Após quase meio século de exploração meticulosa, as pessoas adquiriram uma compreensão preliminar da função do baço. Desde a inutilidade do baço, passando pelo surgimento da cirurgia de preservação do baço, até à atual cirurgia electiva de preservação do baço, a cirurgia do baço na China fez grandes progressos e o conceito moderno de cirurgia do baço foi aceite pela maioria dos estudiosos. No entanto, a nossa compreensão da função deste órgão misterioso é ainda escassa e existem ainda muitas controvérsias e questões por resolver na cirurgia esplénica. A exploração contínua e a compreensão correcta da função do baço em estados fisiológicos e patológicos ajudarão a resolver as controvérsias, de modo a que o melhor tratamento possa ser adotado para diferentes situações e a cirurgia esplénica possa ser realizada de forma racional. I. A OPSI abre a porta ao estudo da função do baço Os princípios do tratamento do baço traumático reflectem o processo de desenvolvimento da compreensão da função do baço. Kocher, um cirurgião famoso, propôs uma vez em 1911 que não há danos para o organismo após a esplenectomia e que o baço deve ser removido quando está lesionado. Isto deveu-se principalmente ao facto de haver menos investigação sobre a função do baço nessa altura, e foi considerado inofensivo cortá-lo, o que fez com que a esplenectomia total se tornasse o “padrão de ouro” para o tratamento do trauma esplénico, e continuou até meados do século XX. 1952, King e Schumacker relataram a infeção suspeita pós-esplenectomia (OPSI) pela primeira vez, o que fez com que as pessoas A infeção suspeita pós-esplenectomia (OPSI) foi relatada pela primeira vez por King e Schumacker, o que fez com que as pessoas prestassem atenção e explorassem a função do baço, e que a remoção do baço não era inofensiva. Estudos demonstraram que as infecções por Streptococcus pneumoniae são responsáveis por cerca de 80% das OPSIs, e as infecções por bacilos Gram-negativos também estão a ganhar atenção [1]. A infeção bacteriana e a absorção concomitante de toxinas estimulam uma reação em cascata, promovendo a libertação de mediadores inflamatórios e citocinas (por exemplo, IL-6, TNF-α, fator de ativação plaquetária, radicais livres de oxigénio, etc.), resultando em danos endoteliais extensos e na exsudação e agregação de leucócitos, que estão na base de uma sépsis grave e da insuficiência de múltiplos órgãos. A depuração bacteriana pelo baço é realizada principalmente por macrófagos intra-esplénicos, enquanto a IL-1 e o fator estimulador de colónias de granulócitos (G-CSF) produzidos pelo baço podem aumentar a fagocitose pelos macrófagos alveolares, e o G-CSF também antagoniza os efeitos nocivos do lipopolissacárido (LPS) bacteriano gram-negativo no organismo, inibindo a libertação de TNF-α [2]. Atualmente, reconhece-se que o baço tem uma poderosa função imunitária, para além das suas funções hematopoiéticas, de armazenamento, filtragem e destruição. A descoberta de péptidos pró-fagocíticos não só fornece fortes provas da função imunitária anti-infecciosa do baço, como também indica que o baço tem uma função endócrina. Embora o baço tenha muitas funções importantes, não é como o coração, o fígado, os rins e outros órgãos essenciais à vida, pelo que, no trabalho clínico, as lesões traumáticas do baço devem seguir o princípio de “salvar a vida em primeiro lugar, preservar o baço em segundo lugar”, e o baço não deve ser cortado arbitrariamente, nem deve ser preservado às cegas, e a preservação do baço deve ser adequada de acordo com o tempo, o local e a pessoa. O baço deve ser preservado “de acordo com o tempo, o lugar e a pessoa”, caso contrário, a procura unilateral da preservação do baço vai muitas vezes contra a vontade da pessoa e pode mesmo ter consequências graves. Em suma, de acordo com o tempo, ou seja, de acordo com a gravidade da lesão do baço, a hora da consulta e o estado sistémico do doente, se a lesão do baço for grave, a consulta for tardia, o doente já estiver em estado de choque, ou combinado com lesões graves noutros órgãos, então é