas.
Pergunta 3: Como realizar o diagnóstico citogenético de gravidezes gémeas?
[Parecer ou recomendação de peritos] (1) Deve ser dado aconselhamento pré-natal imediato de diagnóstico a mulheres grávidas que estejam indicadas para testes citogenéticos (nível de recomendação E).
(2) A taxa de perda fetal associada a procedimentos de diagnóstico pré-natal invasivos é mais elevada em gestações gémeas do que em gestações monotônicas. O encaminhamento para um centro de diagnóstico pré-natal capaz de realizar intervenções intra-uterinas é recomendado (recomendação grau B).
(3) Para gémeos gémeos coriónicos gémeos, ambos os fetos devem ser amostrados. Em gémeos monocoriónicos, geralmente apenas um dos fetos deve ser amostrado; contudo, no caso de anomalias estruturais num feto ou de tamanho e desenvolvimento extremamente díspares em ambos os fetos, os dois fetos devem ser amostrados separadamente (Grau B).
As indicações para os testes cromossómicos em fetos gémeos são semelhantes às de gravidezes de uma só tonelada. É importante notar que a incidência da síndrome de Down em gémeos monozigóticos é semelhante à dos gémeos monozigóticos, enquanto um dos gémeos tem o dobro da probabilidade de ter uma anomalia cromossómica do que uma gravidez de um só tom na mesma faixa etária. Tem sido sugerido que o risco de síndrome de Down aos 32 anos de idade em gravidezes gémeas dizigóticas é semelhante ao dos 35 anos de idade em gravidezes monotônicas. O aconselhamento de diagnóstico pré-natal para gravidezes gémeas precisa de ser individualizado e uma decisão tomada por ambos os parceiros. A aspiração de vilosidades coriónicas ou amniocentese pode ser realizada em gestações gémeas. Um estudo mostrou que a amniocentese resultou numa perda de 1,6% de fetos gémeos por 24 semanas de gestação e a punção de vilosidades coriónicas resultou numa perda de 3,1% de fetos gémeos por 22 semanas de gestação. Devido à subsequente gestão envolvida na detecção de 1 anomalia fetal (por exemplo, redução selectiva), os testes citogenéticos de gémeos devem ser realizados num centro pré-natal de diagnóstico com capacidade para realizar intervenções intra-uterinas fetal. Antes da amostragem por amniocentese ou punção de vilosidades coriónicas, cada feto deve ser marcado (por exemplo, posição placentária, sexo fetal, ponto de inserção do cordão, tamanho fetal, presença de características anormais, etc.). A identificação da cavidade amniótica em que um determinado feto se encontra por injecção intra-amniótica de indocianina não é recomendada. A amostragem de 2 cavidades amnióticas é recomendada para a indistinção precoce de vilosidades corióticas, ou para fetos gémeos coriónios simples em que 1 feto é estruturalmente anormal e os 2 fetos diferem significativamente na massa corporal (nível de evidência IIb).
III. monitorização de fetos gémeos durante a gravidez
Pergunta 4: Como efectuar o controlo gestacional dos fetos coriónicos gémeos?
Opinião ou recomendação de peritos] Um gémeo coriónico gémeo requer mais visitas pré-natais e monitorização por ultra-sons do que um mono-tonelada e requer um médico experiente na gestão desta gravidez de alto risco durante a gravidez (Nível de recomendação B).
As gravidezes gémeas devem ser geridas como gravidezes de alto risco. Recomenda-se pelo menos 1 visita pré-natal por mês em meados da gravidez. Como as gestações gémeas têm uma maior incidência de complicações na gravidez do que as gestações de uma só tonelada, recomenda-se que as visitas pré-natais sejam aumentadas adequadamente nas fases posteriores da gravidez. A avaliação ultra-sonográfica do crescimento e desenvolvimento fetal e os testes Doppler do fluxo sanguíneo do cordão umbilical devem ser realizados pelo menos uma vez por mês. Recomenda-se que o número de avaliações ultra-sonográficas do feto seja aumentado, conforme apropriado, no final da gravidez para facilitar a detecção de possíveis diferenças no crescimento e desenvolvimento do feto gémeo e para avaliar com precisão a saúde intra-uterina do feto. A anemia por deficiência de ferro é mais comum em gravidezes gémeas com necessidades acrescidas de calorias, proteínas, oligoelementos e vitaminas durante a gravidez (Nível de evidência IIb).
