Medicamentos para pedras urinárias
Existem vários tratamentos para pedras urinárias, incluindo medicação, litotripsia extracorporal por ondas de choque, nefrolitotripsia percutânea, várias litotripsia intracavitária e remoção de pedras cirúrgicas por incisão. A escolha do tratamento baseia-se nas condições médicas, no estado do paciente, no tamanho, localização, forma e composição da pedra, na duração da história e na presença ou ausência de complicações. É geralmente aceite que as seguintes condições podem ser preferidas ou tratadas principalmente com medicamentos: (1) pedras com menos de 0,6 cm de diâmetro; (2) superfície lisa e forma relativamente regular; (3) nenhuma infecção grave; (4) nenhuma obstrução ou restrição do tracto urinário abaixo da pedra; (5) pedras de ácido úrico puro e pedras de cistina (6) um curso curto de doença e função renal justa na urografia; e (7) doença metabólica claramente diagnosticada.
Uma opção de tratamento médico eficaz e amplamente aceite ainda não foi obtida. A principal razão para isto é que a modificação da composição litogénica urinária e dos factores de formação de cristais ainda não é um método eficaz de tratamento e prevenção da medicina interna; em segundo lugar, a maioria dos estudos não cumpre os critérios de prospectiva, placebo controlado e randomizado, e o acompanhamento é frequentemente inadequado, com um número reduzido de casos observados e uma análise deficiente do tratamento. O objectivo mais importante de uma terapia interna eficaz não é corrigir a composição da urina, mas sim reduzir a recorrência de pedras.
A dissolução da pedra e a redução do volume é a melhor prova de que a terapia com medicamentos é eficaz, uma vez que esta prova de eficácia é óbvia e facilmente medida e avaliada, mas há muitos problemas com a avaliação da eficácia dos medicamentos de pedra. As principais são: 1) erros na avaliação da dissolução da pedra e redução do volume, tanto no método de medição como na pessoa que a mede; e 2) a avaliação da recorrência da pedra desviando-se da sua verdadeira natureza.
Existem também outros problemas com o tratamento farmacológico das pedras urinárias: 1) efeitos secundários, tais como D-penicilamina, Zyloprim e preparados de citrato. 2) pouca tolerância ao uso a longo prazo. 3) É difícil fazer estudos a longo prazo dos medicamentos relevantes. É mais difícil obter resultados significativos devido à grande dimensão da amostra e à elevada taxa de retirada de doentes de estudos a longo prazo. 4) Para os cálculos de ácido úrico e pedras de cistina, a redução da urina é a opção de tratamento preferida. No entanto, é necessária uma monitorização rigorosa do pH da urina; caso contrário, é difícil demonstrar o benefício terapêutico da alcalinização da urina.
Os componentes de pedra são frequentemente misturados e divididos em quatro categorias de acordo com a sua composição química: pedras contendo cálcio, pedras contendo ácido úrico, pedras infectadas e pedras de cistina. O tratamento farmacológico de cada um destes quatro tipos de pedras é discutido a seguir.
Pedras que contêm cálcio
Os principais componentes das pedras que contêm cálcio são oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Pedras puras de oxalato de cálcio e pedras mistas de oxalato de cálcio + pedras de fosfato de cálcio são as mais comuns. Pedras puras de fosfato de cálcio são raras e a sua formação é frequentemente causada por acidose tubular.
O tratamento farmacológico das pedras contendo cálcio é utilizado há muitos anos, sendo os diuréticos de citrato alcalino e tiazida (classe) os mais utilizados.
1) Preparações de citrato alcalino
Mecanismo de acção: Uma pequena proporção do citrato absorvido do intestino é excretada na urina e a maior parte dela entra na corrente sanguínea e é metabolizada. As preparações alcalinas de citrato aumentam o citrato urinário principalmente através do aumento do pH das células tubulares. O aumento dos níveis de citrato urinário reduz a saturação de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, e também inibe o crescimento e a agregação de cristais de pedra. Além disso, as preparações de citrato também podem reduzir a saturação do ácido úrico. Assim, as preparações de citrato podem inibir a formação de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e pedras de ácido úrico.
Efeitos secundários: 42% dos doentes tratados com preparados de citrato sofreram efeitos secundários ligeiros, 26% sofreram efeitos secundários moderados e 12% sofreram efeitos secundários graves (geralmente diarreia).
2) Diuréticos tiazídicos
Mecanismo de acção: Os diuréticos de tiazida combinados com uma baixa ingestão de sódio podem reduzir a excreção urinária de cálcio. Estudos demonstraram que os diuréticos tiazídicos também podem reduzir o cálcio urinário em doentes com cálcio urinário normal e podem reduzir o ácido oxálico urinário e a absorção intestinal de cálcio. O cálcio urinário pode ser reduzido em 20-30% com o uso deste fármaco. Pode também reduzir a osteoporose e reduzir o risco de fracturas.