necessário aproveitar a contradição principal e, na medida do possível, tratar a lesão do baço ou mesmo extirpar o baço rapidamente, de modo a controlar a hemorragia e criar as condições para a reanimação e outras operações importantes, e não deve prosseguir a preservação do baço ao ponto de levar a um acidente trágico. De acordo com as condições e instalações médicas locais, se as condições e instalações médicas locais dispõem de tecnologia e equipamento para avaliar exaustivamente o grau de lesão esplénica e a função esplénica, como a tomografia computorizada (TC), a tomografia computorizada de emissão de fotões únicos (SPECT), a ecografia a cores à cabeceira, etc., e se podem completar a monitorização rigorosa do tratamento de preservação do baço e o tratamento de emergência de emergências; De acordo com o doente, refere-se principalmente ao nível técnico e à experiência do operador e à sua capacidade de adotar estratégias de tratamento adequadas de acordo com a condição. A capacidade de adotar estratégias de tratamento adequadas de acordo com o estado do doente. Todos os três são complementares e indispensáveis. O tratamento do traumatismo esplénico clínico deve ter em conta a norma de classificação da lesão esplénica apresentada pela 6.ª Conferência Nacional de Cirurgia Esplénica em 2000 e, quando existem condições para preservar o baço, deve ser escolhido um ou uma combinação de vários métodos, de acordo com o estado da lesão, a fim de preservar parte ou a totalidade da estrutura e da função do baço. Evitar a lesão médica do baço e a esplenectomia inocente Embora o baço não seja necessário para a manutenção da vida, a prevenção da lesão médica do baço não deve ser negligenciada. Quando a experiência técnica do operador e as condições locais o permitem, o baço deve ser cuidadosamente libertado de aderências com órgãos ou tecidos adjacentes e o baço normal deve ser preservado na medida do possível. As razões para tal são as seguintes: em primeiro lugar, sabemos atualmente muito pouco sobre a função do baço e não é totalmente claro quais os efeitos adversos, especialmente a longo prazo, que a remoção de um baço normal terá no organismo; em segundo lugar, é agora claro que os indivíduos com esplenectomia total são susceptíveis a infecções graves, especialmente em crianças que têm uma maior incidência de OPSI, e uma vez que tal ocorra, as taxas de morbilidade e mortalidade são extremamente elevadas; em terceiro lugar, as lesões esplénicas médicas e a esplenectomia inócua são contrárias ao conceito minimamente invasivo e à conduta ética dos cirurgiões. Por conseguinte, esperamos que os cirurgiões actualizem os seus conceitos, aprofundem a sua compreensão e aumentem a sua vigilância, de modo a poderem revelar totalmente o campo de operação durante a cirurgia, respeitar rigorosamente a norma de operação, operar com cuidado e delicadeza e não ser descuidados, de modo a eliminar, tanto quanto possível, as lesões médicas esplénicas. Na prática, se o baço for ferido inadvertidamente, o princípio geral do tratamento é que as crianças devem dar prioridade à preservação do baço, a fim de reduzir a incidência de infecções graves no futuro e, ao mesmo tempo, devido à proporção relativamente grande de tecido conjuntivo no baço das crianças, a taxa de sucesso da preservação do baço é relativamente alta. Os idosos devem ser tratados com precaução, uma vez que a elastina no baço diminui com a idade e o periósteo torna-se mais fino, dificultando a preservação do baço. Além disso, a função cardiorrespiratória dos idosos diminui, pelo que será muito difícil lidar com o insucesso da preservação do baço, o que levará facilmente a uma hospitalização prolongada e a um aumento da taxa de morbilidade e mortalidade. Vale a pena pensar em como pesar os riscos e benefícios, e é fundamental evitar a lesão médica esplénica. Esplenectomia e esplenoprotecção em vários casos Atualmente, existem muitas controvérsias sobre se se deve cortar ou preservar o baço no tratamento do cancro gástrico, das lesões caudais do pâncreas e da hipertensão