Pergunta 5: Como é efectuada a monitorização gestacional de gestações gémeas coriónicas simples?
(1) A monitorização gestacional de uma vilosidade coriónica única com um duplo saco amniótico exige uma estreita cooperação entre o obstetra e o ultra-sonografista. O encaminhamento precoce para um centro de diagnóstico pré-natal qualificado ou centro de medicina fetal é recomendado quando são detectadas anomalias (recomendação grau B).
(2) Intensificar a monitorização de gravidezes gémeas monoamnióticas de saco monoamniótico no final da gravidez com base em informação bem informada e interromper a gravidez quando apropriado (grau C recomendado).
Recomenda-se o ultra-som pelo menos a cada 2 semanas a partir das 16 semanas de gestação devido às elevadas taxas perinatais e de mortalidade associadas aos duplos duplexes de saco amniótico monocorónico. Um sonógrafo experiente avaliará o crescimento e desenvolvimento dos fetos gémeos, a distribuição do fluido amniótico e o fluxo da artéria umbilical fetal e, se apropriado, o fluxo da artéria cerebral média e o fluxo do ducto venoso. Devido à natureza única dos gémeos monocoriónicos, algumas complicações graves dos gémeos monocoriónicos, tais como TTTS, restrição selectiva do crescimento intra-uterino (sIUGR) e uma das malformações dos gémeos podem produzir um mau resultado na gravidez. Recomenda-se uma avaliação abrangente do risco materno e fetal num centro de medicina fetal experiente, tendo em conta os desejos do doente, os seus antecedentes culturais e a sua situação financeira para desenvolver um plano de tratamento individualizado (Nível de evidência IIb).
Os gémeos monocoriónicos de saco monoamniótico podem estar associados ao enredamento do cordão entre os gémeos no início e meio da gestação, resultando numa elevada mortalidade fetal. O rastreio pré-natal precisa de informar adequadamente a mulher grávida do risco de morte fetal imprevisível. Recomenda-se a realização regular de exames ultra-sónicos para avaliar o crescimento fetal e o fluxo Doppler e, na idade gestacional apropriada, para detectar sinais precoces de sofrimento fetal por monitorização electrónica do coração fetal. Para este tipo de parto duplo, recomenda-se o parto num centro médico com alguma competência na gestão de bebés prematuros. A secção de cesariana é o modo de entrega recomendado. A interrupção da gravidez às 32-34 semanas de gestação é indicada para minimizar o risco para o feto durante a continuação da gravidez e para promover a maturação pulmonar do feto antes da interrupção da gravidez.
IV. Diagnóstico, prevenção e tratamento do trabalho de parto prematuro em gravidezes gémeas
Pergunta 6: Qual é a relação entre a história obstétrica e os sinais clínicos e o trabalho de parto prematuro?
A história anterior do parto prematuro está fortemente associada à ocorrência de parto prematuro em gravidezes gémeas (grau de recomendação B).
Uma análise retrospectiva por Michaluk et al. de 576 gravidezes gémeas com antecedentes de parto prematuro de uma só tonelada revelou que o parto prematuro (<37 semanas de gestação) ocorreu em 309 casos (53,6%). A análise multifactorial mostrou que a história anterior do trabalho prematuro era um factor de risco independente para o trabalho prematuro em gémeos (OR=3,23, 95% CI: 1,75-5,98) e não estava associada ao calendário do trabalho prematuro anterior (nível de evidência IIa).
Pergunta 7: A medição do comprimento cervical pode prever o parto prematuro?