Efeitos secundários: O tratamento com diuréticos tiazídicos tem muitos efeitos secundários, tais como hiperparatiroidismo normocalcémico, hiperlipidemia e gota. Os diuréticos tiazídicos também podem causar fadiga e, em casos raros, disfunção eréctil (impotência). O cálcio sanguíneo, potássio, ácido úrico e glucose no sangue do paciente devem ser revistos regularmente, especialmente nas fases iniciais do tratamento. Uma diminuição da tolerância à glucose pode levar à diabetes ou exacerbá-la. Este efeito secundário é dependente da dose e é causado principalmente por uma diminuição da capacidade de libertação de insulina do pâncreas ou por uma diminuição da utilização da glicose periférica. A perda de potássio devido a diuréticos tiazídicos (de classe) pode levar a alcalose metabólica e deve ser notada. Outros sintomas causados por baixo potássio, tais como fraqueza e fadiga, também devem ser notados. Uma pequena percentagem de doentes tratados com diuréticos tiazídicos desenvolve uma hiponatraemia grave, que pode estar associada ao consumo excessivo de álcool, baixo potássio e insuficiência cardíaca congestiva. Além disso, algumas reacções alérgicas tais como erupção cutânea, anemia hemolítica, trombocitopenia, pancreatite aguda, icterícia obstrutiva e edema agudo do pulmão devem ser notadas. Os diuréticos de tiazida devem ser utilizados com precaução em doentes com cirrose hepática. Podem também agravar a insuficiência renal. Os diuréticos tiazídicos foram utilizados em doses mais elevadas nos estudos iniciais para o tratamento da urolitíase, mas os diuréticos tiazídicos de acção prolongada administrados em doses baixas uma vez por dia demonstraram ser mais seguros, mais toleráveis, mais convenientes e clinicamente mais eficazes.
3) Ortofosfatos
Mecanismo de acção: Existem dois tipos de ortofosfatos utilizados clinicamente para o tratamento de pedras de cálcio: ortofosfatos ácidos e ortofosfatos neutros. O mecanismo de acção consiste em reduzir a síntese de 1,25(OH)2-vitD, reduzindo assim a absorção do cálcio dos alimentos e baixando o cálcio urinário. Além disso, a descalcificação óssea é reduzida. O efeito do ortofosfato neutro é mais pronunciado, pois reduz o cálcio urinário e aumenta o citrato urinário ao aumentar a secreção de fosfato na urina. Isto resulta no aumento da secreção de ortofosfato urinário e citrato e no aumento da capacidade de inibir a formação de cristais.
Efeitos secundários: Os efeitos secundários comuns incluem diarreia, cólicas abdominais dolorosas, náuseas e vómitos. Os efeitos adversos do ortofosfato na hormona paratiróide também devem ser notados.
4) Fosfato de celulose
Mecanismo de acção: O fosfato de celulose (também inclui fosfato de celulose de sódio) pode reduzir a absorção de cálcio através da ligação ao cálcio no intestino para formar um complexo, reduzindo em última análise o cálcio urinário.
Efeitos secundários: A diarreia é um efeito secundário comum do fosfato celulósico de sódio. Como o fosfato de celulose de sódio forma complexos com catiões como o cálcio e o magnésio no intestino, pode levar a uma elevada oxalúria e a uma baixa urina de magnésio. E o metabolismo de outros cátions é também afectado. Os pacientes são pouco conformes ao tratamento com fosfato de celulose de sódio, uma vez que têm de o tomar em cada refeição e também tomam preparações de magnésio entre as refeições.
5) Preparações de magnésio
Mecanismo de acção: as preparações de magnésio podem inibir a formação de pedras, pois o magnésio na urina pode ligar-se ao ácido oxálico e tornar o oxalato de cálcio menos saturado; o magnésio pode inibir o crescimento de cristais de oxalato de cálcio; o aumento da excreção de magnésio na urina pode aumentar o citrato e aumentar o pH. O magnésio também pode inibir directamente o crescimento de cristais de fosfato de cálcio.
Efeitos secundários: Diarreia e desconforto abdominal são os principais efeitos secundários e são dependentes da dose. A utilização de preparações de magnésio aumenta a excreção urinária de cálcio
6) Allopurinol
Mecanismo de acção: Allopurinol reduz a produção de ácido úrico no corpo, reduzindo assim a excreção de ácido úrico na urina. A hiperuricúria pode levar à formação de cristais de ácido úrico ou de urato de sódio. Estes cristais poderiam teoricamente reduzir a nucleação heteróloga de cristais de oxalato de cálcio ou induzir a nucleação homóloga através de um mecanismo de libertação de sal. O ácido úrico ou ácido úrico coloidal inibe a actividade dos glucosaminoglicanos. Foi também relatado que o alopurinol reduz a secreção de ácido oxálico urinário. Allopurinol é, portanto, um agente terapêutico para doentes com urina com elevado teor de ácido úrico contendo pedras de cálcio.