portal. A controvérsia centra-se principalmente na possibilidade de afetar o efeito curativo da doença primária, nas funções que o baço desempenha nos casos acima referidos e nos efeitos a longo prazo da esplenectomia/preservação, etc. São ainda necessários estudos mais aprofundados. No tratamento do cancro gástrico, alguns académicos defendem uma cirurgia radical alargada baseada no princípio de “cortar o tumor o mais possível”, o que torna inevitável a remoção do baço em muitos casos. Alguns académicos acreditam que o baço tem importantes funções de imunidade anti-infeção e anti-tumoral e defendem vivamente a cirurgia radical de preservação do baço para o cancro gástrico. Não faltam provas para apoiar ambos os pontos de vista, sendo necessários mais estudos prospectivos controlados e aleatórios para responder à questão de saber qual é melhor ou pior. Com o aprofundamento da investigação sobre a patogénese dos tumores, reconhece-se agora que alguns tumores malignos são doenças sistémicas, tal como evidenciado pela mudança nas estratégias de tratamento do cancro da mama. Assim, será que o alargamento cirúrgico do cancro gástrico melhora sempre o prognóstico? Um estudo prospetivo controlado e aleatório [3] demonstrou que a esplenectomia ou pancreatectomia combinadas aumentavam a taxa de complicações pós-operatórias e a mortalidade hospitalar na cirurgia radical D2, enquanto a sobrevivência a longo prazo não melhorava [4]. [4] Num seguimento a longo prazo de 126 doentes com cancro gástrico após ressecção radical, o grupo de preservação do baço teve uma taxa de recorrência significativamente melhor (26,8%) e uma taxa de mortalidade global (41,4%) do que o grupo de esplenectomia (67,2% e 71,6%, respetivamente). Foram obtidas conclusões semelhantes em vários outros estudos [5-7], ou seja, a taxa de complicações, a taxa de recorrência e a taxa de mortalidade da cirurgia radical do cancro gástrico com preservação do baço foram inferiores às do grupo de esplenectomia. Com o avanço das técnicas cirúrgicas, a remoção completa dos gânglios linfáticos hilares esplénicos e da artéria paraesplénica com preservação do baço tornou-se possível, não afectando a radicalidade da cirurgia na maioria dos casos. Quanto à questão de saber se o baço dos doentes com cancro gástrico apresenta uma hipofunção imunitária antitumoral ou uma função imunitária antitumoral negativa, e como avaliar a bidireccionalidade e a fase temporal da imunidade antitumoral do baço em casos específicos, ainda não existe uma norma científica quantitativa. Por conseguinte, consideramos que as indicações para a esplenectomia combinada durante a cirurgia do cancro gástrico são: o tumor invadiu ou metastizou para o baço e existe um aumento e fusão dos gânglios linfáticos hilares esplénicos que são difíceis de remover completamente. Caso contrário, a cirurgia conservadora do baço pode ser considerada adequada de acordo com as condições. Os termos “de acordo com as condições” e “apropriada” significam que deve ser realizada de acordo com o estado do paciente e as condições locais, e o nível técnico do operador, e que o prolongamento da anestesia, o tempo de operação e uma grande quantidade de perda de sangue e fluidos, puramente buscando a preservação do baço, mesmo afetando a radicalidade do tumor, obviamente trará mais trauma e pior resultado para o paciente. O doente ficará mais traumatizado e terá um pior prognóstico, o que será mais prejudicial do que benéfico. A preservação do baço é recomendada nas lesões benignas do corpo-caudal do pâncreas. As principais indicações para a coccigectomia pancreática com preservação do baço são: traumatismo pancreático coccígeo, tumores endócrinos pancreáticos, quistos pancreáticos, cistadenomas pancreáticos, pancreatite crónica e hiperplasia neonatal das células das ilhotas. Além disso, os cancros em fase inicial confinados à cauda do corpo do pâncreas que não se infiltram no baço e cujo parênquima pancreático não tem uma forte adesão ao baço podem ser tentados para preservar o baço. Embora a esplenectomia tenha tido um