Resumo:Objectivo:Investigar o efeito da imunoterapia activa de linfócitos na prevenção e tratamento de abortos espontâneos de origem desconhecida e no resultado da gravidez. Métodos:900 pacientes com abortos recorrentes de causa desconhecida foram divididos aleatoriamente num grupo de tratamento, num grupo de controlo de medicina ocidental e num grupo de controlo de medicina tradicional chinesa, 300 pacientes em cada grupo. No grupo de tratamento, foi administrada imunoterapia linfocitária activa, e no grupo de controlo de medicina ocidental, foram administrados comprimidos de didrogestrel de 10 mg de cada vez, 3 vezes por dia; no grupo de controlo de medicina chinesa, foram administrados comprimidos de acção rápida de preservação do feto de 3 comprimidos de cada vez, 3 vezes por dia. Resultados: Após tratamento, as taxas de sobrevivência fetal aos 65 dias e 12 semanas de gravidez foram de 88,9% e 84,2% no grupo de tratamento, 58,3% e 46,1% no grupo de controlo da medicina ocidental, e 51,7% e 40,1% no grupo de controlo da medicina tradicional chinesa, respectivamente, e as diferenças entre o grupo de tratamento e os dois grupos de controlo foram estatisticamente significativas (P < 0,05). A diferença foi estatisticamente significativa quando se comparou o grupo de tratamento com os dois grupos de controlo (P < 0,05); os níveis de IL-4 e IL-6 aumentaram e os níveis de IFN-γ e IL-2 diminuíram no grupo de tratamento, e a diferença foi estatisticamente significativa quando se comparou com os dois grupos de controlo (P < 0,05). Conclusão:A imunoterapia activa com linfócitos pode aumentar a tolerância imunitária de pacientes com abortos recorrentes de causa desconhecida, reduzir significativamente a taxa de abortos espontâneos e melhorar a taxa de sobrevivência fetal regulando a mudança da resposta imunitária Th1 para Th2, que é um tratamento eficaz para abortos recorrentes de causa desconhecida. Wei Aiwu, Centro de Reprodução, O Primeiro Hospital Filiado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa
Palavras-chave: aborto espontâneo; imunidade activa de linfócitos; comprimidos de didrogestrel; comprimidos de preservação fetal de acção rápida; imunoterapia activa
A etiologia do aborto recorrente envolve hábitos genéticos, imunitários, anatómicos, endócrinos, infecciosos e maus hábitos de vida, mas a causa é ainda desconhecida em mais de 40% a 60% dos doentes[1]. A isto chama-se aborto espontâneo recorrente inexplicável (URSA). Há muitas pesquisas sobre o tratamento da URSA, a maioria das quais mostra que a mãe deve desenvolver tolerância imunitária para ter uma gravidez normal, e que qualquer causa que interfira com a tolerância imunitária pode levar ao aborto, enquanto a medicina herbal, a progesterona e a imunidade activa podem aumentar a tolerância imunitária materna, mas a eficácia é incerta. O envolvimento da imunidade activa dos linfócitos no tratamento desta doença e a sua eficácia é altamente controversa. Neste estudo, comparámos os efeitos da imunidade activa dos linfócitos, didrogestrel e comprimidos de preservação fetal de acção rápida no aborto e taxas de sobrevivência fetal da URSA, e investigámos provisoriamente o mecanismo de acção da imunidade activa dos linfócitos na URSA.
1. materiais e métodos
1.1 Informação geral
Os casos do estudo foram 900 pacientes com URSA na clínica de medicina reprodutiva do Primeiro Hospital Afiliado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa de Agosto de 2011 a Setembro de 2012. Todos os pacientes foram divididos em grupo de tratamento, grupo de controlo de medicina ocidental e grupo de controlo de medicina tradicional chinesa por método de tabela de números aleatórios utilizando um único método cego, 300 casos em cada grupo. O grupo de tratamento tinha 22-43 (28,35±2,25) anos com 2-8 (2,70±0,40) abortos espontâneos; o grupo de controlo da medicina ocidental tinha 23-45 (29,30±2,82) anos com 2-8 (2,47±0,45) abortos espontâneos; o grupo de controlo da medicina chinesa tinha 22-47 (29,19±2,51) anos com 2-7 (2,63±0,54) abortos espontâneos. 0.54). A idade e o número de abortos nos três grupos foram tratados estatisticamente (P>0,05) e foram comparáveis.
