Há um grupo especial de pacientes que se esforçam muito para visitar médicos famosos; o Baidu procura “aborto habitual, aborto embrionário, aborto recorrente ……”; durante uma consulta simples, eles costumam despejar os seus pesares ao médico enquanto retiram uma espessa pilha de relatórios de exames e até soluços. Até soluçavam incontrolavelmente, fazendo o ouvinte sentir-se compassivo e comovido. Eis algumas das histórias mais dolorosas
1. repetidas transferências de embriões falhadas;
2. Gravidez bioquímica inexplicada e repetida;
3. Saco gestacional vazio repetido, ausência de batimento cardíaco fetal e perda do batimento cardíaco fetal;
4. morte fetal intra-uterina;
5. redução repetida do líquido amniótico ……
O que é que torna a sua viagem para a maternidade tão difícil, é sempre a eliminação natural, é sempre a má qualidade dos embriões? Alguns médicos disseram-lhes para desistirem, outros sugeriram que tentassem novamente! Não querem desistir sem um filho seu, e não se atrevem a conceber sem descobrir a causa! De facto, os pacientes acima mencionados pertencem à categoria de abortos espontâneos recorrentes, cujas causas são muito complexas. Só através de uma história médica detalhada e de uma série de exames especializados é que os médicos podem encontrar as causas e formular planos de medicação individualizados.
I. Definição de aborto espontâneo
O aborto espontâneo recorrente é definido como dois ou mais abortos espontâneos antes da 28ª semana de gestação com o mesmo parceiro sexual. A teoria clássica define 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos como abortos habituais.
II. sobre a etiologia dos abortos espontâneos recorrentes
A etiologia do aborto espontâneo é complexa e inclui anomalias genéticas, infecciosas, anatómicas, endócrinas, imunológicas e de coagulação sanguínea, factores ambientais e doenças sistémicas da mãe. A tecnologia médica actual e os métodos de ensaio só podem identificar 50-60% das causas, deixando 40%-50% dos doentes com causas desconhecidas.
1. factores genéticos
Estas incluem anomalias cromossómicas no casal e anomalias cromossómicas no embrião. Aproximadamente 2%-5% dos casais com RSA têm anomalias estruturais cromossómicas em pelo menos um parceiro, incluindo translocações, quimeras, supressões ou inversões, sendo as mais comuns as translocações equilibradas e as translocações Robertsonian. As anomalias cromossómicas embrionárias são a causa mais comum do aborto espontâneo e incluem tanto anomalias quantitativas como estruturais.
2. factores infecciosos
Tanto as infecções do aparelho reprodutor como as infecções sistémicas podem causar aborto espontâneo nas mulheres. As infecções sistémicas comuns que causam aborto incluem pneumonia aguda, apendicite aguda, pielite aguda, pancreatite aguda, etc. Qualquer infecção grave que cause bacteremia ou viremia pode causar aborto. As infecções do tracto reprodutivo que causam aborto incluem vaginite, tais como vaginose bacteriana, cervicite (por exemplo, Chlamydia trachomatis ou infecção por Neisseria gonorrhoeae), endometrite, e doença inflamatória pélvica. Os agentes patogénicos que causam infecções incluem bactérias, vírus, fungos, micoplasma, clamídia, sífilis espiroquetas, TORCH (toxoplasma, vírus da rubéola, citomegalovírus, vírus do herpes simplex), etc.
3. factores anatómicos
A ocorrência de RSA está intimamente relacionada com anomalias no desenvolvimento e anatomia do útero, incluindo malformações uterinas congénitas, insuficiência cervical, aderências uterinas e fibróides submucosos.
4. factores endócrinos
(1) Insuficiência luteal
Secreção insuficiente de progesterona durante a fase luteal ou declínio luteal prematuro, resultando numa secreção pobre de glândulas durante a fase de secreção do endométrio. A elevada concentração de progesterona pode impedir a contracção uterina e manter o útero grávido num estado relativamente estático; a secreção insuficiente de progesterona pode causar uma resposta fraca do mecónio grávido e afectar a implantação e desenvolvimento do óvulo grávido, levando ao aborto. Existem duas fontes de progesterona durante a gravidez: uma é produzida pelo corpus luteum ovariano e a outra é segregada pelo trofoblasto placentário. A produção de progesterona pelo corpo lúteo ovariano diminui gradualmente após 6-8 semanas de gravidez e é depois substituída pela produção de progesterona pela placenta.
(2) Síndrome do ovário policístico
A incidência da síndrome do ovário policístico é de 58% em pacientes com aborto espontâneo recorrente. Níveis elevados de hormona luteinizante, hiperandrogenismo e hiperinsulinemia reduzem a qualidade dos ovos e a tolerância endometrial.
(3) Perturbações da tiróide
O hipotiroidismo está associado a abortos espontâneos recorrentes. Acredita-se também que o aborto espontâneo recorrente está associado à presença de anticorpos da tiróide (a função tiroideia é, na sua maioria, normal nestes doentes).
(4) Hiperprolactinemia
Níveis elevados de prolactina inibem directamente a proliferação de células de granulosa luteal e a sua função secretora. As principais manifestações clínicas da hiperprolactinemia são a amenorreia e a lactação, e quando os níveis de prolactina são superiores ao normal, a supressão da ovulação e a insuficiência luteal.
