Visão geral
A luxação congénita da anca é uma das malformações congénitas mais comuns nas crianças, sendo a luxação posterior a mais comum, existente ao nascimento. A lesão envolve o acetábulo, cabeça femoral, cápsula articular, ligamentos e músculos próximos, resultando em frouxidão articular, subluxação ou luxação. Por vezes pode ser combinada com outras deformidades tais como pescoço oblíquo congénito, hidrocefalia, meninges salientes, luxação congénita ou contractura de outras articulações, etc. Ding Sheng, Departamento de Ortopedia Pediátrica, Hospital de Mulheres e Crianças de Ningbo [Etiologia
A etiologia da luxação congénita da anca ainda não é completamente clara. Certamente, as deformidades múltiplas com luxação da anca devem ser deformidades congénitas. Em geral, a maioria dos estudiosos nos últimos anos acredita que não existe uma causa única. Isto significa que vários factores estão envolvidos no desenvolvimento da disfunção.
(i) Factores genéticos
É inegável que existe uma história familiar clara desta desordem, especialmente nos nascimentos de gémeos, onde a incidência pode atingir os 20-30% nas famílias com esta desordem, e é mais comum nas irmãs. A mesma doença pode ocorrer em irmãs com três tipos de subluxação, subluxação e displasia da anca. Sem um exame pormenorizado e precoce e sem diagnóstico radiográfico, os dois últimos tipos podem frequentemente falhar, excepto o primeiro, e a articulação da anca é completamente normal aos 7 ou 8 anos de idade.
(ii) Laxidão dos ligamentos
Nos últimos anos, tem havido relatos crescentes de laxismo dos ligamentos articulares, sendo um factor importante. Em experiências com animais, Smith removeu a cápsula articular e o ligamento redondo dos cachorros e a percentagem de luxações da anca era elevada. Clinicamente, Andren salientou que a separação da sínfise púbica na radiografia era duas vezes mais elevada do que em bebés normais. Entretanto, Andren e Borglin encontraram alterações na excreção do estrone urinário (Estrone) e estradiol 17β (Estradil) em 3 dias em casos de luxação da anca de recém-nascidos, em comparação com bebés normais. No entanto, Thieme não encontrou diferença ao comparar 16 bebés doentes com 19 bebés normais, medidos mês a mês, após processamento estatístico. Portanto, a teoria de que as alterações endócrinas causam laxismo ligamentar ainda não é válida.
(iii) Factores posturais e mecânicos
Foram relatados casos de luxação da anca em cerca de 16-30% dos nascimentos de panturrilhas e apenas 3% dos nascimentos normais. Wikinson (1963) fixou a articulação da anca em flexão, rotação externa e extensão do joelho em crianças pequenas e deu estrogénio e progesterona. Podem ocorrer deformidades de luxação da anca.
A posição postural após o nascimento também foi sugerida como um factor nesta condição. Por exemplo, a elevada incidência na Suécia e nos índios americanos deve-se à posição de enxameação aplicada à criança.
[Tipologia].
A forma mais comum é a clássica ou verdadeira deslocação congénita da anca, na qual um feto normal é formado e a deformidade ocorre no período embrionário tardio. O outro tipo de luxação congénita da anca é teratogénica, que raramente é vista como uma lesão teratogénica durante o crescimento de órgãos embrionários: nasce com outras deformidades. Os membros superiores podem também ter deformidades como a incapacidade de flexionar a articulação do cotovelo, sindactilia, ausência de dedos, inversão do polegar e deformidade de flexão. Na realidade, estas deformidades congénitas são devidas a múltiplas contraturas articulares. A luxação típica da anca pode ser dividida em três tipos.
(i) Displasia da anca
Isto também é conhecido como uma anca instável. Esta categoria só pode ser encontrada em exame. O acetábulo está pouco desenvolvido e o índice acetabular é geralmente superior a 25°, mas nada mais está presente. Nos últimos anos, Caffey sugeriu que o índice acetabular em recém-nascidos é de 35° a 40°. Isto pode ainda corrigir-se durante o crescimento e ainda estar dentro da faixa normal. Nesses casos, o acetábulo volta rapidamente ao normal aos 6 meses após a incorporação da cabeça femoral no acetábulo.