1.2 Critérios de inclusão de casos
① Aborto espontâneo recorrente, dois ou mais abortos espontâneos consecutivos no início da gravidez; ② Nenhuma descoberta anormal por todos os índices relevantes.
1.3 Critérios de exclusão de casos
(1) análise anormal do cariótipo de ambos os parceiros; (2) incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO e/ou RH de ambos os parceiros; (3) teste endócrino anormal do parceiro feminino; (4) patologia orgânica tal como malformação do tracto genital feminino; (5) anticorpo fechado positivo, anticorpo anti-endometrial, anticorpo anti-esperma, anticorpo anti-cardiolipina, anticorpo anti-ovariano e anticorpo anti-nuclear; (6) infecção do tracto reprodutivo confirmada por testes de TORCH, clamídia e micoplasma; (7) parceiro masculino (vii) análise de rotina de sémen anormal; (viii) alergia ou hipersensibilidade a vários medicamentos; (ix) história de doenças auto-imunes e/ou outras doenças médicas e cirúrgicas; (x) combinação de perturbações neurológicas ou psiquiátricas que impedem a cooperação ou não estão dispostas a cooperar.
1.4 Método de tratamento
No grupo de tratamento, a imunoterapia activa com linfócitos foi administrada da seguinte forma: 30 mL de sangue da veia do cotovelo foram armazenados após exame para excluir o marido ou doenças infecciosas de terceiros, os linfócitos foram rotineiramente isolados e extraídos sob condições assépticas, a concentração de linfócitos foi ajustada para ( 2-3) × 1010L-1, e uma suspensão de aproximadamente 1 mL foi preparada e injectada em múltiplos locais subcutâneos no lado ulnar do antebraço do paciente, com cada local injectado com 0,3 a 0,5 mL para um total de 1 mL. 1 mL foi injectado a cada 7 d. No grupo de controlo ocidental, os comprimidos foram utilizados para tratar os doentes com dydrogesterone (Solvay Pharmaceuticals B.V., Países Baixos). O grupo de controlo ocidental recebeu 10mg de comprimidos de drospirenona (fabricados pela Solvay Pharmaceuticals B.V., Países Baixos, com o número de aprovação H20090470) por via oral duas vezes por dia. No grupo chinês de controlo de ervas, 3 comprimidos de acção rápida de Fetus Protecting Spirit Tablets (produzidos pela Shenyang Dongxin Pharmaceuticals Co. Os três grupos começaram o tratamento a 30 d de menopausa quando o sangue β-HCG foi medido para indicar gravidez, e o tratamento continuou até 45 d de gravidez quando a gravidez ectópica foi detectada por ultra-sons.
1.5 Indicadores observados
(1) Taxa de sobrevivência fetal e taxa de aborto nos três grupos até 65 d de gestação;
(2) A taxa de sobrevivência fetal e a taxa de aborto dos três grupos até às 12 semanas de gestação;
(3) Níveis de citoquinas Th1 IFN-γ e IL-2; níveis de citoquinas Th2 IL-4 e IL-6; níveis de Th1/Th2 antes e depois do tratamento nos três grupos (Th1 é
a soma dos valores de IFN-γ e IL-2, Th2 é a soma dos valores de IL-4 e IL-6).
Métodos: 2 ml de sangue venoso periférico estéril foram retirados dos sujeitos antes e depois do tratamento, o soro foi separado e os níveis de IFN-γ, IL-2, IL-4 e IL-6 no soro foram medidos através do método ELISA (Enzyme-linked immunosorbent double antibody sandwich), e o procedimento de ensaio foi realizado estritamente de acordo com as instruções do kit.
1.7 Métodos estatísticos
A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS15.0, e os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão.
2. resultados
Houve 0 casos de gravidez ectópica e 300 casos de gravidez intra-uterina no grupo de tratamento, incluindo 2 casos de cumprimento deficiente e 1 caso de descamação. No grupo de controlo da medicina ocidental, houve 2 casos de gravidez ectópica e 298 casos de gravidez intra-uterina, incluindo 1 caso de cumprimento deficiente e 2 casos de descamação. 295 casos foram efectivamente contados. No grupo de controlo da medicina chinesa, houve 1 gravidez ectópica e 299 gravidezes intra-uterinas, incluindo 3 casos de cumprimento deficiente e 2 casos de descamação, dos quais 294 casos foram efectivamente contados.