[A medição do comprimento cervical transvaginal e a detecção transvaginal da fibronectina fetal podem ser utilizadas para prever o início do trabalho de parto pré-termo em gravidezes gémeas, mas não há provas que sugiram qual o método superior (nível de recomendação B).
A maioria dos autores concorda que um comprimento cervical de <25 mm em gravidezes gémeas com 18-24 semanas de gestação é o preditor mais desejável do parto prematuro. Também tem sido sugerido que em gravidezes gémeas assintomáticas, não é recomendada a avaliação de rotina do risco de parto prematuro através de ultra-sons transvaginais de comprimento cervical, detecção de fibronectina fetal e monitorização das contracções. A maioria dos autores nacionais defende a medição do comprimento cervical ao mesmo tempo que o rastreio estrutural por ultra-sons às 18 a 24 semanas de gestação.
Pergunta 8: O descanso de cama pode reduzir a incidência de trabalho de parto prematuro em gravidezes gémeas?
Não há provas de que o repouso na cama e a observação hospitalar melhorem o resultado de gravidezes gémeas (nível de recomendação A).
Várias meta-análises mostraram que a monitorização do repouso e da contracção da cama não reduz a taxa de nascimento pré-termo e admissão da UCIN em gravidezes gémeas sem factores de risco. Para as pessoas com uma dilatação cervical de >2 cm, a monitorização em regime de internamento reduziu a taxa de natalidade pré-termo e aumentou a massa nascida do recém-nascido, mas não reduziu significativamente a taxa de admissão da UCIN. Um estudo de 2.422 mulheres grávidas em risco de parto prematuro (844 das quais com gravidezes gémeas) não encontrou diferença estatisticamente significativa na taxa de parto prematuro com cuidados diários e semanais de enfermagem, enquanto que o número de visitas com cuidados diários de enfermagem aumentou e a utilização de medicação para o parto prematuro aumentou (nível de evidência Ia ou IIa).
Pergunta 9: A cerclagem cervical pode prevenir a ocorrência de parto prematuro em gravidezes gémeas?
Não há provas que sugiram que a cerclagem cervical previna o parto prematuro em gravidezes gémeas (nível de recomendação B).
O risco de parto prematuro em gravidezes gémeas com colo curto monitorizado por ultra-sons é duas vezes maior do que naquelas sem colo curto, mesmo quando a cerclagem cervical é completada. A cerclagem cervical eletiva em mulheres grávidas pode melhorar os resultados da gravidez (nível de evidência IIb).
Pergunta 10: A progesterona pode prevenir a ocorrência de trabalho de parto prematuro em gravidezes gémeas?
[As preparações de progestina, quer administradas por via vaginal ou intramuscular, não alteram o resultado do trabalho de parto prematuro (nível de recomendação B).
Senat et al. realizaram um estudo controlado aleatório de gravidezes gémeas assintomáticas com um comprimento cervical <25 mm às 24 a 31 semanas de gestação. O tempo entre a dosagem e o parto foi de 51 (36-66) d no grupo de estudo e 45 (26-62) d no grupo de controlo após 2 semanas de tratamento com progestina intramuscular, sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Num estudo multicêntrico com 671 mulheres grávidas com encurtamento cervical progressivo em gestações gémeas, o encurtamento cervical foi de 1,04 mm por semana nas mulheres utilizadoras de progestina em comparação com 1,11 mm no grupo de controlo, sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos; portanto, o encurtamento cervical não foi significativamente associado à utilização de progestina (nível de evidência IIa ou III).
Pergunta 11: O método de promover a maturação pulmonar fetal é diferente em gravidezes gémeas do que em gravidezes isoladas?
Parecer ou recomendação de peritos] Em gravidezes gémeas com elevado risco de parto prematuro, a terapia de maturação pulmonar fetal glucocorticoide pode ser administrada da mesma forma que em gravidezes de uma só tonelada (nível de recomendação C).