(ii) Subluxação da articulação da anca
Neste tipo de casos, a cabeça femoral e o acetábulo estão pouco desenvolvidos e a cabeça femoral é deslocada para fora e para cima, mas não completamente para fora da cápsula articular; na radiografia, a cabeça femoral pode ser vista a ser deslocada para fora e para cima e o índice acetabular é aumentado para 35° ou mais. Clinicamente, a cabeça femoral pode ser palpada em frente da virilha na intersecção com a artéria femoral. O Hallux valgus é um tipo distinto e não uma fase intermédia de transição entre displasia da anca e luxação da anca, e pode ser retido nesta condição sem se converter para um estado de luxação total, a menos que existam factores externos que provoquem esta mudança. A artrografia da anca mostra que, numa subluxação, a cápsula articular e a cartilagem do disco (Limbus) estão localizadas imediatamente acima do acetábulo, limitando o movimento externo e ascendente da cabeça femoral sem produzir uma luxação total. Se a cabeça femoral pode entrar no acetábulo e fazer contacto com a superfície cartilaginosa, a contracção muscular normal e o peso tendem a provocar o desenvolvimento rápido e gradual do acetábulo, emergindo gradualmente um acetábulo, cabeça femoral e articulação da anca normais. Em alguns casos, devido à presença de cartilagem discóide, o deslocamento da articulação da anca continua devido a um reposicionamento incorrecto.
(iii) Deslocação da articulação da anca
Este tipo é mais comum. Estas crianças apresentam-se na clínica com sintomas no início da marcha ou depois da marcha. A cabeça femoral deslocou-se clara e completamente para cima e para fora da cápsula articular. A artrografia precoce pode mostrar que existe tecido mole a separar a cabeça femoral do acetábulo, tornando difícil o acesso ao acetábulo. O deslocamento para cima e para fora da cabeça do fémur aumenta com a idade.
[Características epidemiológicas].
A incidência desta doença varia muito devido a muitos factores, tais como geografia, hábitos de vida e etnia. A incidência é maior no norte de Itália, França e sul da Alemanha, Mckeown et al. relataram em 1960 que a incidência era de 0,7% em Birmingham, Inglaterra, e 1% na Suécia. A incidência é também maior no Japão e nas tribos indígenas americanas. Hodgson, por outro lado, acredita que temos uma incidência baixa na China. Ele refere-se principalmente à parte sul da China, onde é costume criar crianças com as ancas separadas; os joelhos são flexionados, uma vez que esta posição infantil corrige a deslocação da anca, e de facto a incidência não é consistente em diferentes partes da China, mas faltam estatísticas completas. No entanto, a incidência não é demasiado baixa. Em África, por outro lado, a incidência está entre as mais baixas do mundo.
A doença é mais comum nas raparigas, com um rácio masculino/feminino de 5-7:1. A incidência do lado esquerdo excede largamente a do lado direito em 10:1.
Manifestações clínicas
A mãe da criança descobre frequentemente que os membros da criança são anormais e vem ao hospital para consulta. Os sintomas podem ser resumidos, de uma forma geral, da seguinte forma.
(i) Restrição do movimento articular
A luxação congénita da anca na infância caracteriza-se normalmente pela ausência de dor e nenhuma restrição ao movimento articular. Em bebés e recém-nascidos, porém, o oposto é verdadeiro, com disfunção articular temporária e uma certa postura fixa. Os sintomas típicos são que o membro da criança é flexionado e não se atreve a endireitar, com movimentos mais pobres do que o lado saudável e a fraqueza.
(ii) Encurtamento dos membros
O deslocamento unilateral da articulação da anca resulta frequentemente no encurtamento do membro afectado.
(iii) Outros sintomas comuns
Há assimetria dos lábios maiores, aumento, aprofundamento ou dobras assimétricas da pele nas nádegas, coxas internas ou fossa N, alargamento do períneo, e por vezes um “estalido” ou sensação de saltos quando o membro afectado é puxado.
Se os sintomas acima referidos puderem ser detectados a tempo e cuidadosamente examinados, o diagnóstico e tratamento atempados podem ser feitos e o efeito do tratamento será grandemente melhorado.
Exame experimental].
O exame clínico é o primeiro passo no diagnóstico, só pode indicar um problema com a articulação da anca, mas o diagnóstico final tem de ser feito através de fotografia de raios X. Durante os primeiros dois a três meses de vida, o centro de ossificação epifisária da cabeça femoral ainda não apareceu e o exame radiográfico baseia-se na relação entre a extremidade proximal do colo do fémur e o acetábulo. Após o aparecimento do centro de ossificação, o diagnóstico pode ser confirmado através da tomada de uma película pélvica, incluindo as articulações bilaterais da anca, e da junção dos membros inferiores, empurrando o membro afectado para cima e puxando-o para baixo para tirar uma película comparativa. Há vários métodos de medição.
