Nos últimos anos, com a implementação generalizada de novos procedimentos como a colecistectomia laparoscópica (LC) e a colecistectomia de pequena incisão (MO), a incidência de lesões de condutas biliares induzidas medicamente aumentou significativamente em comparação com as anteriores. Na LC, por exemplo, a incidência de IBDI causada por ela (0,4%C1,4%) atinge duas a sete vezes a da colecistectomia convencional, e o grau de lesão é mais grave do que esta última [1]. A via biliar é caracterizada por uma estrutura fina e delicada e uma fraca capacidade de auto-reparação, o que torna as complicações causadas pela IBDI, tais como fístula biliar, estricção biliar e colangite recorrente, sempre um problema na cirurgia abdominal. Por conseguinte, os problemas relacionados com a IBDI devem ser altamente valorizados pelos clínicos, e este artigo discute apenas brevemente a classificação e tratamento da IBDI. 1, classificação das lesões O método ideal da classificação IBDI não só pode ser utilizado para distinguir diferentes graus de lesão da via biliar e orientar a determinação do plano de tratamento correspondente, como também ser utilizado para avaliar o prognóstico, comparar a eficácia e facilitar o intercâmbio académico e a análise estatística da literatura. No entanto, actualmente, embora existam mais métodos de classificação das lesões do tracto biliar no país e no estrangeiro, estes não conseguem chegar a um consenso unificado. Alguns fluem demasiado simples e incompletos, enquanto outros são demasiado detalhados e complexos para serem lembrados [2]. A maioria destes métodos de classificação baseia-se no local da lesão, enquanto alguns se baseiam na causa da lesão. Actualmente, o mais utilizado a nível internacional é a classificação de Bismuto de Strasberg. 1, 1Bismuto método de classificação tipo I: confluência das condutas hepáticas esquerda e direita abaixo da confluência das condutas hepáticas comuns ou do comprimento do coto biliar ≥ 2 cm; tipo II: confluência das condutas hepáticas esquerda e direita abaixo da confluência das condutas hepáticas comuns comprimento do coto biliar 5 mm pequena laceração da conduta biliar (8 mm; local da lesão abaixo da confluência das condutas hepáticas esquerda e direita. Para grandes defeitos que não podem ser reparados ou anastomosados na extremidade oposta, uma jejunostomia do ducto biliar é o procedimento ideal, e o ducto biliar proximal pode ser adequadamente incisado longitudinalmente para ampliar a anastomose; se as condições locais forem muito más, então tem de ser deixada uma drenagem adequada para o tratamento da fase II. Deve ser enfatizado que, independentemente da anastomose entre o canal biliar e o terminal ou da jejunostomia do canal biliar Roux-en-Y, é necessário assegurar uma anastomose sem tensão, mucosa a mucosa, corte e moldagem razoáveis após a anastomose circunferencial completa da extremidade oposta e colocação do suporte do tubo T e drenagem para prevenir a estenose anastomótica pós-operatória. Um primeiro tratamento adequado após uma lesão da via biliar tem um grande impacto no prognóstico do paciente e no grau de dificuldade de reoperação, pelo que se deve ter o maior cuidado em dominar rigorosamente os princípios e o momento do primeiro tratamento para prevenir a reestenose e complicações graves. Se as condições técnicas não estiverem disponíveis ou forem inexperientes para a primeira operação, não assumir o risco, e a transferência atempada para o hospital para tratamento é a melhor política. 2.2 Gestão pós-operatória 2.2.1 Gestão da lesão pós-operatória precoce Se aparecerem sinais de lesão do tracto biliar no período pós-operatório precoce, o paciente está em bom estado geral, e a inflamação local não é pesada, a reparação da fase I ou a anastomose Roux-en-Y bile-intestinal ainda pode ser feita com terapia de suporte perioperatória e aplicação de antibióticos. A chave é a duração do “precoce”, que varia de 48 horas a 1 semana. O autor acredita que o princípio de “individualizado” deve ser estritamente respeitado. Se o doente estiver em mau estado, ou se a fuga da bílis for detectada tardiamente e as condições locais forem más, o ducto biliar e a cavidade abdominal devem ser adequadamente drenados primeiro, e a reconstrução biliar deve ser considerada após 4-6 semanas quando a inflamação diminuir. Alguns estudiosos estrangeiros [6] também acreditam que esperar mais de 6 semanas irá causar a formação de densas aderências na área lesada, tornando assim mais difícil a cirurgia de reparação, e por isso defendem que a cirurgia de reparação pode ser realizada assim que a infecção abdominal for resolvida. 2,3 Gestão das estreituras biliares tardias O momento da cirurgia de reconstrução biliar pós-operatória completa da obstrução biliar é também controverso. Se for demasiado cedo, o ducto biliar acima da obstrução será fino e propenso à estenose após a reconstrução; se for demasiado tarde, a função hepática será seriamente danificada e a cicatrização será afectada. Aqui, a função hepática é o “peso” na decisão de operar ou não. Acredita-se geralmente que após 4 semanas de lesão, quando o ultra-som ou a TC indicam dilatação da via biliar ≥15 mm, a reconstrução é mais apropriada, o que pode assegurar que a anastomose é suficientemente grande para evitar a ocorrência de estenose anastomótica. A obstrução biliar incompleta é frequentemente combinada com uma infecção grave do tracto biliar, e o momento apropriado da cirurgia deve ser escolhido no intervalo entre os episódios de colangite. A jejunostomia da via biliar Roux-en-Y é o procedimento reconstrutivo mais frequentemente utilizado com o resultado mais positivo. Há muitos factores associados ao fracasso da cirurgia de reconstrução biliar, os mais importantes dos quais são: colangite após lesão biliar, estrangulamentos acima da confluência das condutas hepáticas direita e esquerda, etc. Além disso, a perturbação do fluxo sanguíneo biliar é também um factor que não pode ser ignorado. Um estudo recente [9] mostrou que a aplicação da ressecção hepática segmentar + jejunostomia intra-hepática das vias biliares para IBDI evita o efeito da destruição do fluxo sanguíneo biliar e tem melhor eficácia do que a jejunostomia extra-hepática das vias biliares. A taxa de sucesso da reconstrução por profissionais é elevada, mas é também afectada pelo número de reparações anteriores, pelo que uma boa primeira reconstrução é crucial. Nos últimos anos, com o desenvolvimento e melhoria do equipamento endoscópico, imagiológico, intervencionista e outros equipamentos técnicos, foram oferecidas novas iniciativas e esperanças para a gestão do IBDI. Por exemplo, a aplicação de drenagem nasobiliar (NBD) para fechar a fuga do coto biliar [10], a colocação endoscópica ou por raios X de cateteres e a dilatação por balão para as estrangulamentos dos canais biliares [11], etc. Os cirurgiões hepatobiliares actuais devem ser capazes de integrar estas abordagens terapêuticas com tratamentos cirúrgicos quando lidam com a IBDI, a fim de desenvolver um plano de tratamento compreensivo razoável, mas tendo sempre em mente que uma boa prevenção é a melhor forma de lidar com a IBDI. Como resumido por Y.H. Liu [12]: salientar a importância de implementar medidas de prevenção e prevenção por todos os meios antes da ocorrência de lesão do tracto biliar; completar o tratamento eficaz e atempado uma vez que a lesão ocorra antes da ocorrência de complicações; completar a reoperação necessária após a ocorrência de complicações antes da formação de estrangulamentos biliares prejudiciais; e completar o tratamento definitivo após a formação de estrangulamentos biliares prejudiciais antes da ocorrência de lesões irreversíveis no fígado do paciente.