A primeira tentativa de aplicação de técnicas laparoscópicas à cirurgia hepática foi a biópsia hepática laparoscópica em doentes com linfoma e, desde então, têm-se sucedido relatos de casos e resumos de pequenas amostras de ressecções laparoscópicas de lesões peri-hepáticas benignas. Nos últimos anos, foram relatados casos de ressecção laparoscópica dos lobos esquerdo e direito do fígado. Juntamente com o alargamento do âmbito da cirurgia laparoscópica e minimamente invasiva do fígado, novos conceitos e técnicas alteraram o paradigma na gestão das doenças hepáticas, especialmente os tumores benignos e malignos do fígado. Cirurgia do quisto hepático: fim da tomada de decisões indecisas: Antes da enucleação laparoscópica do quisto hepático, os cirurgiões tinham frequentemente dificuldades com a incisão para a cirurgia do quisto hepático. Para liberar e visualizar adequadamente o fígado, uma incisão subcostal direita deve ser feita e estendida em direção à linha média ou à margem subcostal esquerda. Embora esta incisão seja sempre utilizada por rotina durante a hepatectomia, os cirurgiões hesitam frequentemente em realizar um procedimento exploratório à custa de uma incisão tão grande em doentes com quistos hepáticos, especialmente quistos hepáticos assintomáticos. Com o uso de técnicas laparoscópicas, os cirurgiões podem tomar decisões mais fáceis sobre a cirurgia para cistos hepáticos. Eles podem fazer uma biópsia da parede do cisto por laparoscopia e decidir sobre o procedimento. As vantagens da cirurgia laparoscópica são, sem dúvida, evidentes do ponto de vista estético em doentes jovens. Além disso, a pequena incisão da cirurgia laparoscópica reduz a incidência de complicações relacionadas com a incisão e a mortalidade perioperatória em doentes idosos. Realizámos mais de 30 casos de abertura laparoscópica de quistos hepáticos com uma abordagem de três portas, com um tempo médio de internamento de 4,5 dias e sem complicações pós-operatórias, tais como a fuga de bílis, devido ao controlo rigoroso das indicações cirúrgicas. Cirurgia do adenoma: manuseamento com maior facilidade: O desenvolvimento das técnicas de imagiologia hepática levou à deteção incidental de um número crescente de tumores hepáticos benignos assintomáticos, sendo urgente uniformizar o tratamento destas lesões. O diagnóstico diferencial das lesões hepáticas benignas inclui principalmente os adenomas hepáticos e a hiperplasia nodular focal. Apesar dos avanços significativos nos métodos de diagnóstico de ambas as doenças, existe ainda uma grande incerteza. Mesmo com a biopsia, o diagnóstico só pode ser efectuado se forem observadas microscopicamente células de Kupffer ou cicatrizes consistentes com hiperplasia nodular focal, o que é muito difícil de conseguir. Assim, a biópsia hepática também tem incertezas. Ao mesmo tempo, a estética da incisão é particularmente preocupante, porque ambas as doenças ocorrem frequentemente em doentes jovens do sexo feminino. A incisão cirúrgica de uma hepatectomia padrão compromete gravemente a estética, o que parece ser aceitável para doentes com malignidade hepática ou um diagnóstico confirmado de adenoma hepático, mas é algo que tem de ser cuidadosamente considerado em doentes que não têm um diagnóstico claro antes da operação. Atualmente, a ressecção laparoscópica da lesão é uma boa opção para pequenas lesões hepáticas com um diagnóstico pouco claro. Com a acumulação de experiência cirúrgica, não só são ressecadas pequenas lesões na periferia do fígado, como também podem ser consideradas grandes lesões nas partes mais profundas do fígado para completar a ressecção por via laparoscópica, de modo a esclarecer o diagnóstico. A maturidade das técnicas laparoscópicas permitiu aos cirurgiões tratar mais confortavelmente as lesões hepáticas com um diagnóstico pouco claro. Por outro lado, os doentes tratados de forma conservadora não necessitam de realizar exames imagiológicos frequentes, o que torna o tratamento mais económico e humano. Hemangiomas hepáticos: como dançar no fio da navalha: Os hemangiomas hepáticos são tumores benignos relativamente comuns do fígado, sendo que os hemangiomas cavernosos representam a grande maioria