A laminoplastia de porta aberta (ODLP) é considerada um procedimento de descompressão medular cervical eficaz e tem sido amplamente utilizada no tratamento da mielopatia espondilótica cervical (CSM). Tem muitas vantagens. Este procedimento tem muitas vantagens: minimiza a perda do suporte vertebral e preserva a estabilidade da coluna cervical; cobre uma grande área da dura-máter com tecido ósseo, reduzindo a compressão da medula cervical por tecido cicatrizado; tem relativamente pouco efeito sobre a mobilidade da coluna cervical; e pode, até certo ponto, prevenir perturbações da sequência posterior e retardar a degeneração neurológica na coluna cervical [1]. Neste artigo, analisámos as manifestações clínicas, características de imagem e resultados pós-operatórios a longo prazo de 25 pacientes com espondilose cervical da medula espinal, com o objectivo de explorar a correlação entre a eficácia da cirurgia da coluna cervical posterior e vários factores de imagem, fornecendo assim indicadores de referência para a selecção de tratamento para a espondilose cervical da medula espinal.
1. dados e métodos
(1) Indicações para cirurgia
(i) lesões da espinal-medula cervical devido a estenose espinal de desenvolvimento; (ii) lesões discal de múltiplos segmentos vertebrais (espondilose cervical) ou ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL) com lesões que se estendem por três segmentos vertebrais; (iii) sintomas clínicos causados pela compressão da espinal-medula cervical do lado posterior, tais como hipertrofia, calcificação ou ossificação do ligamento do sabor.
(2) Temas de estudo
Os doentes que foram submetidos a uma vertebroplastia posterior de “abertura única” de Agosto de 1997 a Fevereiro de 2001 para espondilose cervical da medula espinal pela mesma equipa cirúrgica no nosso departamento foram considerados para o estudo se preenchessem os seguintes critérios: (i) a duração da doença era superior a um ano; (ii) a idade situava-se entre 50 e 65 anos; (iii) existia uma coluna cervical pré-operatória clara (3) radiografias claras da coluna cervical pré-operatórias, filmes de TC, filmes de RM e filmes de TC pós-operatórios e de seguimento, que podem mostrar o estado patológico da coluna cervical e da medula espinal; (4) dados de seguimento completos; e (5) exclusão de outras comorbilidades (por exemplo, degeneração pós-traumática, distúrbios dos neurónios motores, etc.) que possam afectar o prognóstico.
(3) Métodos
(i) Documentação das características de imagem do paciente: análise de factores incluindo a curvatura da coluna cervical (principalmente deformidade da convexidade posterior), estabilidade da coluna cervical, área do canal vertebral no ponto mais estreito antes e depois da cirurgia e morfologia e alterações patológicas na medula cervical do segmento correspondente (medição da área utilizando TC, software MRI Archive Manager).
(ii) As condições pré-operatórias, pós-operatórias e de seguimento foram pontuadas separadamente de acordo com a avaliação funcional da Sociedade Ortopédica Japonesa de Avaliação dos Danos da Medula Espinal (pontuação JOA).
(iii) Efectuar regressão linear ou múltipla e ANOVA sobre os factores de observação de imagem e escores clínicos JOA, para além do processamento estatístico, tais como dados de aleatorização e teste t para média de dados emparelhados e gráficos estatísticos relevantes, conforme necessário.
(iv) A fim de evitar um preconceito no julgamento, recolha e avaliação dos resultados, foi utilizado neste estudo um método de mascaramento “triple-blind” para permitir uma avaliação objectiva dos resultados do estudo.
2. resultados
O número de casos neste grupo foi de 25, dos quais 16 eram homens e 9 eram mulheres. A idade na altura da cirurgia variou de 50 a 65 anos, com uma média de 54,2 anos; a duração da doença variou de 12 meses a 42 meses, com uma média de 25,8 meses; o período de seguimento foi de 6 meses a 48 meses, com uma média de 26,3 meses.
