Anatomia e base fisiopatológica Para a etiologia da dor lombar, além da hérnia de disco intervertebral e estenose espinhal, nos últimos anos, o canal espinhal lombar fora da estrutura anatômica da raiz nervosa lombar e o ramo posterior da compressão do nervo lombar mais e mais estudiosos prestam atenção. As raízes nervosas lombares emanam da medula espinhal e, quando saem do saco dural, as raízes anteriores e posteriores residem nas bainhas radiculares intrínsecas e, em seguida, as bainhas radiculares são renovadas como bainhas nervosas distais aos orifícios externos dos canais intervertebrais, com as raízes nervosas viajando obliquamente para a frente e para baixo. Depois de as raízes nervosas lombares deixarem o saco dural, deslocam-se diagonalmente para baixo até ao forame magno e passam através de um estreito canal ósseo-fibroso chamado canal radicular neural lombar, que consiste na fossa safena lateral e no forame magno que se estende anterior e posteriormente. O canal radicular do nervo lombar é largo no interior e estreito no exterior, sendo ligeiramente achatado anterior e posteriormente, como um funil com uma pequena boca virada para fora. A parte externa da fossa safena lateral é a raiz do arco vertebral, a parede posterior é a parte superior formada pelo processo articular superior, placa vertebral e ligamento amarelo, e a parte anterior é a parte inferior formada pelas partes laterais posteriores e posteriores dos corpos vertebrais superiores e inferiores e os discos intervertebrais adjacentes. Os limites superior e inferior dos forames intervertebrais são as raízes pediculares, e a parte inferior é a margem inferior posterior da vértebra superior, o disco intervertebral e a margem superior posterior da vértebra inferior, respetivamente, e a parte superior é formada pelo ligamento amarelo, que é seguido pela sincondrose articular. A cavidade do canal do nervo lombar mantém uma certa relação espacial entre a raiz do nervo lombar e a raiz do nervo lombar. Quando a relação espacial normal é alterada, a raiz do nervo lombar será comprimida numa determinada parte do canal e ocorrerão sintomas. A base fisiopatológica da dor radicular não é totalmente compreendida. Sob o efeito de estimulação inflamatória a longo prazo, lesão por esforço crónico, hérnia discal, hipertrofia do ligamento amarelo e hiperplasia da pequena sinapse articular, a parede do lúmen do canal nervoso tornar-se-á estreitamento ósseo ou não ósseo numa determinada área, resultando no estreitamento da relação espacial entre o lúmen e a raiz nervosa, e a raiz nervosa será comprimida. A compressão mecânica da raiz nervosa pode aumentar a permeabilidade dos capilares no nervo, levando à formação de edema, causando alterações na condução nervosa e reduzindo o suporte de nutrientes para a raiz do nervo espinhal, resultando em danos nos nervos e alterações funcionais. Para além da dor causada pela compressão mecânica, a inflamação química da raiz nervosa também desempenha um papel importante. A SNRB injecta diretamente anestésicos locais e esteróides à volta das raízes nervosas e acredita-se que os anestésicos locais podem proporcionar um alívio temporário da dor, reduzindo as aferências nociceptivas nos tecidos inflamados, ou alcançar efeitos analgésicos a longo prazo, bloqueando a atividade neural sustentada que gera a dor. Acredita-se geralmente que os anestésicos locais podem proporcionar um alívio temporário da dor através da redução das aferências nociceptivas ao tecido inflamado, ou uma analgesia a longo prazo através do bloqueio da atividade nervosa contínua que produz a dor. Investigações posteriores descobriram que a adição de esteróides aos anestésicos locais tem um melhor efeito analgésico, provavelmente porque os glucocorticóides têm efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores, inibindo a síntese de prostaglandinas, por um lado, reduzindo a libertação de mediadores inflamatórios e substâncias imunitárias, reduzindo assim a estimulação e a sensibilização dos receptores de lesões e, por outro lado, reduzindo a congestão e o edema da raiz nervosa, desempenhando indiretamente o papel de descompressão mecânica, aumentando o fornecimento de sangue à raiz nervosa, conseguindo assim o efeito terapêutico dos anestésicos locais. Indicações e contra-indicações Indicações e contra-indicações Adaptação Existem muitas causas de dor relacionada com a coluna vertebral, sendo as mais comuns o abaulamento dos discos e a compressão mecânica causada por alterações degenerativas da coluna vertebral, para além de fracturas, infecções, tumores, pós-operatório de cirurgia da coluna vertebral ou o resultado do efeito combinado de uma variedade de factores. Em alguns doentes, os resultados imagiológicos não coincidem com os sintomas e sinais clínicos, pelo que o bloqueio seletivo de diagnóstico da raiz nervosa é um meio fiável de encontrar a raiz nervosa doente. As indicações para o bloqueio seletivo diagnóstico das raízes nervosas incluem: (1) dor lombar atípica; (2) inconsistência entre os exames de imagem e as manifestações clínicas; (3) resultados incertos ou ambíguos da eletromiografia e da RM; (4) distribuição anormal dos nervos, como a coligação de raízes nervosas ou a variante de bifurcação; (5) dor lombar atípica após cirurgia da coluna lombar; (6) doentes com vértebras migradas. Quando a origem exacta da dor lombar não é clara a partir dos testes clínicos ou imagiológicos acima referidos e quando é necessária uma avaliação do resultado pré-cirúrgico, podem ser utilizados bloqueios selectivos das raízes nervosas para esclarecer se a dor provém dessa raiz nervosa e para prever o resultado do tratamento cirúrgico. Existem muitas indicações para a realização de bloqueios terapêuticos das raízes nervosas lombares, sendo a principal indicação os doentes com dor radicular e os resultados recentes de RM ou TC que excluem o prolapso do disco ou um tumor como causa da dor radicular. Os pacientes com dor radicular que são considerados para o BNRN incluem: (1) aqueles com anormalidades pouco claras ou apenas menores nos exames de imagem; (2) aqueles com patologia discal multissegmentar nos exames de imagem, mas que ainda não necessitam de tratamento cirúrgico; (3) aqueles com dor inexplicável e complexa que reaparece após a cirurgia; (4) aqueles com incerteza no exame físico neurológico; e (5) pacientes com dor radicular que necessitam de alívio da dor a curto prazo, como pacientes com discos prolapsados que necessitam de analgesia pré-operatória. As contra-indicações para a SNRB são as mesmas que para outros procedimentos de punção percutânea, incluindo: ① função de coagulação anormal; ② reação alérgica grave a qualquer um dos componentes da solução de injeção; ③ infeção sistémica ou infeção cutânea no local da punção.