(a) Uma linha horizontal ligando a cartilagem em Y do acetábulo em ambos os lados (chamada linha Y ou linha Hilgenreiner) e uma linha vertical a partir da borda de ossificação lateral da extremidade da anca (chamada linha Perkin ou linha Ombredarne), com as duas linhas a cruzarem-se para dividir o acetábulo em quatro zonas. O centro de ossificação é frequentemente menor no lado da subluxação (Fig. 97-26).
(ii) Índice acetabular
O ângulo entre esta linha e a linha Hilgenreiner é chamado índice acetabular, que indica a inclinação do acetábulo e o grau de desenvolvimento acetabular (Fig. 97-27). O índice acetabular ao nascimento varia de 25,8 a 29,4°, com crianças de seis meses a 19,4° a 23,4° (Caffey 1956), e com mais de dois anos de idade a 20° ou menos. A maioria dos estudiosos considera mais de 25° como anormal, e alguns acreditam que se exceder 30°, há uma tendência para uma deslocação significativa. Nos últimos anos, o índice acetabular em recém-nascidos normais tem sido considerado tão elevado como 35-40°, com a maioria a converter-se para uma anca normal mais tarde na vida. Por conseguinte, o índice acetabular não deve ser considerado isoladamente no diagnóstico. Contudo, um valor superior ao normal indica uma maior inclinação do telhado acetabular e é um sinal de displasia acetabular.
(iii) Determinação da exostose epifisária
A distância entre o centro epifisário da cabeça femoral e a linha de prumo central da sínfise púbica é chamada a distância paracentral. Este método é frequentemente utilizado para a subluxação da anca e é valioso na medição da subluxação ligeira, antes do aparecimento da epífise, e também no ponto da borda medial do colo do fémur.
(iv) Linha Von Rosen
As coxas bilaterais são raptadas a 45-50° e rodadas internamente, e um ortopantomograma é levado incluindo o fémur superior para a pélvis bilateralmente. A linha VonRosen é a linha da mediana do fémur bilateralmente e estendida proximalmente. Em casos normais, esta linha passa pelo ângulo externo superior do acetábulo; em luxação, passa pela espinha ilíaca superior anterior. É útil para fins de diagnóstico até que o centro de ossificação da cabeça femoral esteja presente (Fig. 97-28).
(v) A linha de Shenton
Num raio X pélvico normal, o arco da borda púbica inferior e o arco do colo femoral medial podem ser ligados para formar um arco completo chamado a linha de Shendon. Em todos os casos de luxação e subluxação da anca, a integridade desta linha é perdida.
Esta linha desaparece em qualquer luxação e, portanto, não pode distinguir entre condições inflamatórias, traumáticas, congénitas, etc. No entanto, continua a ser um dos métodos de diagnóstico mais simples.
(vi) Ângulo ântero-lateral do colo do fémur
As radiografias são ocasionalmente necessárias para esclarecer melhor o ângulo anterior. A forma mais fácil de o fazer é fazer um ortopantomograma da pélvis com a criança deitada de costas com a anca para cima. Uma comparação dos dois filmes mostrará que o comprimento total do colo femoral está presente em rotação interna total, a cabeça femoral é clara e a cabeça femoral é sobreposta ao tamanho do trocanter quando a anca está para cima, permitindo estimar a presença de um ângulo de inclinação anterior.
(vii) Artrografia
A artrografia raramente é necessária para fazer um diagnóstico definitivo, mas ocasionalmente é necessária em alguns casos quando é necessário identificar a causa da cartilagem do disco, estenose da cápsula articular ou falha de restabelecimento. Sob anestesia geral, a anca é assepticamente desinfectada e é feita uma injecção perfurante de 1 a 3 ml de diodasto de iodo a 35% em frente da articulação. Sob fluoroscopia é possível descobrir se existe alguma obstrução no bordo exterior do acetábulo, o estado da cartilagem no bordo exterior do acetábulo e se há algum estreitamento da cápsula articular. Se necessário, após reposicionamento manual, a cabeça femoral pode ser reimplantada para esclarecer se a cabeça femoral está completamente no acetábulo e o reposicionamento e deformação da cartilagem do disco. Devido à complexidade da operação, enchimento insuficiente do contraste e dificuldade de leitura do filme, este tem sido utilizado com menos frequência para diagnóstico nos últimos anos.