As manifestações imagiológicas foram: curvatura cervical anormal pré-operatória em 10 casos (principalmente deformidade de convexidade posterior, não foi incluído nas estatísticas o endireitamento da curvatura), e o seguimento pós-operatório mostrou graus variáveis de agravamento da deformidade; a hiperflexão e a hiperextensão mostraram instabilidade cervical em 6 casos, com um caso de vértebras escorregadias e 5 casos de angulação intervertebral; a RM mostrou alterações de sinal na medula espinal em 5 casos, todos eles de sinal alto T2 e sinal baixo T1, dos quais 3 casos eram do tipo extenso segmentar longo e 2 casos do tipo limitado. (1) Factores que afectam o prognóstico
(1) Análise dos factores que afectam o prognóstico
(1) A análise de regressão múltipla foi realizada com x1, x2, x3, x4, x5 e x6 representando as variáveis independentes curvatura anormal, instabilidade, alteração do sinal intramedular, área do canal espinhal ósseo, área da medula espinhal e pontuação JOA pré-operatória, respectivamente, e y representando a pontuação JOA de seguimento à distância da variável de resposta (seguimento JOA). A equação de regressão foi estabelecida: y=4,886C0,633x1C1,217x2C0,735x3C0,016×4+0,044×5+0,761×6; a ANOVA também foi executada com P=7,9E-09, e os valores t-teste P para os coeficientes de regressão parcial x2 e x5 foram de 0,041 e 0,055 (perto de 0,05), respectivamente, e o valor P para o teste do coeficiente de regressão parcial x6 foi de 4,38E-05. O valor era 4,38E-05 e o coeficiente de correlação complexa R=0,81. Esta equação de regressão era significativa na medida em que havia uma correlação linear entre instabilidade cervical, área medular e JOA pré-operatória e resultado a longo prazo, enquanto que não havia correlação linear entre curvatura cervical, alterações do sinal intramedular e área do canal espinhal ósseo e resultado pós-operatório de CSM.
②The as variáveis independentes x1, x2, x3, x4 e x5 foram mantidas constantes e a variável resposta foi o aumento do JOA no acompanhamento à distância em comparação com o JOA pré-operatório. A análise estatística foi realizada novamente e a equação de regressão foi obtida: y=5,406C0,827x1C1,234x2C1,153x3C0,016×4+0,014×5; P=0,0001, e os valores P para os testes de coeficiente de regressão parcial x1 e x3 foram 0,072, 0,068 (próximo de 0,05), x2 coeficiente de regressão parcial teste P valor de 0,028, R=0,78. Esta equação de regressão foi significativa na medida em que a curvatura cervical, instabilidade, e alterações do sinal intramedular foram linearmente correlacionadas com escores de melhoria dos sintomas pós-operatórios absolutos, enquanto que o canal espinhal e a área da medula espinhal não o foram.
(2) Mais discussão sobre a área do canal espinhal na estenose antes e depois da cirurgia e o seu efeito no resultado pós-operatório
A área do canal espinhal ósseo antes e depois da cirurgia foi de 114,92 ± 18,67 mm2 e 173,32 ± 28,48 mm2 respectivamente. O teste t mostrou uma diferença significativa entre os dois (p < 0,01), indicando que a cirurgia ODLP atingiu o objectivo de ampliar o canal espinhal e descomprimir a base lateral. Quando a área do canal pré-operatório era inferior a 100 mm2 ou a área do canal pós-operatório era inferior a 150 mm2, a pontuação JOA no seguimento foi significativamente reduzida, sugerindo que a área do canal ósseo é também um factor que não pode ser ignorado na determinação da eficácia da cirurgia.
(3) Observação da eficácia do ODLP após a cirurgia
As pontuações JOA foram 8,80±2,84 no pré-operatório, 11,72±2,62 no pós-operatório e 12,56±3,07 no seguimento a longo prazo. os testes t foram realizados em dados emparelhados antes e depois da cirurgia, no pós-operatório e no seguimento. os valores de p foram 1,61E-9 e 0,023 respectivamente, sugerindo diferenças significativas entre os meios. Os resultados indicam que a eficácia da cirurgia da coluna cervical posterior é positiva e será ainda melhorada no seguimento a longo prazo.
