A violência é a principal causa de fracturas da coluna toracolombar. A direcção da violência pode ser através dos eixos x, y e z. Há seis movimentos da coluna vertebral: no eixo Y há compressão, tensão e rotação; no eixo x há flexão, extensão e movimento lateral; e no eixo Z há flexão lateral e movimento na direcção antero-posterior. Há três forças que podem actuar no eixo medial: compressão no sentido axial, puxar no sentido axial, e movimento no plano transversal. As três etiologias não coexistem, por exemplo, a compressão axial e a tracção axial não podem coexistir. Pode haver, portanto, seis tipos de lesão para fracturas da coluna toracolombar e cervical, respectivamente.
Classificação.
1. classificação das fracturas toracolombares
Fractura por compressão em cunha simples: isto é o resultado de uma lesão na coluna vertebral anterior. A violência vem da força de rotação ao longo do eixo X, fazendo com que a coluna vertebral se flexione para a frente; as estruturas posteriores são raramente afectadas e as vértebras são geralmente em forma de cunha. Este tipo de fractura não danifica a coluna central e a coluna vertebral mantém a sua estabilidade. Este tipo de fractura é geralmente o resultado de uma queda de uma lesão de altura, em que o pé ou a anca aterra e o corpo flexiona violentamente, produzindo compressão da metade anterior do corpo vertebral.
Fractura por explosão de estabilidade: É o resultado de lesão nas colunas anterior e intermédia da coluna vertebral. A violência provém da compressão axial do eixo Y. O corpo vertebral da coluna toracolombar é o mais tenso e quebrado pela compressão. Como não há força rotacional, a coluna vertebral posterior não é afectada e retém assim a estabilidade espinhal, mas o corpo vertebral e o disco quebrados podem sobressair anteriormente ao canal subvertebral, danificando a medula espinhal e produzindo sintomas neurológicos.
Fractura instável por explosão: É o resultado de lesão simultânea nas colunas anterior, intermédia e posterior. A violência provém da compressão axial no eixo Y e da rotação no sentido horário ou anti-horário, e possivelmente estão envolvidas forças rotacionais ao longo do eixo Z, causando também a fractura da coluna posterior. A cifose pós-traumática e sintomas neurológicos progressivos podem ocorrer como resultado de instabilidade espinal.
Fractura por acaso: Uma laceração horizontal do corpo vertebral. Pensa-se que a violência provém das maiores forças que giram ao longo do eixo x, causando a hiperextensão da coluna vertebral e causando lesões. Por exemplo, uma queda de uma altura, onde o dorso é bloqueado por um objecto ao aterrar, causa hiperextensão da coluna vertebral, ruptura do ligamento longitudinal anterior, fractura transversal do corpo vertebral, e ruptura dos processos espinhosos uns contra os outros, o que pode ocorrer quando o corpo vertebral anterior é deslocado para trás. Pensa-se agora que é uma consequência da flexão da coluna vertebral, cujo eixo é anterior ao ligamento longitudinal anterior, e é portanto o resultado de um puxão axial da coluna vertebral do eixo Y, com o envolvimento de forças rotacionais ao longo do eixo X. Esta fractura é também uma fractura de instabilidade e é menos comum na prática clínica.
Lesão por flexão-distracção: O eixo da flexão é posterior ao ligamento longitudinal anterior. A porção anterior da coluna é lesada por forças de compressão, enquanto que as colunas média e posterior são lesadas por forças de tensão de distração; a lesão da porção média da coluna forma uma ruptura do ligamento longitudinal posterior; a lesão da porção posterior da coluna apresenta-se como uma ruptura da cápsula vertebral, deslocação da eminência articular, subluxação ou fractura. Esta lesão envolve frequentemente também forças rotacionais do eixo Y, pelo que estas lesões são frequentemente fracturas potencialmente instáveis devido a rasgões no ligamento do sabor, ligamento interespinhoso e ligamento supraespinhoso.
Deslocação da coluna vertebral: também conhecida como lesão por mobilidade. A violência vem do eixo Z, por exemplo num acidente de automóvel em que a violência vem directamente de um impacto atrás das costas; ou quando se trabalha dobrado e um objecto pesado cai de uma altura e bate directamente nas costas. Sob forte violência, o alinhamento do canal espinhal foi completamente perturbado e a coluna vertebral é deslocada ao longo do plano transversal no plano da lesão. Normalmente, todas as três colunas são destruídas por forças de corte. O plano da lesão é normalmente através do disco intervertebral e há também forças rotacionais envolvidas, de modo que o grau de luxação é maior do que o de uma fractura. Quando a eminência articular está completamente deslocada, a eminência articular inferior move-se antes da eminência articular superior da vértebra seguinte, bloqueando-se uma à outra, conhecida como intertravamento articular. Este tipo de lesão é extremamente grave, os danos da medula espinal são inevitáveis e o prognóstico é pobre.
Existem também fracturas acessórias simples, tais como fracturas das placas vertebrais e processos transversais; estas não produzem instabilidade da coluna vertebral e são chamadas fracturas estáveis. As fracturas do processo transverso, em particular, são frequentemente fracturas de avulsão resultantes de uma contracção violenta dos músculos lombares após um impacto nas costas.