2.1 Taxa de sobrevivência do feto e taxa de aborto espontâneo desde a gravidez até 65 d de gestação nos três grupos
Após o tratamento, o grupo de tratamento foi capaz de aumentar significativamente a taxa de sobrevivência fetal e reduzir a taxa de aborto em comparação com o grupo de controlo de medicina ocidental e o grupo de controlo de medicina chinesa, todos com diferenças significativas (P<0,05). Ver quadro 1.
Quadro 1 Resultado da gravidez aos 65 d após tratamento nos três grupos
Grupo N.º de casos de sobrevivência fetal 65d N.º de abortos espontâneos 65d Taxa de sobrevivência fetal Aborto espontâneo
Grupo de controlo da medicina ocidental 295 172 123 58.3▲▲▲ 41.7★★
Grupo de controlo da medicina chinesa 294 152 142 51.7 48.2
Grupo de tratamento 297 264 33 88.9▲ 11.1★★
Nota: Comparado com os dois grupos de controlo ▲ P<0.05,★ P<0.05, comparado com o grupo de controlo de medicina chinesa ▲▲ P>0.05,★★★ P>0.05,
2.2 Taxa de sobrevivência fetal e taxa de aborto espontâneo desde a gravidez até às 12 semanas de gestação nos três grupos
Após o tratamento, o grupo de tratamento aumentou significativamente a taxa de sobrevivência fetal e reduziu a taxa de aborto em comparação com o grupo de controlo de medicina ocidental e o grupo de controlo de medicina chinesa, todos com diferenças significativas (P<0,05). Ver quadro 2.
Quadro 2 Resultado da gravidez às 12 semanas após o tratamento nos três grupos de doentes com aborto espontâneo inexplicável
Grupo N.º de casos N.º de fetos que sobrevivem às 12 semanas N.º de abortos espontâneos às 12 semanas Taxa de sobrevivência dos fetos Taxa de abortos espontâneos
Grupo de controlo da medicina ocidental 295 136 159 46.1▲▲ 53.9★★★
Grupo de controlo da medicina chinesa 294 118 176 40.1 59.9
Grupo de tratamento 297 250 47 84.2▲ 15.8★★
Nota: Em comparação com os dois grupos de controlo ▲ P<0.05, ★ P<0.05, em comparação com o grupo de controlo da medicina chinesa ▲▲ P>0.05, ★★★ P>0.05
2.3 Comparação dos níveis Th1, Th2 e Th1/Th2 antes e depois do tratamento em sobreviventes fetais com 65 dias de gestação em cada grupo, ver Quadro 3
As diferenças nos níveis de soro IFN-γ, IL-2, IL-4, IL-6 e Th1/Th2 antes do tratamento nos três grupos não foram estatisticamente significativas (P>0,05); os níveis de soro IFN-γ, IL-2, Th1/Th2 diminuíram significativamente e os níveis de IL-4 e IL-6 aumentaram significativamente após o tratamento em comparação com os níveis antes do tratamento nos três grupos (P<0,05); após o tratamento, o grupo tratado poderia aumentar significativamente os níveis de IL-4 e IL-6 em comparação com os dois grupos de controlo. O grupo de tratamento foi capaz de aumentar significativamente os níveis de IL-4 e IL-6 (P<0,05) e diminuir significativamente os níveis de IFN-γ, IL-2 e Th1/Th2 (P<0,05) em comparação com os dois grupos de controlo.
Tabela 3 Níveis Th1, Th2 e Th1/Th2 (pg/ml) antes e depois do tratamento em doentes com aborto recorrente inexplicável em três grupos com um feto viável aos 65 dias de gestação
Grupo Número de casos IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2
Grupo de controlo ocidental 172 Antes do tratamento 19,65±8,89 21,93±6,37 0,62±0,44 0,59±0,35 2,19±0,37
Post-treatment 10.46±4.59★●10.89±3.62★●1.10±0.37★●1.08±0.39★●1.51±0.44★●
Grupo de controlo da medicina chinesa 152 Antes do tratamento 19,88±8,54 22,10±7,15 0,64±0,40 0,52±0,32 2,12±0,34
Pós-tratamento 10.21±4.36★ 11.06±3.68★ 0.99±0.50★ 1.04±0.35★ 1.60±0.32★
Grupo de tratamento 264 Pré-tratamento 18.88±9.37▲ 20.84±7.21▲ 0.59±0.38▲ 0.52±0.36▲ 2.10±0.32▲
Após tratamento 7,69±3,66★◆ 6,27±3,78★◆ 1,88±0,41★◆ 1,76±0,40★◆ 1,25±0,42★◆
Nota: Comparação entre os três grupos antes do tratamento ▲P>0.05, comparação entre os três grupos após o tratamento e antes do tratamento ★P<0.05, comparação entre o grupo de tratamento e os dois grupos de controlo após o tratamento ◆P<0.05, comparação entre o grupo de controlo ocidental e o grupo de controlo de medicina herbal chinesa após o tratamento ●P>0.05.