impacto negativo no resultado a longo prazo dos tumores malignos da cauda do corpo pancreático [8], e clinicamente, devido à dificuldade de deteção precoce dos tumores malignos da cauda do corpo pancreático, que na sua maioria se encontram em fases avançadas no momento da consulta, receia-se que a preservação do baço seja difícil de conseguir. Quando a natureza do tumor não pode ser identificada no intra-operatório, pode ser utilizada uma secção congelada para clarificar a natureza do tumor e, se ainda não puder ser determinada, recomenda-se a ressecção do baço para eliminar problemas futuros. A coccigectomia pancreática com preservação dos vasos esplénicos deve ser preferida, uma vez que se aproxima da fisiologia e pode preservar ao máximo a função de filtração do sangue e a função de contorno bacteriano do baço. Se houver dificuldade em preservar os vasos esplénicos, os vasos esplénicos também podem ser cortados antes de os ramos dos vasos esplénicos (vasos gástricos curtos, vasos pós-gástricos, vasos do omento gástrico esquerdo) serem enviados para fora, e o baço não será necrótico devido a uma circulação colateral suficiente, mas o baço deve ser verificado novamente quanto a sinais isquémicos antes de fechar o abdómen, de modo a evitar o enfarte esplénico no período pós-operatório. Hoje em dia, a tecnologia laparoscópica está a desenvolver-se rapidamente, e a ressecção laparoscópica do corpo-caudal do pâncreas com preservação do baço é cada vez mais relatada, sendo utilizada principalmente para lesões benignas do corpo-caudal do pâncreas, e os resultados são bons se os casos puderem ser seleccionados adequadamente [9]. No que diz respeito à retenção do baço na hipertensão portal, tem havido muitos debates, envolvendo principalmente: como é que o baço na hipertensão portal tem uma função imunitária; como é que a retenção do baço afecta a fibrose hepática; se o baço residual se tornará novamente aumentado e hiperfuncional, etc. Alguns estudiosos nacionais mostraram que a proliferação de linfócitos no baço aumentado da hipertensão portal é aumentada, e o baço ainda mantém uma certa função imunitária neste momento. O estudo experimental de Akahoshi et al[10] confirmou que o baço segrega uma grande quantidade de TGF-β no modelo de cirrose do rato, que desempenha um papel na aceleração da progressão da cirrose hepática. Outras citocinas associadas à promoção da fibrose hepática pelo baço incluem a endotelina, a IL-6 e o TNF-α. Não há evidências claras sobre se o baço desempenha apenas um papel negativo na progressão da cirrose. Existem vários procedimentos de desmame e derivação disponíveis para o tratamento cirúrgico da hipertensão portal. No estrangeiro, há quem utilize a operação de Warren, ou seja, a derivação da veia esplenorenal distal, que não só alivia a hipertensão portal, mas também preserva a função do baço, com resultados ideais. A cirrose pós-hepatite na China é frequentemente combinada com esplenomegalia grave e hiperesplenismo, e é difícil corrigir completamente o hiperesplenismo através da simples operação de Warren. Na China, existem estudos sobre o tratamento da hipertensão portal através da realização de um shunt esplenorrenal distal de estreitamento da artéria esplénica com bons resultados, mas devido ao pequeno número de casos relatados e ao curto tempo de observação, é necessária uma observação de acompanhamento a longo prazo com uma grande amostra. Após 26 anos de observação, confirmou-se que o transplante autólogo de tecido esplénico combinado com anastomose de transecção esofágica após esplenectomia parcial foi altamente eficaz no tratamento a longo prazo da hipertensão portal, com boa função imunológica esplénica sem agravamento da fibrose hepática. Concluíram que a preservação do pedículo esplénico, o transplante de parte do baço para o retroperitoneu e a anastomose de transecção esofágica para bloquear completamente o fluxo sanguíneo anormal em torno do fundo esofagogástrico são eficazes. Sugere-se a realização de estudos prospectivos para observar os efeitos a curto e longo prazo deste