O baço complexo é definido como um baço gigante, ou um baço que não é grande mas tem infiltração vascular grave, dilatação extensa dos vasos colaterais tornando a hemorragia intra-operatória extremamente fácil, fibrose peripleural extensa, aderências densas vasculares causando a fixação do baço, ou mesmo aderências densas firmes em placas, e alguns baços hematológicos, tornando a cirurgia arriscada e difícil. Este artigo resume agora retrospectivamente os dados clínicos de 126 casos de esplenectomia complexa admitidos de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2011, e resume como realizar a libertação de todo o baço, hemostasia completa do leito esplénico e evitar danos nos órgãos circundantes. DADOS E MÉTODOS 1.1 Dados gerais 126 pacientes com esplenectomia complexa, 86 homens e 40 mulheres, foram recolhidos retrospectivamente de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2011. A idade média foi de 42,8±7,6 anos (14-72 anos). O critério para o baço gigante neste grupo era que a extremidade inferior do baço excedesse o nível do umbigo ou a extremidade direita do baço excedesse a linha positiva anterior durante a inspiração profunda numa posição supina plana ou o peso do baço fosse >3,0 Kg[2]. 98 casos de baço gigante tinham as seguintes doenças primárias: 84 casos de hipertensão portal cirrótica pós-hepatite B, 12 casos de hipertensão portal cirrótica esquistossomótica e 2 casos de doença hematológica do baço gigante. Havia 84 casos de baço extensamente aderente, consistindo de esplenomegalia esquistossomótica, esplenomegalia devido a hipertensão portal e esplenomegalia infecciosa, incluindo 50 casos de baço gigante extensamente aderente vascular. Os outros 28 casos tinham apenas um alargamento ligeiro a moderado, mas tinham extensas e densas aderências vasculares em torno do baço. Havia 52 casos de função hepática da Criança A e 74 casos de grau B. 1.2 Cirurgia: deitado na posição horizontal e anestesia geral. Foi feita uma incisão abdominal superior mediana à esquerda em torno do umbigo inferior para expor completamente a margem traumática. A esplenectomia total foi realizada em todos os casos. A ligação da artéria esplénica foi realizada em todos os pacientes. O sangramento intra-operatório médio foi de 227±60 ml, com um máximo de 650 ml. O tempo médio de operação da esplenectomia foi de 75±16 min. Resultados 1. Período perioperatório Todos os pacientes deste grupo tiveram alta sem mortes cirúrgicas ou complicações graves, tais como fugas pancreáticas, lesões gástricas e cólicas. 14 pacientes (11,1%) tiveram complicações pós-operatórias. As principais complicações incluíram: (1) hemorragia intra-abdominal: 5 casos (4,0%). Todos os cinco pacientes tinham cirrose da hepatite B e a função hepática pré-operatória era a criança B. O tubo de drenagem do leito esplénico drenou >1000 ml de sangue fresco em 24 h de pós-operatório, e foi difícil manter a gama normal de PA em sinais vitais. Os três casos restantes não tinham pontos de hemorragia óbvios, todos eles estavam a sangrar da superfície diafragmática e do leito esplénico, quando a função de coagulação foi reverificada nestes três pacientes, verificou-se que o tempo de protrombina (TP) foi significativamente prolongado todos >20 segundos, enquanto as plaquetas pré-operatórias estavam todas abaixo dos 20´109/L. Após hemostasia completa novamente, tiveram alta do hospital, e aqueles com função de coagulação anormal e plaquetas baixas Aos doentes com coagulação anormal e plaquetas baixas foram dados medicamentos para promover a coagulação do sangue e transfusões de plaquetas, após o que a hemorragia das trabéculas melhorou significativamente. (2) Ascite maciça: 10 casos (7,9%), todos os pacientes Child B com hemorragia intra-operatória >400 ml, foram curados após tratamento conservador com diuréticos, protecção hepática e suplemento de albumina. (3) Complicações pulmonares: 7 casos (5,6%), incluindo 4 casos de infecção pulmonar