3. discussão
A imagem tem um importante valor de referência no diagnóstico e tratamento da espondilose cervical, e é clinicamente útil para prever a eficácia a longo prazo da cirurgia de descompressão cervical posterior através de dados de imagem. Uma variedade de factores tais como idade, duração da doença, condição, estabilidade da coluna cervical, comorbilidades neurológicas e características de imagem podem afectar o resultado da cirurgia da coluna cervical. O autor restringiu a selecção de casos à idade, duração da doença e comorbilidades relevantes a fim de eliminar a interferência de demasiados factores e purificar, tanto quanto possível, a correlação entre os factores de imagem e o resultado clínico. Os resultados do estudo mostraram que, entre os factores de previsão do resultado, o grau de lesão pré-operatória era o factor mais importante que afectava o prognóstico, enquanto o papel de cada factor de imagem era diferente.
(1) Grau de lesão
A pontuação JOA pré-operatória influenciou directamente a pontuação JOA pós-operatória e de seguimento, ou seja, o estado funcional pré-operatório da medula espinhal do paciente determinou largamente a recuperação pós-operatória, demonstrando ainda mais a importância do diagnóstico e tratamento precoce da CSM. O aumento significativo da pontuação JOA após o PODO e a melhoria adicional dos sintomas clínicos ao longo do tempo confirmam que este procedimento pode proporcionar uma descompressão a longo prazo da medula espinhal e tem uma eficácia satisfatória. Tem um efeito curativo satisfatório.
(2) Curvatura cervical
Para pacientes com curvatura fisiológica, a recuperação pós-operatória é geralmente melhor, enquanto que para pacientes com perda de curvatura, especialmente cifose cervical (retroflexão), a deformidade é mais pronunciada e a medula espinal tem menos espaço para ceder, uma vez que a estabilidade da coluna cervical e o equilíbrio da carga no canal espinal são afectados após a vertebroplastia. Os resultados mostraram que a função pós-operatória da medula espinal foi restaurada naqueles com retroflexão cervical sem agravamento adicional, mas pareceu reduzir o resultado cirúrgico esperado. Portanto, em casos com retroflexão significativa, que é considerada uma contra-indicação relativa à cirurgia ODLP, é proposta uma fusão de intercorpos de descompressão anterior; contudo, a fusão de três segmentos (ou mais) ainda apresenta uma série de problemas, como a degeneração acelerada dos segmentos superior e inferior e a não cicatrização dos implantes.
(3) Instabilidade cervical
Está bem documentado que a instabilidade é frequentemente um factor importante na lesão da coluna cervical e determina o prognóstico. Os critérios de instabilidade cervical são um corpo vertebral que desliza para a frente ou para trás por uma distância maior ou igual a 3,5 mm ou um ângulo intervertebral maior ou igual a 11 graus, tal como medido numa hiperflexão cervical/extensão radiológica (esta última é também conhecida como “quebra de curva fisiológica”). Alguns autores consideram que as anomalias do movimento intervertebral são mais comuns na degeneração cervical e um sinal mais comum de instabilidade do que o escorregamento espinal. A hiper-actividade do espaço intervertebral instável concentra o stress na junção intervertebral e provoca o estreitamento do canal; por outro lado, aumenta a irritação mecânica do tecido nervoso no canal estreitado, o que, por sua vez, induz uma resposta inflamatória crónica à lesão da medula espinal. Se a instabilidade pré-operatória não for levada a sério, a estabilidade da coluna cervical será reduzida após o PEDC. Embora a compressão mecânica local da medula espinal seja aliviada durante um curto período de tempo, acelerará a degeneração da coluna cervical e a inflamação crónica da medula espinal, causando o agravamento dos sintomas clínicos após a remissão.
(4) Canal espinal ósseo ou zona da espinal medula cervical na estenose
(1) Os resultados não mostraram nenhuma correlação linear entre a área do canal espinhal ósseo e a função neurológica antes e depois da cirurgia.