2. classificação das fracturas da coluna cervical
Lesão por flexão: é o resultado da compressão da coluna anterior e distracção da coluna posterior. A violência é sagital através do eixo Z, produzindo quer um tecido puramente mole, quer puramente ósseo, quer uma lesão mista. São comumente vistos clinicamente: subluxação anterior (entorse do tipo hiperflexão): é o resultado da ruptura dos ligamentos da coluna vertebral posterior e é completa ou incompleta. Os completos têm lágrimas dos ligamentos supra-espinhosos e interespinhosos, e mesmo a cápsula articular espinhal e os ligamentos transversais, enquanto os incompletos têm apenas lágrimas dos ligamentos supra-espinhosos e interespinhosos parciais. Esta lesão pode ter uma incidência de 30% a 50% de deformidade retardada da coluna vertebral e tetraplegia, tornando-a um tipo insidioso de lesão da coluna cervical.
Subluxação interrogativa bilateral da articulação vertebral: A ruptura violenta dos ligamentos posteriores da coluna média após a hiperflexão faz com que a eminência articular vertebral subluxada ultrapasse o aspecto anterior e superior do tubérculo segmentar seguinte. A luxação vertebral deve exceder pelo menos 1/2 do diâmetro anterior-posterior do corpo vertebral, com a eminência articular inferior do corpo vertebral luxado deslocado anteriormente à eminência articular superior do segmento seguinte. Em alguns casos pode haver uma pequena fractura de eminência articular, mas o fragmento da fractura é geralmente pequeno e de pouco significado clínico, e a maioria dos casos nesta categoria têm lesões da medula espinal.
As fracturas simples em cunha (compressão) são mais comuns, com raios X laterais mostrando ou uma inserção angular do córtex na borda anterior do corpo vertebral, ou uma ruptura da placa terminal na borda superior do corpo vertebral, mais frequentemente em pacientes osteoporóticos. As alterações patológicas incluem fracturas vertebrais e vários graus de ruptura das estruturas ligamentares posteriores.
Lesões devidas à compressão vertical: a violência é transmitida através do eixo Y sem hiperflexão ou forças de hiperextensão, tais como queda de objectos ou mergulho alto.
Fracturas bilaterais dos arcos anterior e posterior da primeira vértebra cervical: também conhecidas como fracturas de Jefferson, a linha de fractura é difícil de detectar na radiografia e é por vezes vista em ortopantomógrafos com deslocamento bilateral para fora da coluna C. Os diâmetros anterior e posterior da coluna atlantoaxial são alargados e os tecidos moles anterior e posterior da vértebra são inchados em vistas laterais. A ressonância magnética mostra apenas danos na medula espinal.
Fracturas por explosão: São fracturas cominutivas das vértebras cervicais inferiores, geralmente das vértebras C5 e Cs, onde os fragmentos de fractura sobressaem em graus variáveis no canal raquidiano, de modo que a paralisia pode ocorrer em até 80% dos casos, e também pode ser combinada com lesão craniana.
Lesão por hiperextensão Deslocação por hiperextensão: ocorre mais frequentemente ao conduzir um automóvel a alta velocidade, quando a cabeça bate no pára-brisas ou no encosto do banco à sua frente devido à inércia e força a cabeça a hiperextender, seguida de hiperflexão, causando lesões graves na coluna cervical. As alterações patológicas são ruptura do ligamento longitudinal anterior, ruptura horizontal do disco intervertebral, fractura de avulsão do bordo inferior anterior do corpo vertebral superior e ruptura do ligamento longitudinal posterior. Como resultado da lesão, a coluna cervical move-se para trás e há cifose, causando danos em torno do canal central da medula espinhal ao prender a medula espinhal entre o ligamento amarrotado flavum e a placa vertebral. Em alguns casos, particularmente nos idosos, os esporões ósseos pré-existentes no aspecto posterior da coluna cervical inferior podem atingir a medula espinal, deixando o plano da medula espinal danificada fora do alinhamento com o plano da fractura. O sinal característico desta doença são sinais de trauma na face frontal.
Fractura do arco pivotal lesional: A violência deste tipo de lesão provém do queixo, causando hiperextensão da coluna cervical, criando uma forte força de corte na metade posterior da coluna pivotal, que ultrapassa o arco pivotal e provoca uma fractura vertical. Costumava ser visto em pessoas enforcadas, daí o nome de fractura de pessoa enforcada. Actualmente ocorre com mais frequência em acidentes de viação nas auto-estradas.
Mecanismo de fractura do processo dentado mal compreendido: O mecanismo de fractura do processo dentado é mal compreendido, pois a violência pode vir de uma direcção horizontal, de anterior para posterior, através do crânio até ao processo dentado. Também pode haver vários tipos de violência composta. Existem três tipos de fractura do denteado: tipo 1, uma fractura de avulsão da ponta do denteado; tipo 2, uma fractura transversal da base do denteado, acima do corpo do pivot; e tipo 3, uma fractura da parte superior do corpo do pivot, envolvendo o processo articular superior do pivot, quer unilateralmente quer bilateralmente. O tipo 1 é mais estável, com menos complicações e um melhor prognóstico; o tipo 2 é mais comum e requer cirurgia devido ao mau fornecimento de sangue e uma taxa de não cicatrização de até 70%; o tipo 3 tem uma boa estabilidade, um bom fornecimento de sangue, uma alta taxa de cicatrização e um melhor prognóstico.