procedimento e para avaliar se pode ser utilizado como procedimento padrão para a hipertensão portal. É sabido que é fácil cortar o baço, mas é difícil preservá-lo. A cirurgia de preservação esplénica acarreta muitas vezes custos elevados. A cirurgia de preservação esplénica acarreta frequentemente um elevado risco de hemorragia pós-operatória, pelo que, tal como referido anteriormente, a preservação do baço deve ser adaptada ao momento, local e pessoa, devendo ser utilizados vários métodos, quando disponíveis, para garantir a segurança da cirurgia. Acredita-se geralmente que a preservação de pelo menos 20% a 30% do tecido esplénico pode assegurar a função normal do baço remanescente. No caso de lesão esplénica, é necessário escolher um ou vários métodos, tais como hemostase por coagulação adesiva, reparação por sutura, ligadura da artéria esplénica, esplenectomia parcial, esplenectomia combinada com transplante autólogo de tecido esplénico, etc. De acordo com o local e o grau de lesão, existe outro método de utilização de radiofrequência para tratar o traumatismo esplénico e a esplenectomia parcial, que tem um bom efeito de hemostase, e pode ser experimentado [11]. Devem ser feitos esforços para preservar os vasos esplénicos durante a ressecção pancreática corpo-caudal, separando cuidadosamente os vasos esplénicos do pâncreas e ligando e cortando cuidadosamente os ramos arteriovenosos esplénicos. Se houver alguma dificuldade, a artéria esplénica deve ser cortada antes da artéria gástrica curta e da artéria gástrica posterior, e deve ser realizada a ressecção caudal do pâncreas com preservação do baço e remoção dos vasos esplénicos. A secção pancreática deve ser manuseada adequadamente durante a operação, e o ducto pancreático principal deve ser suturado, e deve ser reconfirmado que não há obstrução circulatória no baço antes do abdómen ser fechado. No pós-operatório, mantenha a drenagem suave e monitore o nível de amilase no fluido de drenagem. Quando o transplante autólogo de tecido esplénico por esplenectomia parcial é realizado na hipertensão portal, deve-se ter o cuidado de preservar os ramos vasculares esplénicos ou os vasos gástricos curtos, e o baço deve ser transplantado na cavidade retroperitoneal acima do rim esquerdo, onde a circulação colateral é abundante. A esplenectomia gigante é uma operação difícil e arriscada, que pode causar hemorragia se não for cuidadosa, e o clampeamento cego para parar a hemorragia em pânico pode causar danos no estômago, cólon ou cauda do pâncreas, o que pode levar a consequências graves em alguns casos (por exemplo, pacientes com hipertensão portal). A esplenectomia gigante deve prestar atenção às seguintes questões: ① de acordo com o tamanho do baço usando a incisão apropriada, boa anestesia e exposição adequada; ② a separação dos ligamentos peri-esplênicos e aderências deve estar próxima ao baço, de raso a profundo, o primeiro fácil a difícil, passo a passo, para evitar danos ao baço causados por sangramento; ③ para evitar o grande grupo de ligadura, se necessário, ligadura, a fim de buscar o exato, para evitar sangramento pós-operatório; ④ baço deve ser dominado para mover a força do baço, não use violência, gire o baço de forma moderada, a fossa esplênica prontamente preenchida com solução salina morna. A fossa esplênica deve ser preenchida com gaze salina morna em tempo hábil; ⑤ Alterar a estratégia cirúrgica de acordo com a situação real; ⑥ Se não houver contraindicação, prepare-se para a transfusão de sangue esplênico; ⑦ Lembre o anestesiologista de prestar atenção à hemodinâmica do paciente antes e depois da incisão esplênica; ⑧ A aplicação adequada de novas técnicas e equipamentos, como o sistema de fechamento vascular LigaSure, pode simplificar a operação e o efeito é preciso; ⑨ Após a esplenectomia, aumente a pressão arterial e verifique cuidadosamente o trauma quanto à infiltração de sangue; ⑩ A fossa esplênica é rotineiramente colocada com dois tubos adesivos para drenagem, e sucção de pressão negativa ou drenagem de cânula é adicionada, se necessário.