(viii) Ângulo marginal central (ângulo CE)
O grau de entrada da cabeça femoral no acetábulo é frequentemente medido durante os casos de seguimento, e Wibeng toma o centro da cabeça femoral como um ponto e o bordo exterior do acetábulo como um ponto, com estes dois pontos formando uma linha recta. O bordo exterior do acetábulo é uma linha vertical para baixo e as duas linhas formam um ângulo obtuso no bordo exterior do acetábulo, chamado ângulo central do bordo. O intervalo normal deste ângulo é de 20-46°, com uma média de 35°; 15-19° é suspeito; menos de 15°, ou mesmo um ângulo negativo, indica que a cabeça femoral está deslocada e está deslocada ou subluxada (Fig. 97-29).
[Nota diagnóstica].
A principal confiança é nos sinais físicos e no exame e medições por raios X. Os seguintes pontos também são observados no exame de recém-nascidos.
(i) Aparência e padrão de pele
Em múltiplas malformações com luxação da anca, o examinador descobre frequentemente que as coxas estão fora de proporção com os bezerros, com coxas curtas e grossas, mas com os bezerros esguios, muitas vezes com ancas largas e dobras inguinais curtas ou indistintas. Quando as nádegas são examinadas, são vistas diferentes linhas de pele em ambos os lados, o lado afectado é normalmente elevado ou aumentado por um, e todo o membro inferior sente-se frequentemente encurtado quando o membro afectado é virado 15-20° quando é colocado plano e alinhado.
(ii) A cabeça femoral não pode ser palpada para flexionar a anca
Dobrar o joelho a 90° cada, segurar a extremidade superior da panturrilha com uma mão, colocar o polegar da outra mão no ligamento inguinal e os outros 4 dedos no salto do anel da anca da anca, ao rodar a mão à volta da panturrilha, a cabeça femoral pode ser encontrada em movimento e protuberante na parte da frente em circunstâncias normais. Na luxação, sente-se a cabeça femoral a mover-se na frente enquanto os quatro dedos atrás da anca estão vazios.
(iii) Sinal de Galeazzi (Galeazzi)
Se a criança estiver deitada de costas e ambos os membros inferiores forem flexionados entre 85° e 90°, com ambos os tornozelos colocados numa posição plana e simétrica, é encontrado um joelho alto e baixo, conhecido como o sinal de Galeazzi. Este sinal é visto em todos os casos de encurtamento femoral e luxação da anca (Fig. 97-22).
(iv) Teste de rapto (signo de Otolani)
Com a criança deitada, o joelho e a anca flexionados a 90°, o médico enfrenta a anca da criança e agarra ambos os joelhos com ambas as mãos enquanto os raptam. No entanto, um lado da luxação da anca não atinge 90°, frequentemente entre 65° e 70°, e o músculo adutor está claramente elevado, o que se diz ser um teste de rapto positivo. Há uma sensação de deslizamento ou latejamento entre 75° e 80° de abdução, mas mais tarde pode ser mais abduzido a 90°, conhecido como o som latejante de Otolani, que é uma importante base de diagnóstico. Por vezes, durante o exame, o som de estalo dentro e fora do acetábulo e o som de batimento meniscal do joelho devem ser distinguidos e não confundidos entre si (Fig. 97-23, 24).
(v) Teste de afrouxamento das articulações
Um pré-requisito para verificar o afrouxamento das articulações é que os tecidos moles à volta da cabeça femoral estejam soltos, os músculos não estejam tensos e a cabeça femoral possa mover-se para cima e para baixo, para dentro e para fora do acetábulo. Estes testes incluem os três métodos seguintes.
1. teste de Thomas (Thomas)
No recém-nascido, a perna saudável é flexionada à parede abdominal para que a proeminência lombar desapareça e a perna afectada possa ser perfeitamente direita quando endireitada. Num recém-nascido normal, ainda há cerca de 30° de flexão quando endireitado, mas pode ser completamente achatado numa linha recta.
