【Abstract】 Objetivo Comparar e contrastar as duas modalidades cirúrgicas de esplenectomia tórica e in situ. Métodos Analisar retrospetivamente a experiência de 35 pacientes submetidos à esplenectomia por lesões que ocupam espaço esplênico no Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Provincial do Câncer de Henan, de janeiro de 2006 a junho de 2010. Entre eles, havia 19 casos de esplenectomia usando a esplenectomia tray-out e 16 casos de esplenectomia in situ. Resultados A diferença no sangramento e no tempo de operação entre o grupo de esplenectomia e o grupo in situ foi de 61,5±16,2 ml e 35,1±6,2 minutos, respetivamente, em comparação com 136,2±19,2 ml e 59,3±5,7 minutos no grupo in situ, e a diferença na incidência de complicações pós-operatórias e no tempo de permanência no hospital não foi significativa. Conclusão A esplenectomia in situ e a esplenectomia fora do local são procedimentos cirúrgicos seguros e eficazes, mas a esplenectomia in situ e fora do local não é a única opção. No entanto, a esplenectomia tipo bandeja tem as vantagens de um tempo de operação curto, menos sangramento e operação fácil. Zhao Yuzhou, Departamento de Cirurgia Geral, Henan Cancer Hospital 【Palavras-chave】 Tumor esplênico, esplenectomia 【Número de classificação chinesa】 R733.2 Investigações clínicas de esplenectomia ortotópica e extrudada 【Abstract】 Objetivo: Investigar os dois métodos de esplenectomia ortotópica e extrudada. Objetivo: Investigar os dois métodos de esplenectomia ortotópica e extrusada. Método 35 pacientes receberam esplenectomia em cirurgia geral do hospital de tumores de Henan. 19 casos usam o método extrudado, em comparação com o método extrudado. O tempo de sangramento e de operação do grupo de esplenectomia extrusada foi de 61,5±16,2ml, 35,1±6,2min, enquanto o grupo ortotópico foi de 136,2±19,2ml, 59,3±5,7min. As diferenças entre os dois grupos foram muito significativas. As diferenças entre os dois grupos foram muito significativas. As complicações e o tempo de hospitalização não apresentaram diferenças significativas. A esplenectomia extrusada pode diminuir o tempo de operação e o volume de hemorragia intra-operatória, além de ser tecnicamente mais simples. As lesões ocupantes do baço são raras na prática clínica e é difícil definir a sua natureza patológica antes da cirurgia. Os tumores malignos têm frequentemente um mau prognóstico e requerem esplenectomia [1]. A presente posição resume 35 doentes que foram submetidos a esplenectomia devido a lesões que ocupam o espaço esplénico no Departamento de Cirurgia Geral do Henan Provincial Cancer Hospital de janeiro de 2006 a junho de 2010, e controla os métodos de esplenectomia in situ e fora do suporte. 1 DADOS E MÉTODOS 1.1 DADOS GERAIS Os casos deste grupo foram divididos em dois grupos: grupo de observação (esplenectomia com suporte) e grupo de controlo (esplenectomia in situ). No grupo de observação foram 19 casos, sendo 12 do sexo masculino e 7 do sexo feminino, com idades variando de 33 a 76 anos, com média de 60,3 anos. No grupo de controlo, havia 16 casos, dos quais 7 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 29 e os 78 anos, com uma média de 61,8 anos. Tipos patológicos No grupo de observação, havia 12 casos de baço normal, 7 casos de baço aumentado, 10 casos de hemangioma, 5 casos de linfangioma, 1 caso de tumor maligno e 3 casos de linfoma; no grupo de controlo, havia 10 casos de baço normal, 6 casos de baço aumentado, 7 casos de hemangioma, 4 casos de linfangioma, 2 casos de sarcoma hemangioendotelial, 1 caso de carcinoma escamoso da pele com metástases esplénicas e 2 casos de linfangioma. 