22.4 Comparação dos níveis Th1, Th2 e Th1/Th2 antes e depois do tratamento nos três grupos de sobreviventes fetais com 12 semanas de gestação
Não houve diferença significativa nos níveis séricos de IFN-γ, IL-2, IL-4, IL-6 e Th1/Th2 antes do tratamento entre os três grupos (P>0,05); os níveis séricos de IFN-γ, IL-2, Th1/Th2 diminuíram significativamente e os níveis de IL-4 e IL-6 aumentaram significativamente após o tratamento em cada grupo (P<0,05); após o tratamento, o grupo de tratamento foi capaz de reduzir significativamente os níveis de IFN- γ, IL-2, Th1/Th2 e aumentou significativamente os níveis de IL-4, IL-6 após tratamento em comparação com os dois grupos de controlo (P<0,05). Ver quadro 4.
Quadro 4 Níveis Th1, Th2 e Th1/Th2 (pg/ml) antes e depois do tratamento nos três grupos de sobreviventes fetais com 12 semanas de gestação
Grupo Número de casos IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2
Grupo de controlo ocidental 136 Antes do tratamento 20,73±7,03 19,93±6,73 0,58±0,38 0,54±0,33 2,11±0,26
Pós-tratamento 9.58±3.49★● 9.19±3.76★● 12±0.36★● 1.33±0.40★● 1.36±0.39★●
Grupo de controlo da medicina chinesa 118 Antes do tratamento 19,18±7,45 18,49±7,35 0,65±0,29 0,60±0,38 2,20±0,35
Pós-tratamento 12.12±3.62★ 10.06±3.75★ 1.68±0.32★ 1.14±0.30★ 1.41±0.40★
Grupo de tratamento 250 Pré-tratamento 19.20±6.70▲ 18.47±7.61▲ 0.67±0.31▲ 0.58±0.32▲ 2.03±0.40▲
Após tratamento 7.23±3.25★◆ 6.62±3.57★◆ 2.04±0.32★◆ 1.84±0.29★◆ 1.14±0.27★
Nota: Os três grupos foram comparados antes do tratamento ▲ P>0.05, antes e depois do tratamento em cada grupo ★ P<0.05, depois do tratamento o grupo de tratamento foi comparado com os dois grupos de controlo ◆ P<0.05, depois do tratamento o grupo de controlo ocidental foi comparado com o grupo de controlo de medicina chinesa ● P>0.05
3. discussão
A etiologia da URSA é extremamente complexa, e a causa desconhecida não é sem causa, mas a sua patogénese é ainda pouco clara. Estudos recentes mostraram que a regulação imunitária materno-fetal anormal pode ser a principal causa da URSA. A gravidez é um processo de transferência semi-idêntica, e o embrião é capaz de obter “escape imunitário” e crescer ainda mais na mãe, principalmente devido à tolerância imunitária materna. O desenvolvimento deste estado de tolerância envolve protecção imunitária humoral, celular, imunogénica e uterina. Os vários factores imunitários são coordenados organicamente para formar uma rede que atinja um equilíbrio na relação imunitária materno-fetal, mantendo assim a gravidez. Se qualquer factor interferir com este equilíbrio imunitário, o embrião será imunologicamente atacado e abortado.
Verificou-se que na imunidade celular, as células Th1 secretam principalmente IFN-γ, IL-2 e TNF-, que promovem activação de macrófagos, forte hipersensibilidade retardada e promovem citotoxicidade, e estão associadas a inflamação e danos nos tecidos; as células Th2 secretam principalmente IL-4, IL-6 e IL-10, que promovem eosinofilia e diferenciação de mastócitos, promovem a formação de anticorpos, inibem a inflamação imunitária e reduzem danos excessivos. Existe uma supressão recíproca entre as respostas imunitárias Th1 e Th2, regulando a homeostase imunitária normal. A gravidez normal é caracterizada por um fenómeno específico Th2, quando as citocinas Th1 são sobreexpressas e Th2 é suprimida, levando a um aborto espontâneo [2].