(5) Diabetes mellitus
As mulheres com síndrome metabólica bem controlada que têm diabetes têm uma incidência reduzida de aborto espontâneo que se aproxima da das mulheres não diabéticas. As mulheres com gravidez precoce têm um risco significativamente maior de aborto espontâneo se a sua glicemia e hemoglobina glicosilada estiverem elevadas. Nas mulheres com glicemia mal controlada, o risco de aborto aumenta com o aumento dos níveis de hemoglobina glicosilada. A incidência de abortos espontâneos em glicemia mal controlada pode atingir os 15-30%, e a hiperglicemia no início da gravidez pode também constituir um factor de risco de malformação embrionária.
5. factores imunes
(1) Tipo auto-imune
Os principais auto-anticorpos que se sabe estarem associados a abortos recorrentes são anticorpos não específicos de órgãos, tais como anticorpos antifosfolípidos, anticorpos anti-nucleares, anticorpos anti-tiróides, anticorpos específicos de tecidos e assim por diante. Os auto-anticorpos que estão mais estreitamente associados a abortos recorrentes são anticorpos antifosfolípidos.
(2) Tipo de imunidade homozigotos
A gravidez é um processo de transferência semi-alogénica bem sucedido no qual a mulher grávida mostra tolerância imunitária a enxertos de embriões intra-uterinos sem rejeição devido a uma série de mudanças adaptativas no seu próprio sistema imunitário. Se houver um desequilíbrio na regulação imunitária e células supressoras, a mãe torna-se imuno-hiporresponsiva devido ao reconhecimento anormal dos antigénios patogénicos embrionários, resultando na falta de anticorpos maternos fechados ou protectores e rejeição imunitária, o que leva à ocorrência de aborto espontâneo.
6. Embolia
Em suma, se os sistemas de coagulação, anticoagulação e fibrinolíticos do corpo forem anormais durante a gravidez, pode ocorrer hipercoagulação patológica do sangue, resultando num estado pré-trombótico, que pode então evoluir para um trombo. A trombofilia não ocorre necessariamente como resultado de trombofilia, mas pode resultar de desequilíbrios nos mecanismos de coagulação-anticoagulação ou actividade fibrinolítica, microtrombose das artérias uterinas em espiral ou vasos coriónicos, levando a uma má perfusão placentária ou mesmo a infarto, o que pode levar a uma variedade de resultados adversos da gravidez: aborto espontâneo, graves pré-eclâmpsia grave, anomalias de coagulação neonatal, nado-morto e nado-morto. Estudos constataram que 67% das pacientes com aborto espontâneo recorrente têm defeitos na via fibrinolítica, e 66% das pacientes com perda de gravidez têm uma propensão para trombose.
III. testes a fazer em caso de aborto recorrente
1. anormalidades cromossómicas
(1) Anomalias cromossómicas embrionárias (em caso de aborto inevitável, as vilosidades embrionárias são levadas para exame cromossómico durante a depuração e é necessário tecido fresco de vilosidades)
(2) Anomalias cromossómicas no casal (o sangue venoso é retirado do casal, independentemente do ciclo menstrual dietético)
2. anomalias endócrinas
(1) Síndrome do ovário policístico (será retirado sangue do terceiro ao quinto dia de menstruação para medição da hormona sexual, autoteste mensal da temperatura corporal basal e ultra-som ginecológico após a menstruação)
(2) Hipertiroidismo ou hipotiroidismo (teste hormonal da tiróide, não afectado pelo ciclo menstrual)
(3) Hiperprolactinemia (pode ser medida por volta das 9 da manhã, sentado imóvel durante 15 minutos sem jejum, não afectado pelo ciclo menstrual)
(4) Diabetes mellitus/insulin resistance (glicose e insulina no sangue em jejum, glicose oral seguida de glicose e insulina no sangue)
(5) Insuficiência luteal (auto-medição da temperatura corporal basal todos os meses)
(6) Perturbações da ovulação (monitorização ultra-sónica do desenvolvimento folicular para a expulsão folicular após o 12º dia de menstruação)
3. anomalias anatómicas do sistema reprodutivo
(1) Adesões uterinas (ultra-som, histerossalpingografia, histeroscopia, pode ser feita após a menstruação)
(2) Malformação uterina (ultra-som, histeroscopia, histeroscopia, etc.)
(3) Insuficiência cervical (teste de dilatação cervical, ultra-som, imagens, etc.)
4. factores infecciosos
(1) Mycoplasma, Clamídia, etc. (tomar muco cervical, não-menstrual)
(2) TORCH, HIV, RPR, etc. (o sangue pode ser colhido em qualquer altura)
5. factores trombóticos
(1) Estado pré-trombótico congénito (mutação do factor de coagulação V, mutação do gene da protrombina, defeito da proteína C, defeito da proteína S, homocisteína, actividade da protrombina III)
(2) Estado protrombótico adquirido (síndrome anticardiolipina: requer mais de 2 retiradas de sangue repetidas, cada uma com cerca de um mês de intervalo, sem jejum; a agregação plaquetária requer jejum)
6. factores imunes
Autoimune (síndrome anticardiolipina: 2 ou mais retiradas de sangue repetidas, com um mês de intervalo, não relacionadas com o ciclo menstrual)
7. factores de fornecimento de sangue uterino
Artéria uterina às 6-7 semanas de gravidez inicial / 12 semanas de gravidez média; ultra-som da artéria umbilical às 20 e 30 semanas de gravidez.
8. exame do parceiro masculino: conjunto completo de sémen (3-5 dias de abstinência para exame de sémen)