1.2 Manifestações clínicas e diagnóstico 27 casos de tumor benigno, 18 casos de pessoa assintomática descobertos por exame físico incidentalmente, 9 casos de dor abdominal superior esquerda, 8 casos de tumor maligno, 1 caso de pessoa assintomática descoberta por exame físico incidentalmente, 4 casos de febre, 3 casos de massa abdominal superior esquerda, 5 casos de perda de peso, 3 casos de fadiga 1.3 Métodos cirúrgicos 1.3.1 Grupo de observação Adotando esplenectomia entre colchetes: ① adotando a incisão mediana ou a incisão paracentral esquerda; ② The left hand of the operator probed upward from the outer side of the spleen to make sure that there was no inflammatory adhesion between the spleen and the lateral peritoneum and diaphragm; ③ Sharp dissection of the splenodiaphragmatic ligament; ④ Cutting through the adhesion between the spleen and the lateral peritoneum from the top to the bottom; ⑤ Cutting through the splenocolonic ligament and splenorenal ligament in the lower extremity of the spleen, and the spleen was completely freed from the upper, outer, posterior and lower boundaries except for the gastric short blood vessels and splenogastric ligament; ⑥ Lifting the spleen upwards from the outer side to the inner side by the operator with one hand or with both hands, according to the spleen size, even if it is below the incision, and then the spleen is lifted out. (6) De acordo com o tamanho do baço, o operador levanta o baço para o fundo da incisão com uma mão ou ambas as mãos de fora para dentro, e até mesmo alguns pacientes podem levantar o baço para fora da incisão completamente; (7) Corte os ligamentos esplênicos e gástricos de baixo para cima e ligue os vasos sanguíneos gástricos curtos e as veias arteriovenosas esplênicas; (8) Após a ressecção do baço, pare cuidadosamente a hemostasia e evite rotineiramente o tubo de drenagem 2 com a fossa esplênica e, em seguida, feche o abdômen em todo o nível. 1.3.2 The control group adopts in situ splenectomy: ① position and surgical access are the same as that of the observation group; ② incision of the splenogastric ligament and dissection of the short gastric vessels; ③ ligation of the splenic artery; ④ dissection of the lowermost splenic vessel, and dissection of the perisplenic ligament from the bottom upwards on the outer side of the spleen; ⑤ inwardly and upwardly turn the spleen, and dissect the splenic colic and splenic-kidney ligaments; ⑥ continue to inwardly turn the spleen, and cut the splenodiaphragmatic ligament; ⑦ ligature of the splenic arterial veins in situ; and ⑧ in situ haemostasis and drainage are the same as that of the observation group. A hemostase e a drenagem do campo de operação são as mesmas do grupo de observação. 1.4 Índice de observação: observar o volume de sangramento, tempo de operação, complicações pós-operatórias e permanência hospitalar de ambos os grupos. 1.5 Métodos estatísticos Foi utilizado o software estatístico SPSS10.0. O teste t foi utilizado para comparar os dados de medição e o teste χ2 foi utilizado para comparar os dados de contagem. p<0,05 foi considerado como diferença estatisticamente significativa. 2.Resultados ① Não houve morte cirúrgica em ambos os grupos. ② O sangramento, o tempo de operação e o tempo de hospitalização são mostrados na Tabela 1. As diferenças no tempo de operação e no sangramento entre os dois grupos são significativas, enquanto a diferença no tempo de hospitalização não é significativa. (iii) Ocorreram 4 casos de complicações no grupo de observação, 1 caso de fístula pancreática, 2 casos de febre esplénica e 1 caso de derrame da fossa esplénica; 5 casos de complicações no grupo de controlo, 2 casos de fístula pancreática, 2 casos de febre esplénica e 1 caso de derrame da fossa esplénica, e a diferença entre os dois grupos não foi significativa. Tabela 1 Subgrupos Número de casos Hemorragia intra-operatória (ml) Tempo cirúrgico (min) Tempo de internamento hospitalar (d) Grupo de observação 19 61,5±16,2 35,1±6,2 10,3±1,7 Grupo de controlo 16 136,2±19,2 59,3±5,7 11,2±2,3 Valor t 8,762 4,952 4,036 Valor p 0,003 0,033 0,153 P≤ 0,05 é considerado como diferença estatisticamente significativa 3 Discussão Os tumores esplénicos são relativamente raros na clínica, mas os seus tipos patológicos são mais numerosos