pós-operatória e 6 casos de efusão pleural esquerda, que foram curados após aspiração anti-inflamatória ou toracentese. (4) Abcesso subfrénico esquerdo: 2 casos (1,6%), curado por ultra-sons ou localização por TC e punção ou drenagem. As complicações pós-operatórias comuns foram (1) flebite embólica venosa esplénica: 11 casos (8,7%), confirmados por ultra-sons e/ou TAC, que desapareceram após a anti-inflamação, anticoagulação e trombólise; (2) embolia esplénica das veias e embolia do tronco da veia porta em 12 casos, dos quais 9 casos eram embolia esplénica das veias (6 casos de cirrose da hepatite B; 3 casos de cirrose esquistossómica) e 3 casos de embolia esplénica das veias A taxa de embolia foi de 50,0% após esplenectomia para cirrose esquistossomótica e de 7,1% (6/84) após esplenectomia para cirrose da hepatite B, com uma diferença significativa (t=13,4, p<0,01). Discussão Para uma esplenectomia complexa, a questão mais crítica é: ? Quando o baço é muito grande e tem extensas aderências circundantes, especialmente na cirrose esquistossomótica, estas aderências são aderências vasculares graves e extensas que podem rasgar o baço e causar hemorragias incontroláveis se reveladas inadvertidamente;? Quando a doença pancreática provoca contractura do ligamento peripleural e há circulação colateral vascular abundante devido à hipertensão portal regional, a operação deve ser delicada para evitar danos na parede gástrica e na cauda do pâncreas;? Devido à grande invasão cirúrgica, bem como ao facto de a maioria dos pacientes ter hipertensão portal cirrótica e má coagulação, existe frequentemente uma hemorragia recalcitrante generalizada, para a qual devemos avaliar e gerir cuidadosamente a partir de três aspectos: pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório[3]. 1. a importância da avaliação pré-operatória Prestamos geralmente mais atenção aos baços gigantes, mas pré-operatoriamente é importante não subestimar um baço moderadamente aumentado, pois a facilidade da esplenectomia depende da facilidade de gestão das aderências peripleurais e do hilo esplénico. Em doentes com hipertensão portal, especialmente hipertensão portal regional, a circulação lateral dentro do ligamento peripleural é frequentemente dilatada extensivamente e o parênquima esplénico forma aderências densas com o ligamento peripleural, a parede abdominal e o diafragma, com tecido espesso e resistente e fluxo sanguíneo abundante. Isto torna ainda mais importante para nós avaliar a dificuldade e complexidade da esplenectomia em pacientes com hipertensão portal derivada do pâncreas. Se o baço for supinado no exame físico, isto sugere frequentemente a possibilidade de aderências extensas.4 Imagens de TAC e ultra-sons de veias peri-espessas tortuosas e espessadas sugerem que a esplenectomia é muito difícil. 2. pontos intra-operatórios e precauções A nossa rotina cirúrgica é abrir primeiro o ligamento gastrocológico, palpar a artéria esplénica pulsante na margem superior do pâncreas, e ligar duas vezes a artéria esplénica no local onde é mais facilmente revelada, mas não a cortar. Em geral, a artéria esplénica tende a ser esclerótica em pacientes com hipertensão portal, pelo que a ligadura deve ser apertada adequadamente para evitar cortar o vaso demasiado apertado com a ligadura e dissecção intratérmica. Nos 126 pacientes que realizámos, todas as ligações das artérias esplénicas foram bem sucedidas. Sublinhamos que em esplenectomias complexas, mesmo com graves aderências inflamatórias locais e extensa expansão da circulação colateral, é importante salientar primeiro a ligadura da artéria esplénica para evitar a hemorragia intra-operatória. Enquanto se liga a artéria esplénica, há por vezes aderências significativas entre a artéria esplénica e a veia esplénica, que devem ser cuidadosamente protegidas para evitar rasgar a veia esplénica ao libertar a artéria esplénica [5]. A libertação do baço é um ponto crítico na esplenectomia