A medicina ocidental acredita que os progestógenos medeiam a imunidade e estão envolvidos no processo de tolerância imunitária. As preparações de progestina natural são frequentemente utilizadas clinicamente para tratar URSA e podem alcançar uma certa taxa de sucesso na gravidez [3]. Estudos na medicina chinesa concluíram que a doença se deve principalmente a lesões no ponto de punção e depois deficiência renal e fraqueza das células amarradas como raiz da doença, e que o tratamento se baseia principalmente na fixação do rim e acalmar o feto, mostrando que as ervas tonificantes renais podem promover e aumentar a síntese de anticorpos e ter um certo efeito tanto na imunidade celular como humoral [4]. Estudos também confirmaram que as ervas tonificantes renais têm um bom efeito protector contra os danos do ADN induzidos pelo agente quimioterápico ciclofosfamida, reduzindo assim a ocorrência de teratogénese [5]. Embora os tratamentos acima mencionados tenham sido eficazes, muitos ainda terminam em abortos espontâneos. Recentemente, a utilização de imunoterapia activa com linfócitos para URSA resultou em taxas de gravidez mais elevadas [6, 7]. No entanto, devido à inconsistência dos protocolos de tratamento individualizado, ao momento da imunização activa e à dose de linfócitos por imunização, a eficácia da imunoterapia activa dos linfócitos varia, e existem efeitos adversos tais como alergia local, septicemia e febre sistémica ligeira, pelo que muitos estudiosos debateram se a imunização activa dos linfócitos está envolvida no tratamento desta doença e questionaram a sua eficácia.
Neste estudo, comparámos os efeitos da imunidade activa dos linfócitos, didrogestrel e comprimidos de preservação fetal de acção rápida na taxa de aborto e na taxa de sobrevivência fetal da URSA, e investigámos inicialmente o mecanismo da imunidade activa dos linfócitos na URSA. O estudo mostrou que a imunoterapia activa com linfócitos aumentou significativamente a taxa de sobrevivência fetal e diminuiu a taxa de aborto espontâneo da URSA aos 65 dias de gestação e 12 semanas de gestação, possivelmente baixando os níveis de água IFN-γ e IL-2, aumentando os níveis de IL-4 e IL-6 e regulando a mudança da resposta imunitária Th1 para Th2, facilitando assim uma gravidez bem sucedida. Não foram encontrados efeitos adversos tais como alergia local, septicemia e febre sistémica ligeira num caso. Isto sugere que a imunoterapia activa com linfócitos é um tratamento eficaz para abortos recorrentes de origem desconhecida.
Referências
[1] Toth B. Jeschke U. Rogenhofer N,eta1. Aborto espontâneo: conceitos actuais no diagnóstico e tratamento [J].Reprod Immunol, 2010, 85(1):25-32.
[2] Lin QD, Qiu LH. Patogénese, diagnóstico e tratamento do aborto espontâneo do tipo imunitário[J]. Journal of Shanghai Jiaotong University (Medical Edition) 2009,29,(11):1275-1278.
[3] Chen ZF, Tan L. Expressão dos receptores de progesterona e factores de confinamento induzidos por progesterona em relação ao aborto espontâneo[J]. International Journal of Reproductive Health/Family Planning, 2012,31(6):442-444
[4] Wang L, Wen J, Han Cai Yan. Regulação do desequilíbrio imunitário em doentes com abortos recorrentes de origem desconhecida por Shou Fei Wan[J]. Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine, 2012,35(11):781-785
[5] Gao W, Chen YM, Liu QF, et al. Estudo experimental sobre o efeito protector de Shou Fei Wan nos danos do ADN nas células do baço do rato [J]. Henan MTC, 1994,14(6):347-348
[6] Zhang Cuihong, Sun Yuhong, Chen Chuanying. Análise clínica de 28 casos de aborto habitual inexplicado tratado com imunoterapia linfocitária [J]. Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics,2008,17(10):598-599.
[7] Kong Jianhui. Análise da eficácia da imunoterapia activa no tratamento de 112 casos de aborto espontâneo de causa desconhecida [J]. Medicina prática chinesa,2013,8(5):114-115.