2. teste Barlow (Barlow)
Dobrar o membro afectado no joelho de modo a que o calcanhar toque no traseiro. Uma mão segura a articulação do tornozelo e o trocânter ipsilateral maior, o outro polegar empurra contra a sínfise púbica e os outros 4 dedos contra o sacro. A meio do rapto, a cabeça femoral é sentida para se deslocar para trás com a pressão do polegar, e o osso volta a entrar na articulação quando o polegar está relaxado. Um teste de Barrow positivo indica que a articulação é flácida e propensa a luxação mas não a luxação da anca (Fig. 97-25).
3. teste de sobreposição
A criança deita-se plana, flecte a anca a 90° e o joelho a 90°, segura a articulação do joelho com uma mão e pressiona a coluna ilíaca superior anterior em ambos os lados da pélvis com a outra mão, empurrando a articulação do joelho para baixo, a cabeça femoral pode ser sentida saliente para trás e quando levantada para cima, a cabeça femoral volta a entrar no acetábulo, o que é chamado teste de encaixe positivo.
Os três grupos de testes de afrouxamento articular acima referidos são geralmente aplicáveis aos recém-nascidos e só podem ser correctos se puderem cooperar sem chorar e sem alarido, caso contrário, muitas vezes não podem ser examinados, pelo que ainda existem algumas limitações.
(vi) Limitação da marcha
Embora o diagnóstico precoce seja muito importante, ainda há muitos casos que chegam à clínica com um coxear. Este tipo de marcha pode ser visto com uma pequena análise durante a marcha. Quando uma criança caminha, a pélvis cai, baloiça e não se eleva quando o membro está na fase de postura, mas não na fase de balanço. O diagnóstico é geralmente feito após a criança estar a caminhar, no mínimo a partir dos 2 anos de idade, mas é tratado mais tarde. Uma criança com subluxação bilateral da anca tem um movimento muito pronunciado em ambos os lados da pélvis durante a marcha, frequentemente referido como uma postura oscilante de pato, com as ancas salientes para trás e as vértebras lombares salientes para a frente, tornando fácil pensar na subluxação da anca.
(vii) Teste de Trendelenurg (sinal de Trendelen)
Este é um método antigo que é raramente utilizado hoje em dia. Em crianças de pé, quando o lado saudável está de pé numa perna, a perna afectada é levantada e a pélvis é elevada ipsilateralmente para cima. Inversamente, quando o membro afectado está de pé numa perna, a pélvis cai para baixo porque a cabeça femoral do lado afectado não está no acetábulo, e porque a articulação da anca está instável devido à atrofia dos músculos glúteos.
(viii) Elevação do trocânter maior
Num bebé normal, a linha desde a espinha ilíaca superior anterior através do ápice do trocânter maior até à tuberosidade ciática é chamada a linha Nelaton. Se a cabeça femoral não estiver no acetábulo e se deslocar para cima, o trocânter maior sobe e os três pontos não se encontram em linha recta.
[Nota de tratamento].
O tratamento da luxação congénita da anca deve enfatizar o diagnóstico precoce, e os melhores resultados são obtidos na infância. A partir dos 35 anos de idade, a dor na anca ocorrerá, pelo que a maioria dos estudiosos enfatiza a necessidade de rastrear os recém-nascidos para que o diagnóstico e tratamento precoces sejam uma medida importante para obter uma cura. Nas deslocações teratogénicas, não há um bom tratamento e normalmente é necessária uma incisão e reposicionamento, mas isto não é muito eficaz. A luxação congénita típica da anca, se tratada precoce e correctamente, tem uma alta probabilidade de evoluir para uma articulação da anca normal com estimulação funcional normal. Os tratados dentro dos 3 anos de idade têm uma alta taxa de cura. Com a idade, os componentes ósseos da cabeça femoral e do acetábulo aumentam, a plasticidade diminui e as alterações patológicas aumentam, tornando difícil atingir a função normal apesar do tratamento correcto.
Os métodos de tratamento são redução fechada + cinta, redução fechada + fundição de sapo; redução fechada + osteotomia rotacional para corrigir a inclinação anterior; redução incisional, e dependendo da situação, reconstrução acetabular adicional e várias osteotomias. Os princípios de tratamento específicos são os seguintes.