complexa. Na maioria dos casos o baço é retido assim que a artéria esplénica é ligada e o ligamento peripleural é cuidadosamente separado, deixando 1 a 2 vasos gástricos curtos no pólo superior do ligamento esplénico primeiro. A técnica para reter o baço é estender a mão direita à parte mais profunda da fossa esplénica, rodá-la para cima para a direita e segurar o baço no antebraço direito enquanto se coloca a grande almofada de algodão na fossa esplénica, tratando primeiro o hilo esplénico de acordo com uma dissecção secundária do hilo esplénico [6] e finalmente tratando a 1 a 2 previamente retida temporariamente ramos dos vasos gástricos curtos. Quando o ligamento peripleural, o retroperitoneu lateral e o diafragma são ricos em circulação colateral, ou quando o baço é imobilizado devido a inflamação peripleural recorrente, o procedimento deve ser realizado gradualmente, seguindo o procedimento "superficial a profundo, primeiro fácil e depois difícil", para evitar o embaraçoso cenário de hemorragia profunda e impotência. Como os baços gigantes complexos estão frequentemente associados a veias varicosas mais graves, os cordões fibrosos são frequentemente ricos em vasos colaterais e devem ser ligados, em vez de simplesmente rasgar e separar grandes secções e tratá-las todas juntas [7]. O ligamento peripleural deve ser separado o mais próximo possível do baço para uma manipulação livre e precisa a fim de prevenir hemorragias acidentais causadas por manipulação inadequada, como puxar o gancho e ferir o baço. Em pacientes com hipertensão portal, o ligamento esplenogástrico é frequentemente acompanhado por vasos anormalmente espessados. Para evitar que o ligamento se desloque devido à distensão gástrica no período pós-operatório precoce, devemos evitar grandes ligaduras e ligaduras de sutura quando necessário. Os ligamentos esplénico e colónico devem ser manuseados de modo a evitar lesões no cólon e nos seus vasos amarrados. Se o espaço esplenorenal estiver gravemente estenose, deve ser dada prioridade à ligação do ligamento esplenorrenal dorsal, deixando o lado esplénico a ser tratado sob visão directa após exposição adequada. Finalmente, o ligamento diafragmático esplénico, que é profundo e difícil de visualizar, deve ser pinçado, cortado e ligado sob visão directa, se possível. A nossa experiência na gestão do hilo esplénico é que as grandes ligaduras ou danos na cauda do pâncreas não devem ser evitados e que a ligadura do pólo esplénico deve ser utilizada sempre que possível. Isto tem a vantagem de uma ligação fiável, menos isquémica e tecido necrótico no coto, e menos fugas pancreáticas pós-operatórias e febre esplénica. Se o hilo esplénico for aderente ao peritoneu posterior em forma de placa, a nossa experiência é que o peritoneu posterior é cortado da margem peritoneal mural do ligamento esplenorenal, e após a separação do tecido nodal extraperitoneal, o baço é virado para a frente e para dentro e a pequena veia varicosa do peritoneu posterior é ligada, o que revela o aspecto dorsal da cauda do pâncreas e dos vasos esplénicos, mas este tratamento do hilo esplénico é mais seguro e evita a possibilidade de hemorragia [8]. É também importante tratar a ferida quando o baço é removido, e a nossa experiência é de peritonealizar a ferida, tendo cuidado extra ao entrar na agulha devido à presença do plexo Retzins no retroperitoneu que formou ramos colaterais, e recomenda-se a utilização de um fio não invasivo Prolene 4-0. Em conclusão, os aspectos mais importantes da esplenectomia complexa são uma cuidadosa avaliação pré-operatória da relação anatómica entre o baço e os órgãos circundantes, uma cuidadosa gestão intra-operatória para evitar a hemorragia intra-operatória, evitar grandes dissecções e ligaduras do hilo esplénico, e prestar atenção à cauda do pâncreas, que deve ser tratada o mais próximo possível do baço. Se estes pontos forem tidos em conta, então a esplenectomia complexa é segura e viável.