e o seu prognóstico varia muito. Diferentes métodos devem ser usados para o tratamento de acordo com as diferentes propriedades. Os quistos esplénicos simples podem ser tratados com acompanhamento regular, drenagem aberta, esplenectomia parcial ou esplenectomia total, dependendo do seu tamanho. Os tumores benignos do baço, tais como hemangiomas, tumores malignos, linfangiomas, etc., são atualmente aconselhados a serem submetidos a esplenectomia total, uma vez detectados, devido à dificuldade de diagnóstico diferencial pré-operatório com tumores malignos através de imagens, bioquímica sanguínea, etc., bem como à possibilidade de transformação maligna [2]. A esplenectomia deve ser realizada para tumores esplénicos malignos ou potencialmente malignos, tais como hemangioendotelioma, hemangioepitelioma, sarcoma esplénico, linfoma esplénico primário e tumores metastáticos do baço que são acompanhados por focos primários removíveis. Por isso, acredita-se atualmente que qualquer lesão que ocupe espaço esplénico cuja natureza não possa ser esclarecida deve ser tratada cirurgicamente o mais cedo possível [1]. A vantagem cirúrgica da esplenectomia in situ é que os pequenos vasos sanguíneos à volta do baço e os vasos ramificados do hilo esplénico são tratados em primeiro lugar, o que reduz a hemorragia e a exsudação intra-operatórias. Ao mesmo tempo, os ligamentos periesplénicos são libertados imediatamente adjacentes ao baço, e o leito esplénico residual é pequeno em tamanho, pelo que é fácil fechar a sutura para reduzir ou eliminar o trauma, e há menos exsudação pós-operatória [3]. No entanto, este método também tem as seguintes desvantagens: ① longo tempo de liberação cirúrgica, difícil de realizar uma operação eficaz sob visão clara quando o baço é grande, e a possibilidade de sangramento acidental devido a lesão no baço é aumentada. ② Como a ligadura dos vasos sanguíneos é realizada principalmente na parte profunda, as habilidades básicas dos assistentes são altamente necessárias, o que pode levar a sangramento acidental em caso de incompatibilidade. (iii) Devido ao espaço operatório estreito, é difícil formar um bom campo de exposição cirúrgica após uma hemorragia acidental do baço ou dos vasos relacionados, o que não é propício a uma hemostase cirúrgica rápida e eficaz. Também limita a utilização de instrumentos como os feixes de ligaduras. No entanto, na presença de inflamação periesplénica extensa, a esplenectomia in situ é preferível para reduzir a quantidade de hemorragia causada pela remoção cega do baço. Vantagens da esplenectomia do tipo bandeja: ① Operação rápida e tempo de operação curto. ② Todos os vasos do hilo esplénico são manuseados sob visão clara, o que não só reduz a necessidade de assistentes, mas também reduz as hipóteses de lesão acidental dos vasos gástricos curtos e do hilo esplénico durante a cirurgia. (iii) Os vasos gástricos curtos superiores 1-2 são, por vezes, demasiado curtos e a ligação dos vasos gástricos curtos sob visão clara, depois de os escorar, pode reduzir eficazmente as hemorragias acidentais ou os danos na parede gástrica. Especialmente para pacientes com contratura do ligamento esplenogástrico, o pólo superior do baço pode estar a apenas 1-2 mm de distância da parede gástrica, ou mesmo os dois estão completamente próximos um do outro [4], os vasos sanguíneos gástricos curtos podem ser cortados diretamente e, em seguida, os cotos dos vasos sanguíneos podem ser ligados na parede gástrica, o que reduz o dano à parede gástrica ou até causa fístula gastrointestinal. ④ Durante o processo de elevação interna e ascendente do baço, todos os vasos sanguíneos no baço do estômago curto e do ligamento esplenogástrico e até mesmo a artéria e veia esplênica estão em processo de relaxamento constante, portanto, a possibilidade de rasgar os vasos sanguíneos e o baço não existe. ⑤ A dissecção da cauda pancreática e da relação hilar esplénica sob controlo esquerdo reduz a possibilidade