(i) Nascimento até 2 meses
Não é necessária tracção ou anestesia. A anca pode ser reposicionada flexionando ambas as ancas a 90° e depois gradualmente raptando-as, e colocando o polegar no trocânter maior e empurrando-o para a frente e para dentro. A cinta deve ser removida após exame radiográfico. Existem muitos tipos de aparelho, incluindo o travesseiro urinário do abdutor (Fig. 97-30) e o aparelho de plástico Begg (Fig. 97-31). O stent Barlow (Fig. 97-32) e o Rosen (Fig. 97-33) são eficazes, mas exercem pressão sobre a pele, o que pode causar dor e feridas de pressão e pode levar a necrose isquémica da cabeça femoral. Complicações, utiliza 90° de flexão de ambos os membros inferiores e a posição natural do peso dos próprios dois membros inferiores para conseguir a abdução, permitindo um reposicionamento natural e a manutenção da posição reposicionada, o que é benéfico tanto para o desenvolvimento como para a modelação da articulação da anca e proporciona uma certa amplitude de movimento da anca. A desvantagem é que, sendo feita de lona, é relativamente dura e, se o ombro e o peito estiverem demasiado apertados, afectará a respiração e, se for demasiado solta, escorregará facilmente e afectará o tratamento.
(ii) Mais de 3 meses, menos de 2 a 3 anos de idade
Neste grupo de casos, devido ao longo tempo de deslocação, os tecidos moles à volta da anca têm diferentes graus de contractura. Por isso, antes da reinicialização, a tracção deve ser feita, normalmente não mais do que 2 semanas, e se houver contractura muscular mais óbvia, esta deve ser afrouxada antes da reinicialização, tal como cortar o músculo adutor e alongar o músculo iliopsoas, etc. Depois, quando a posição da cabeça femoral tiver sido confirmada ao nível do acetábulo pela radiografia à cabeceira do leito, a cabeça deve ser reiniciada por manipulação sob anestesia geral, e se a posição for satisfatória após a reinicialização, então Aplica-se a fixação do molde de sapo. Para acomodar o crescimento da criança, o gesso deve ser substituído a cada 2 a 3 meses e de cada vez deve ser feito um raio-x para confirmar a posição da cabeça femoral no acetábulo. Se o gesso for substituído e depois deslocado, deve ser reposicionado. Cada mudança de gesso permite que a coxa seja progressivamente internalizada até que o acetábulo se desenvolva normalmente antes de o gesso ser removido. Se a reposição falhar, deve ser considerada a presença de hiperplasia do tecido fibroso gordo, hipertrofia do ligamento redondo e cápsula articular em forma de haltere no acetábulo, impedindo a cabeça femoral de entrar no acetábulo e exigindo assim uma reposição incisional.
(iii) A partir da idade de 3 a 8 anos
As crianças deste grupo foram deslocadas durante muito tempo, e a contractura de tecido mole é mais óbvia, o acetábulo está mais mal desenvolvido, muitas vezes pequeno e superficial, e há uma grande quantidade de tecido fibroso gorduroso na base do encaixe, pelo que é extremamente difícil reposicionar a anca manualmente. No entanto, a tracção deve ser feita durante 2 a 3 semanas até a cabeça femoral ser traçada ao nível acetabular antes de se poder realizar o tratamento cirúrgico. Se a cabeça não puder ser traçada ao nível acetabular, significa que a contracção do tecido mole é óbvia, e se for feita uma incisão neste momento, há uma grande possibilidade de necrose isquémica da cabeça femoral. Após a incisão e o reposicionamento, outros procedimentos cirúrgicos são realizados de acordo com diferentes situações.
A cirurgia da cabeça femoral é geralmente adequada para crianças com subluxação, onde o acetábulo está pouco desenvolvido e a cabeça femoral não pode ser completamente coberta. Existem três tipos principais de cirurgias.
(1) Osteotomia pélvica (operação de Salter): é necessário um bom reposicionamento antes da cirurgia, se houver dificuldade de reposicionamento por manipulação, incisão e reposicionamento também deve ser realizado durante a cirurgia, seguido de osteotomia pélvica, durante a qual a peça inferior da osteotomia deve ser puxada para a frente e para baixo para aumentar a cobertura da cabeça femoral e a estabilidade da articulação da anca.
(2) Osteotomia pélvica (procedimento de Chiari): este procedimento deve ser realizado num leito de tracção com monitorização de raios X, o posicionamento deve ser correcto e o ponto de fixação da cápsula articular deve ser claramente identificado, o nervo ciático pode ser danificado durante o procedimento e há uma grande probabilidade de contaminação durante o procedimento, pelo que este método é actualmente utilizado com menos frequência.