Os resultados não mostraram nenhuma correlação linear entre a área do canal espinhal ósseo e a melhoria da função neurológica antes e depois da cirurgia, enquanto a área da secção transversal da medula espinhal antes da cirurgia correlacionava bem com o prognóstico, com pontuações mais elevadas e melhor prognóstico para áreas maiores. Por um lado, isto mostra a importância da descompressão da medula espinal; por outro lado, mostra também que a patogénese do CSM não é simplesmente uma redução do volume do canal espinal, mas também a influência de factores físico-químicos como a degeneração cervical, degeneração discal, oclusão espástica dos vasos espinais anteriores e edema inflamatório local na medula espinal [e que o diagnóstico e a gestão do CSM deve concentrar-se numa análise abrangente dos múltiplos sinais de imagem. Isto sugere que a área do canal espinhal não deve ser utilizada como indicador para determinar a condição e prognóstico, e que a procura intra-operatória do aumento da área do canal espinhal não deve reduzir a estabilidade da coluna cervical e permitir a formação de cicatrizes epidurais, uma vez que isto pode afectar o resultado cirúrgico.
(ii) Embora o grau de estenose espinal não seja paralelo às suas alterações funcionais, uma redução significativa na área do canal espinal (<100 mm2) é frequentemente indicativa de sintomas clínicos graves e de uma recuperação pós-operatória deficiente; é comum ver pacientes com estenose espinal de desenvolvimento combinada com ossificação do ligamento longitudinal posterior, onde o canal espinal já estreitado é ainda mais estreitado com base em degeneração extensa ou lesões segmentares múltiplas, com início rápido, doença grave e mau prognóstico.
(iii) Os resultados também mostram que o prognóstico é pobre se a área do canal espinhal ainda for inferior a 150 mm2 após o alargamento; muitos estudiosos recomendam que a área do canal espinhal seja de pelo menos 160 mm2 após a descompressão, com a lâmina levantada a 5 mm do saco dural. Se a correlação entre a área da medula espinal após a descompressão e a melhoria da função neurológica puder ser investigada, a patogénese do CSM será melhor compreendida.
(5) Alterações do sinal da medula espinal
A RM é amplamente utilizada na prática clínica, e as alterações no sinal da medula espinal fornecem uma referência importante para a avaliação da função, tratamento e prognóstico da medula espinal, mas devido à complexidade da apresentação das imagens, o impacto prognóstico é incerto e depende frequentemente do caso individual. O diagrama de banda bioquímica da actividade celular pode ser directamente observado no organismo activo através das diferentes alterações nos sinais ponderados em T1 e T2, e pode ser obtida informação bioquímica sobre processos funcionais e metabólicos em todo o organismo. Os tecidos na zona danificada da medula espinal sofrem uma série de alterações fisiopatológicas ao longo do tempo, evoluindo de alterações reversíveis na fase aguda (edema, hemorragia) para alterações irreversíveis na fase crónica (degeneração, necrose, degeneração cística, etc.). No início, pensava-se que o sinal elevado estava significativamente correlacionado com sintomas clínicos, grau de compressão e prognóstico da medula espinal, indicando frequentemente um pior prognóstico; à medida que a investigação avançava, alguns estudiosos não encontraram qualquer correlação significativa entre os dois, e alguns até assinalaram que os doentes com CSM com sinal elevado ponderado em T2 tinham uma melhoria sintomática mais significativa no pós-operatório e alguns tinham O prognóstico é melhor. Os autores sugerem que as imagens ponderadas em T2 com sinal elevado são úteis na determinação do estado funcional e prognóstico da medula espinal, mas que devem ser combinadas com imagens ponderadas em T1 para fornecer informação mais valiosa. Quando a medula espinal está mais comprimida, ocorrem alterações císticas necróticas nas células anteriores do corno da massa cinzenta da medula espinal, mostrando sinal baixo T1 e sinal alto T2, a maioria das quais são alterações irreversíveis. Além disso, a extensão da lesão também afecta o prognóstico, com extensas áreas de alteração do sinal prevendo uma recuperação mais fraca; enquanto que lesões limitadas têm relativamente pouco impacto no prognóstico.
Em conclusão, a vertebroplastia cervical posterior de “abertura única” é uma técnica cirúrgica relativamente madura com resultados pós-operatórios satisfatórios no seguimento. Para além da condição que determina o prognóstico, a imagem tem um maior impacto no prognóstico em termos de estabilidade cervical e área medular, enquanto que a curvatura cervical, a área do canal ósseo pré- e pós-operatória e as alterações do sinal intramedular determinam frequentemente o grau de recuperação pós-operatória numa base de condição por condição.