de lesão da cauda pancreática e a ocorrência de fístula pancreática pós-operatória. No entanto, a esplenectomia butt-out requer não só uma técnica hábil, mas também atenção à libertação adequada dos ligamentos à volta do baço para reduzir a ocorrência de hemorragia incontrolável devido a laceração esplénica [5]. Complicações como febre, hemorragia, trombose e derrame pleural são susceptíveis de ocorrer após a esplenectomia [6]. Febre e ressangramento após esplenectomia foram as complicações mais comuns. A febre ocorreu em oito pacientes do estudo. Analisámos que estava principalmente relacionada com o derrame da fossa esplénica e a febre esplénica. Para prevenir estas complicações, utilizámos o método de colocação de um dreno duplo na fossa esplénica [7] para aumentar o efeito de drenagem e reduzir a ocorrência de complicações como o derrame pós-operatório. Tem sido relatado que a ressangramento após esplenectomia está principalmente relacionado a (1) sangramento de vasos gástricos curtos, (2) sangramento de vasos esplênicos e (3) lesão da cauda do pâncreas ou vasos peripancreáticos [8]. Acreditamos que essas três áreas devem ser tratadas com cuidado extra para evitar ressangramento pós-operatório. Nos últimos anos, tentámos também utilizar a faca ultra-sónica durante a cirurgia de ressecção do tumor esplénico, que pode tratar eficazmente os vasos sanguíneos com um diâmetro inferior a 5 mm, exceto as artérias e veias esplénicas que podem ser diretamente fechadas e cortadas, com as vantagens da segurança na utilização, facilidade de operação, etc. Tipo especial de esplenectomia: Para doentes com aderências inflamatórias particularmente graves à volta do baço devido a enfarte esplénico ou outras razões, especialmente após intervenções esplénicas repetidas, existem frequentemente vasos de trânsito extensos entre o baço e o diafragma, o que dificulta a realização de esplenectomia in situ ou esplenectomia tipo bandeja. Realizámos uma ressecção subperitoneal in situ neste doente [9] e, embora tenha havido um aumento da quantidade de hemorragia cirúrgica, conseguimos concluir a cirurgia com segurança. Para os doentes com cancro do corpo gástrico envolvendo o hilo esplénico ou a dissecção dos gânglios linfáticos hilares esplénicos que desejem ser submetidos a esplenectomia combinada, sugerimos a utilização de esplenectomia do tipo bandeja, que não só encurta eficazmente o tempo cirúrgico, reduz o trauma cirúrgico e comprime repetidamente o tumor, como também está em conformidade com o princípio da ressecção de todo o tumor [10]. Em alternativa, o baço pode ser retirado por este método apenas para desobstruir os gânglios linfáticos hilares esplénicos, sendo depois fixado de novo na fossa esplénica após a desobstrução estar concluída [5]. A esplenectomia com preservação dos vasos gástricos curtos é viável em casos de lesão médica esplénica durante a cirurgia radical para cancro gástrico distal [11]. Portanto, tanto a esplenectomia tipo bandeja quanto a in situ são métodos cirúrgicos mais maduros, mas a esplenectomia tipo bandeja tem as vantagens de menor tempo de operação, menos sangramento e operação mais fácil. Referências [1] Shen Jun, Su Mingqi. Diagnóstico e tratamento de tumores esplénicos [J]. Jornal Chinês de Cirurgia Geral, 2005,(07):551-552. [2] Zhang D, Du X. Diagnóstico e tratamento de tumores esplénicos. Diagnóstico e tratamento de tumores esplénicos (com um relatório de 30 casos) [J]. Jornal da Segunda Universidade Médica Militar, 2005,(04):458-459. [3] Luo Dayong, Liu Dipi, Liang Jun, et al. Esplenectomia in situ sem sangue com dissecção vascular pericárdica [J]. Journal of Practical Medical Technology, 2008,(22):2956-2957. [4] JIANG Hongchi, LU Chaoyang, SUN Bei. Como realizar a esplenectomia gigante com segurança [J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2006,(09):586-588. [5] WAN Xiangbin, REN Yingkun, HAN Guangsen, et al. 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