destes tumores, e a ressecção cirúrgica é o tratamento mais eficaz. Os métodos cirúrgicos tradicionais são traumáticos, com muitas complicações e recuperação lenta. Por conseguinte, os colegas nacionais e estrangeiros há muito que depositam as suas esperanças na cirurgia laparoscópica e têm-na explorado meticulosamente. No entanto, o fígado é frágil, as estruturas intra-hepáticas são complexas, as veias hepáticas têm paredes finas e, uma vez rompidas, uma grande quantidade de CO2 no pneumoperitoneu para a circulação pulmonar levará a uma embolia gasosa fatal, pelo que a ressecção laparoscópica de hemangiomas hepáticos é mais arriscada do que a ressecção hepática aberta tradicional, na qual a hemorragia e a embolia gasosa de CO2 são os problemas mais difíceis de resolver. Concluímos a ressecção laparoscópica do hemangioma hepático em 9 casos, utilizando a faca ultra-sónica como principal instrumento de ressecção hepática. Incluindo 6 casos de ressecção local de hemangioma hepático e 3 casos de ressecção do lobo externo esquerdo. O tempo de operação foi de 75-225 minutos, a hemorragia intra-operatória foi de 200-1000 ml, a hospitalização pós-operatória foi de 3-10 dias e não houve complicações graves, exceto enfisema subcutâneo num caso. Por conseguinte, é razoável pensar que, em doentes com função hepática normal, o bloqueio do fluxo sanguíneo portal hepático sob uma determinada pressão abdominal e num determinado período de tempo é seguro e exequível. Tumores malignos: outra opção para doentes em estado avançado: Existe ainda uma grande controvérsia relativamente à ressecção laparoscópica de tumores malignos do fígado. Os defensores da ressecção hepática laparoscópica são de opinião que esta é menos invasiva e que não existe uma diferença significativa na hemorragia intra-operatória em comparação com a cirurgia aberta. Além disso, com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas laparoscópicas, há uma tendência para o tempo de operação diminuir significativamente. Além disso, a taxa de recorrência intra-hepática do carcinoma hepatocelular é de 50-70%, o que exige um novo tratamento, incluindo a injeção de álcool anidro, a embolização da artéria hepática, a cura por micro-ondas ou uma nova cirurgia. No entanto, a cirurgia convencional conduz frequentemente a aderências intra-abdominais mais graves, que interferem com o passo seguinte do tratamento e mesmo com os exames de ultra-sons de rotina. Em contrapartida, a cirurgia laparoscópica deixa um amplo espaço para o tratamento futuro devido às incisões mais pequenas e à menor formação de aderências. A cirurgia laparoscópica é segura em doentes com doença hepática crónica combinada, mesmo em doentes cirróticos com função hepática descompensada. Estudiosos estrangeiros relataram que três pacientes, todos com função hepática classe Child C, tiveram uma taxa de mortalidade de 50% a 90% por insuficiência hepática pós-operatória e durante a hospitalização nesta classe. Os resultados mostraram que os pacientes relatados estavam relativamente estáveis e todos receberam alta em 10 dias. A ascite é também uma causa importante de morte após uma cesariana em doentes com cirrose, e a ascite pré-operatória é um fator de alto risco para a insuficiência hepática pós-operatória, mesmo numa cesariana simples, conduzindo frequentemente a insuficiência renal e a fuga de ascite do local da incisão. A pequena incisão da cirurgia laparoscópica é mais propícia ao controlo das fugas, enquanto a dor pós-operatória reduzida e a melhor mobilidade diafragmática são muito favoráveis à absorção da ascite. Isto também mostra que a cirurgia laparoscópica não é apenas uma opção para o tratamento do cancro do fígado, mas também um bom tratamento para casos que não são adequados para a cirurgia aberta. O desenvolvimento da tecnologia laparoscópica levou à sua aplicação mais alargada na cirurgia do fígado, mas a tecnologia ainda não está muito madura e o efeito a longo prazo ainda depende de uma grande amostra de estudos controlados e aleatórios para ser confirmado. As indicações para a cirurgia hepática laparoscópica devem ser rigorosamente controladas para evitar dores e riscos desnecessários para os doentes.