Na directriz RCOG 2010, afirma-se que um único curso de glicocorticóides em gravidezes monotônicas com alto risco de nascimento pré-termo antes de 34 semanas + 6 semanas de gestação reduz a incidência de doenças respiratórias, necrotização da colite intestinal pequena e hemorragia intraventricular em bebés pré-termo, mas não há provas que sustentem isto em gravidezes gémeas. O NIH recomenda que em gravidezes gémeas com elevado risco de parto prematuro dentro de 1 semana, o tratamento com glucocorticóides para a maturação pulmonar fetal pode ser administrado como em gravidezes de uma só tonelada, se não for contra-indicado. Não há provas que sustentem a repetição da dose para a maturação pulmonar do feto em gravidezes gémeas. Uma análise retrospectiva dos resultados neonatais em 88 gravidezes com uma única dose de glicocorticóides e 42 gravidezes com partos prematuros de gémeos tratados com duas doses de glicocorticóides não encontrou diferença na incidência da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDRN) entre os dois grupos e, portanto, não apoiou a repetição da dose em gravidezes gémeas ( Evidência de nível IV ou III).
Pergunta 12: Os inibidores da contracção podem prevenir a ocorrência de trabalho de parto prematuro em gravidezes gémeas?
Semelhante às gravidezes monotônicas, o uso de inibidores de contração em gestações gémeas pode prolongar o ciclo gestacional por um período de tempo mais curto para permitir a maturação do pulmão fetal e o trânsito intra-uterino (nível de recomendação B).
Semelhante às gravidezes monotônicas, a utilização de inibidores de contração em gestações gémeas pode prolongar o ciclo gestacional por um período de tempo mais curto para permitir a maturação do pulmão fetal e o trânsito intra-uterino. Várias meta-análises demonstraram o efeito neuroprotector do sulfato de magnésio em mulheres grávidas nascidas prematuras às <32 semanas de gestação, tanto em gravidezes simples como gémeas, reduzindo a incidência de paralisia cerebral neonatal. O momento e a dose exacta da aplicação do sulfato de magnésio é inconclusiva e precisa de ser individualizada de acordo com as contracções do paciente, o objectivo do tratamento e a monitorização materno-fetal (nível de evidência Ia).
V. Modo de parto e semana gestacional do parto em gestações gémeas
Pergunta 13: Como é escolhido o modo de parto em gravidezes gémeas?
(1) O modo de parto em gravidezes gémeas deve ser determinado com base na corionicidade, orientação fetal, história materna, complicações na gravidez, maturidade cervical e estado intra-uterino.
(2) Tendo em conta as diferenças nas condições médicas entre hospitais a diferentes níveis na China, os médicos devem comunicar plenamente com as pacientes e as suas famílias para que compreendam os possíveis riscos e opções de gestão durante o parto vaginal de bebés gémeos, os riscos imediatos e a longo prazo da cesariana, pesar os prós e os contras, fazer uma análise individualizada e decidir sobre o modo de parto em conjunto (nível de recomendação E).
Em 2013, o estudo multicêntrico do Twin Birth Study Collaborative Group randomizou 1.398 mulheres grávidas na primeira posição de 1 feto, 32 a 38 semanas de gestação + 6 nascimentos de gémeos, num grupo de cesariana planeado e num grupo de parto vaginal planeado. No grupo de cesariana eletiva, que foi planeado para parto cirúrgico com 37 semanas +5 a 38 semanas +6, a taxa de cesariana foi de 90,7% no grupo de cesariana planeada em comparação com 43,8% no grupo de parto vaginal planeado, sem diferença estatisticamente significativa no prognóstico perinatal adverso entre os 2 grupos (2,2% e 1,9%, respectivamente; P=0,49). Portanto, não há provas que sustentem que o parto cesariano planeado melhore o prognóstico perinatal (nível de evidência Ia).
Pergunta 14: O desempenho das vilosidades coriónicas influencia a escolha do método de parto em gestações gémeas?
[Opinião ou recomendação de peritos] O ensaio vaginal de trabalho de parto é uma opção para gémeos de vilosidade coriónica simples de saco duplo amniótico e gémeos de vilosidade coriónica duplo de saco amniótico sem comorbidades. Uma cesariana é recomendada para gravidezes gémeas monocoriónicas monoamnióticas (recomendação grau B).