Efeitos secundários: Doses elevadas de allopurinol podem produzir efeitos secundários mais graves, mas é bem tolerado em doses normais ou em doses pequenas. Em pacientes com gota, a artrite gotosa aguda pode ocorrer nas fases iniciais do tratamento com alopurinol quando os cristais de ácido úrico se destacam dos tecidos e as concentrações de ácido úrico no sangue estão abaixo do normal. Podem também ocorrer reacções gastrintestinais, incluindo náuseas, vómitos e diarreia. Além disso, pode ocorrer neurite periférica e vasculite necrosante, supressão da medula óssea, e a anemia aplástica é rara. Também foram relatados casos de Hepatotoxicidade e nefrite intersticial. Reacções de dermatite alérgica, tais como erupção pruriginosa maculopapular, podem ocorrer num pequeno número de doentes.
Em resumo: Diuréticos de tiazida (classe) e citrato alcalino devem ser actualmente utilizados no tratamento profilático de doentes com elevada recorrência de pedras oxalatadas de cálcio. Não há provas que sustentem a eficácia destas opções de tratamento baseadas na alteração de factores metabólicos urinários. As preparações alcalinas de citrato podem aumentar a eliminação de pedras em doentes com pedras grandes tratadas com ESWL ou em doentes com pedras em locais difíceis (por exemplo, pedras de cálcio mais baixas). O uso a longo prazo destes medicamentos em doentes pediátricos é mais controverso e geralmente pensa-se que só é usado em crianças com doenças graves. O alopurinol só é eficaz em doentes com oxalato de cálcio que tenham urina de ácido úrico elevado.
Pedras de ácido úrico
Formam-se pedras de ácido úrico como resultado de baixo pH urinário e/ou altas concentrações de ácido úrico urinário. Destes, o baixo pH da urina é a principal causa, pois quanto mais baixo for o pH da urina, menor será a solubilidade do ácido úrico na urina. Portanto, o principal tratamento médico para pedras de ácido úrico deve incluir: 1) aumentar a ingestão de líquidos para melhorar o débito urinário; 2) manter o pH da urina entre 6,3 e 7,0, por exemplo, tomando medicamentos como bicarbonato de sódio ou citrato de potássio; e 3) reduzir a ingestão de purinas nos alimentos.
Tratamento farmacológico actual comum: Existem várias opções de tratamento para a litotripsia de pedras de ácido úrico, com taxas de litotripsia de 86%-100%. A literatura relata as seguintes opções actualmente em uso clínico: 1) a utilização de uma mistura de citrato de sódio e potássio (UrolytU, UrolytU); 2) a utilização de alopurinol e bicarbonato de sódio; 3) a utilização de infusão intravenosa de 0,6 molactato de sódio e a utilização de citrato de sódio ou UrolytU e alopurinol; 4) utilização de lactato 0,16 M (em doentes agudos) ou infusão de bicarbonato de sódio IV e alopurinol; 4) utilização de citrato de sódio ou bicarbonato de sódio. Todos os regimes acima mencionados são acompanhados de encorajamento a beber muita água para se conseguir uma certa produção de urina.
Pedras de cistina
Pedras de cistina podem formar-se quando a excreção urinária de cistina é superior a 250mg/g (creatinina) em doentes com cistinúria. A solubilidade da cistina aumenta à medida que a urina se torna mais alcalina, pelo que o tratamento para pedras de cistina deve incluir a redução da cistina livre na urina, a manutenção de pH da urina superior a 7 e o aumento da produção de urina.
Medicamentos actuais: Os medicamentos para reduzir a cistina livre na urina incluem cloridrato de D-penicilamina, alfa-mercaptopropionilglicina e captopril. Estes fármacos podem combinar com a cistina na urina para formar um bissulfureto mais solúvel. A maioria dos estudos concorda que para conseguir a dissolução da pedra de cistina ou para prevenir a recorrência, os níveis de cistina urinária devem ser inferiores a 350 mg/g (creatinina) e o pH urinário superior a 7,0.
Pedras infectadas
Princípios de tratamento para prevenir pedras infectadas: 1) remoção completa das pedras existentes por meios cirúrgicos; 2) aumento da ingestão de líquidos para melhorar a produção de urina; 3) . Uso racional de antibióticos; 4). Utilização de; o inibidor de urease vinblastina;). Baixar o pH urinário com drogas como a levothyroxina.
1) Inibidores de urease: A utilização de vinblastina durante 5-30 meses foi relatada na literatura para dissolver parcial ou completamente as pedras infectadas.
2) Acidificação da urina: a acidificação a longo prazo da urina é muito mais difícil do que a alcalinização. A metionina (metionina) é uma medicina alternativa útil.
3) Terapia antibiótica: A principal dificuldade com a terapia antibiótica a longo prazo é que o sistema colector renal pode desenvolver bactérias resistentes se pedras ou fragmentos de pedras forem retidos. Estudos demonstraram que uma combinação de antibióticos e vinblastina pode ser mais eficaz. As bactérias produtoras de ureia mais comuns que causam pedras de fosfato de magnésio são Aspergillus chimaera, E. coli, que não segrega a urease, mas é o organismo infectante mais comum para pedras urinárias.