A cirurgia para a doença coronária é o tratamento primário e mais eficaz para a doença coronária. No entanto, a longa incisão cirúrgica é um factor dissuasor. A cirurgia de bypass coronário minimamente invasiva reduz a dor pós-operatória ao substituir a esternotomia mediana convencional por uma incisão paraesternal ou no peito aberto, que é consideravelmente mais curta. A Universidade de Stamford foi pioneira no estabelecimento da circulação extracorpórea via artéria femoral e punção venosa, seguida de vários pequenos orifícios na parede torácica, inserção de um toracoscópio e instrumentos cirúrgicos, e realização da revascularização do miocárdio num ecrã de televisão fluoroscópico. Para aumentar a precisão do procedimento, os cirurgiões podem usar óculos tridimensionais como se eles estivessem lá, reduzindo assim os erros cirúrgicos. Além disso, surgiram dispositivos médicos relacionados com a cirurgia cardíaca minimamente invasiva. Por exemplo, para reduzir o número de incisões da veia safena nos membros inferiores, a veia safena é despida com um endoscópio, deixando apenas algumas incisões de alguns lcm de comprimento na perna do paciente. Diferentes tipos de retractores torácicos, artérias torácicas internas que puxam ganchos e mecânicos. Os estabilizadores femininos são também utilizados na prática clínica. Várias anastomoses vasculares automáticas não penetrantes, anastomoses vasculares a laser Excimer também estão a ser investigadas. 2. indicações de cirurgia O bypass minimamente invasivo tem as vantagens de reduzir o trauma cirúrgico, encurtar o tempo de hospitalização e reduzir os custos médicos. As indicações para cirurgia incluem: ① Lesão única do ramo descendente anterior esquerdo, especialmente estenose proximal grave ou oclusão completa, que não é adequada para dilatação de balão de artéria coronária. ②Recurrence de estenose após dilatação por balão coronário ou endoprótese. ③Patients com lesões coronárias múltiplas, com insuficiência renal, doença vascular periférica difusa, idade avançada, insuficiência respiratória, e aqueles com maior risco de circulação extracorpórea, também podem ser considerados para a revascularização do miocárdio sob circulação não extracorpórea. ④Patients com oclusão da ponte vascular após cirurgia de revascularização do miocárdio que necessita de cirurgia de revascularização para tratamento. ⑤ A cirurgia minimamente invasiva pode ser utilizada com PTCA ou stenting para tratar lesões vasculares múltiplas. Anatomicamente, as condições vasculares mais desejáveis são -. Diâmetro vascular superior a 2 mm, oclusão proximal mas boa vascularização colateral distal, sem calcificação, ventrículo esquerdo hipoplástico, parede torácica fina e amplos espaços intercostais tornam o procedimento mais fácil de realizar. Contra-indicações relativas são pacientes com ramos descendentes anteriores a viajar dentro do miocárdio, calcificação extensa, diâmetro inferior a 1,5 mm, hipertensão pulmonar severa, e alargamento ventricular esquerdo extremo. A abordagem minimamente invasiva é subdividida em coração sem bomba ou a bater, CABG médio (vista directa de pequena incisão), caminho da janela e acesso à porta (circulação extracorpórea percutânea), e as várias abordagens são descritas abaixo. Entubação endotraqueal para anestesia geral com respiração dupla ou pulmonar única. Antes do bloqueio arterial coronário, a anestesia pode ser aprofundada e um beta-bloqueador (esmolol, tretinoína) ou um bloqueador do canal de cálcio (tiazidona, isoptino) pode ser administrado por via intravenosa para reduzir o consultório sistólico do ventrículo esquerdo, baixar a pressão arterial e diminuir o ritmo cardíaco para facilitar as operações cirúrgicas. Monitorização electrocardiográfica de rotina do segmento ST e monitorização hemodinâmica, e monitorização contínua da função do movimento da parede ventricular por ultra-som esofágico. (1) Cirurgia sob circulação não extracorpórea: posição supina, incisão mediana do esterno, desnudamento da artéria torácica interna sob visão directa desde o início até ao 6º espaço intercostal. Heparinizar 1mg/kg antes da dissecação e injectar isoptino ou papoila na artéria torácica interna para prevenir o vasoespasmo. O pericárdio é incisado e a sutura do pericárdio é puxada em direcção ao talo esternal e à omoplata para o fixar enquanto o coração é puxado em direcção à borda da incisão para facilitar a manipulação. Os ramos descendentes anteriores são examinados e se estiverem gravemente calcificados ou profundamente incrustados no miocárdio, o procedimento deve ser alterado para circulação extracorpórea. Uma vez tudo preparado, é feito primeiro um teste isquémico ou pré-condicionamento. A artéria coronária J está temporariamente bloqueada durante 5 minutos e se houver pouca alteração na pressão arterial e no ritmo cardíaco, está provado que o paciente tolera a isquemia temporária. Após 5 minutos de reperfusão aberta, a artéria coronária pode ser formalmente bloqueada e a artéria torácica interna pode ser anastomosada ao ramo descendente anterior. É muito difícil realizar a anastomose vascular com o coração a bater. Devem ser tomadas medidas – para manter o coração a bater relativamente imobilizado; através dos seguintes métodos: ① Utilização de beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio para reduzir a contratilidade miocárdica e abrandar – o ritmo cardíaco. (ii) Injecções intravenosas múltiplas de adenosina de alta dose para levar o coração a um estado de repouso temporário e facilitar a manipulação cirúrgica. ③Fixing o tecido pericoronário do miocárdio até ao bordo da incisão com fio de tracção ou suturas de fixação que bloqueiam a artéria coronária para ambos os lados da incisão ajudará a estabilizar a artéria coronária. (iv) Fixação local do coração cru da máquina occipital I: o tecido epicárdico em torno da artéria coronária é fixado com um aparelho de Utrecht (polvo) (incluindo um dispositivo de aspiração de fixação) para manter o coração num estado relativamente estável. Uma vez que a artéria coronária esteja estável, pode ser realizado um pré-teste isquémico. O ramo descendente anterior é dissecado 4-5 mm e a artéria torácica interna é anastomosada ao ramo descendente anterior com suturas de polipropileno 8-0. No caso de uma lesão multivesselente com uma anastomose sequencial, o ápice pode ser anastomosado lateralmente ao ramo giroscópico, depois lateralmente ao ramo angulado e finalmente ao ramo descendente anterior. No caso de anastomose sequencial da artéria torácica interna, o ramo oblíquo deve ser anastomosado lateralmente para abrir o miocárdio perfurado antes que o ramo descendente anterior seja anastomosado de extremo a extremo. Após completar a anastomose distal, as suturas de bloqueio da artéria coronária distal e proximal são abertas primeiro, seguidas da abertura do clipe de bloqueio da artéria intratorácica. No caso de lesões vasculares múltiplas ou enxerto da veia safena, a aorta ascendente pode ser parcialmente bloqueada, perfurada e depois fechada com suturas contínuas de polipropileno 6-0, completando assim a anastomose proximal. As cavidades pericárdicas e torácicas são drenadas com tubos, hemostasia de rotina e fechamento do tórax.