Num estudo retrospectivo de 2011 de 465 gémeos monocoriónicos sem complicações, a taxa de sucesso do ensaio vaginal de parto foi de 77%, a incidência de natimorto durante o ensaio foi de 0,8%, e a taxa de mortalidade perinatal após 37 semanas de parto vaginal foi de 0,7%. A taxa de mortalidade perinatal após 37 semanas foi de 0,7%. A incidência de NRDS aumenta com o parto cesáreo electivo antes das 36 semanas de gestação. Os gémeos monocoriónicos têm um ramo anastomótico de tráfego vascular interplacentário e a taxa de transfusão aguda de gémeos durante o parto é de 10%. É necessária uma monitorização intensiva durante o parto, especialmente em pequenos fetos, para se precaver contra a angústia fetal devido a perfusão placentária inadequada ou factores do cordão umbilical. Há uma elevada incidência de enredamento do cordão umbilical em vilosidades coriónicas únicas e gémeos de saco amniótico único, o que pode levar à morte súbita intra-uterina durante toda a gravidez, incluindo o período perinatal, e recomenda-se a cesariana para a interrupção da gravidez (nível de evidência IIa).
Pergunta 15: Como é determinada a idade gestacional óptima para o parto de uma gravidez gémea?
(1) Recomenda-se que o parto de gémeos coriónicos gémeos sem complicações ou comorbilidades seja considerado com 38 semanas de gestação (nível de recomendação B).
(2) O parto de um único gémeo coriónico de vilosidades gémeas amnióticas sem complicações ou comorbilidades pode ser acompanhado de perto até 37 semanas de gestação (recomendação grau B).
(3) A idade gestacional recomendada para o parto de um gémeo monocorniónico monoamniótico é de 32-34 semanas, embora isto possa ser adiado dependendo do estado da mãe e do feto (grau C).
(4) Gestações gémeas complexas (por exemplo, TTTS, sIUGR e sequência de anemia-politemia gémea) requerem um plano de parto individualizado para cada mulher e feto (Grau C).
A escolha da semana gestacional do parto para gémeos gémeos coriónicos gémeos é debatida, com um intervalo recomendado de 38 a 39 semanas + 6. A fundamentação médica baseada em provas deriva principalmente de complicações fetais ou neonatais, com menos informação centrada nas complicações maternas. Estudos demonstraram que o risco de morte intra-uterina fetal aumenta após 38 semanas de gestação, com um RR de 2,116 (95% CI: 1,693 a 2,648) para o risco de morte intra-uterina fetal por 39 semanas de gestação. A directriz clínica RCOG 2008 sugere que o parto de um único gémeo coriónico com um duplo saco amniótico deve ser planeado às 36-37 semanas de gestação, a menos que haja outras indicações para a interrupção precoce; a directriz clínica do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas 2014 recomenda o parto às 34-37 semanas de gestação +6. Um estudo multicêntrico de 2012 de 1.001 gestações gémeas (das quais 200 foram gestações de um único gémeo) foi conduzido pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Um estudo multicêntrico de 2012 analisando retrospectivamente 1.001 gémeos gémeos (200 gémeos monocoriónicos e 801 gémeos bimnioticos) revelou que a mortalidade perinatal foi de 3% em gémeos monocoriónicos bimnioticos em comparação com 0,38% em gémeos bimnioticos bimnioticos; a incidência de morte intra-uterina após 34 semanas de gestação foi de 1,5% em gémeos monocoriónicos bimnioticos mas não em gémeos bimnioticos bimnioticos.
A taxa de morbilidade perinatal em gémeos gémeos de saco amniótico monocorniónico partos antes das 34 semanas de gestação foi de 41% contra 5% nos partos entre as 34 e 37 semanas de gestação (P < 0,01), apoiando a opinião de que os gémeos de saco amniótico monocorniónico sem comorbidades podem manter a gravidez até às 37 semanas de gestação (nível de evidência IIa).
Os gémeos complexos (por exemplo, TTTS, sIUGR e sequência de anemia-política dos gémeos) têm também uma taxa mais elevada de perda fetal no final da gravidez, uma taxa mais elevada de nascimento pré-termo induzido medicamente e um prognóstico perinatal mais pobre. Há falta de estudos clínicos com grandes amostras e são necessários planos de parto individualizados para cada gravidez e o seu feto. As gravidezes gémeas são elegíveis para parto vaginal, e a maturação cervical e indução do parto podem ser realizadas se a paciente fizer uma escolha totalmente informada. Os métodos específicos de amadurecimento cervical e indução do parto são semelhantes aos das gravidezes de uma só tonelada (nível de evidência III).
Pergunta 16: A orientação fetal de um feto gémeo afecta a escolha do método de parto?
Um consentimento plenamente informado para o parto vaginal pode ser considerado para uma gravidez gemelar coriónica com um primeiro feto cefálico (nível de recomendação B).
Durante o nascimento de um gémeo, ocorre uma mudança na posição fetal do segundo bebé em aproximadamente 20% dos casos. Portanto, se estiver planeado um teste vaginal de parto, o obstetra precisa de estar preparado para assistir vaginalmente e para realizar uma cesariana no segundo feto, independentemente da posição fetal (nível de evidência Ia).
O parto vaginal deve ser considerado em gravidezes com um duplo gémeo coriónico e um primeiro feto que seja primeiro cefálico [32]. Se o primeiro feto for cefálico e o segundo feto não cefálico, há um risco maior de o segundo feto necessitar de assistência vaginal ou cesariana após o parto vaginal do primeiro feto. Se o primeiro feto for brecha-primeiro, é propenso ao prolapso do cordão quando ocorre a ruptura das membranas, enquanto que se o segundo feto for cefálico-primeiro, há um risco de estrangulamento cefálico em ambos os fetos e a indicação de cesariana pode ser relaxada.
Um estudo retrospectivo multicêntrico de grande amostra publicado em 2014 mostrou que, após o parto vaginal de um segundo gémeo não cefálico, a taxa de parto cesáreo foi de 6,2% para o segundo feto, um aumento significativo de 0,9% para o segundo feto em posição cefálica, e um ligeiro aumento na proporção de recém-nascidos com uma pontuação Apgar de 5 min <7 (16,0% e 11,4%, respectivamente, OR=1,42), mas recém-nascidos nos 2 grupos As diferenças na mortalidade, natimorto e taxas de admissão da UCIN não foram estatisticamente significativas. Por conseguinte, a orientação fetal da segunda criança não é um factor importante na escolha do método de parto quando o parto vaginal está planeado para gravidezes gémeas (nível de evidência IIa).
Pergunta 17: Quais são as questões a considerar no parto vaginal de gravidezes gémeas?
O parto vaginal em gravidezes gémeas deve ser realizado num hospital de nível 2 ou 3 com um obstetra e uma parteira experientes a observar o processo do parto. Um neonatologista deve estar presente durante o parto para cuidar do recém-nascido. Deve estar disponível um monitor electrónico para monitorizar ambos os fetos ao mesmo tempo e para acompanhar de perto o ritmo cardíaco do feto durante o parto. Além disso, a enfermaria de parto deve dispor de equipamento de ultra-sons à cabeceira da cama, que pode ser utilizado após o parto para avaliar melhor o padrão de nascimento fetal e a exposição pré-natal de cada feto. A preparação para cesariana de emergência e a gestão da hemorragia pós-parto grave é necessária durante o parto (nível de evidência III).
Pergunta 18: O que é a gestão do trabalho de parto retardado em gravidezes gémeas?
O risco de infecção materna e fetal grave durante o parto tardio em gravidezes gémeas requer informação detalhada à paciente e à sua família sobre os riscos e desvantagens, e uma cuidadosa tomada de decisões (nível de recomendação C).