(3) Osteotomia peri-articular da cápsula (procedimento de Pemberton): Este procedimento permite que a parte superior do acetábulo seja dobrada para a frente e lateralmente para aumentar a sua cobertura. Um fragmento ósseo é retirado do osso ilíaco e inserido na osteotomia aberta primitiva para estabilizar a reconstrução do acetábulo. Fixação de gesso pós-operatória (Fig. 97-37).
O procedimento de Zahradnick começa com uma incisão e reposicionamento para aprofundar o acetábulo. O membro inferior só pode ser reposicionado numa posição de extrema rotação interna devido à grande inclinação anterior do colo femoral.
Para crianças com mais de 8 anos de idade, é geralmente difícil realizar um reposicionamento incisional, e existem muitas complicações, pelo que o reposicionamento incisional não é geralmente realizado. Nos últimos anos, o encurtamento do fémur seguido de incisão e reposicionamento tem sido aplicado com resultados justos a curto prazo. Nas luxações congénitas da anca de adultos, que são geralmente mais comuns em mulheres pós-parto e são mais frequentemente semi-localizadas, a dor na anca pode facilmente resultar de artrite traumática devido à exposição prolongada a condições anormais de suporte do peso da anca. Para estes casos, o uso de corte de nervo fechado pode aliviar temporariamente a dor. Se a função da articulação da anca tiver sido afectada, então pode ser aplicada uma cirurgia artificial de substituição total da anca.
Complicações]
A maioria das complicações que surgem após o tratamento da luxação congénita da anca são devidas a manipulação grosseira, tracção inadequada, incapacidade de compreender as indicações para a cirurgia, incapacidade de compreender os factores que impedem o restabelecimento e fixação inadequada. A maioria delas pode ser evitada. As complicações comuns incluem.
(i) Luxação da anca
O deslocamento da cabeça femoral deve-se frequentemente à incapacidade de remover os factores obstrutivos, ao aparecimento de artefactos na radiografia, ao descuido na substituição do molde, à inclinação anterior excessiva ou ao acetábulo pouco desenvolvido, o que facilita a recolocação mesmo após o reposicionamento.
(ii) Necrose isquémica da cabeça femoral
Este tipo de complicação deve-se principalmente à manipulação grosseira ou trauma cirúrgico excessivo, que danifica o fornecimento de sangue à cabeça femoral; rapto forte e extremo durante a fixação; tracção insuficiente ou incapacidade de libertar os músculos adutores e iliopsoas antes do restabelecimento; pressão excessiva na cabeça femoral após o restabelecimento e algumas outras causas desconhecidas.
(iii) A osteoartrose da anca é uma complicação tardia que é normalmente mais difícil de evitar em crianças mais velhas após a cirurgia e na idade adulta.
(d) A separação da epífise femoral, fractura do fémur superior e lesão do nervo ciático são todas causas de tracção inadequada, violência durante o reposicionamento ou anestesia demasiado superficial, e podem normalmente ser evitadas.
Apêndice: Avaliação do resultado a longo prazo da luxação anterior da anca.
Esta norma de avaliação é aplicável à avaliação da eficácia da luxação congénita da anca em todos os grupos etários após cirurgia ou tratamento conservador; a avaliação da eficácia só pode ser feita pelo menos 2 anos após o tratamento, um tempo demasiado curto tem pouco significado; esta norma pode reflectir os resultados do seguimento, bem como julgar o prognóstico, e tem as características de ser fácil de usar, fácil de julgar e mais precisa na avaliação.
2. o critério consiste em duas secções principais, ambas pontuadas num total de 30 pontos.
(1) Avaliação da função clínica (15 pontos): exame sensorial e clínico subjectivo (2) Avaliação do exame radiográfico (15 pontos).
3) Método de avaliação.
4) Avaliação.
30-26 pontos …… excelente 25-21 pontos …… bom 20-16 pontos. …pode <15 pontos ...... fraco
5. descrição.
(1) O sinal de Trendelenburg é um marcador do grau de estabilidade da articulação da anca e é um elemento importante na avaliação. É positivo quando a articulação da anca está subluxada ou quando o tratamento é complicado por uma deformidade curta da anca devido a necrose isquémica da cabeça femoral.
O ângulo Sharp é também um marcador do desenvolvimento do acetábulo e é utilizado quando a cartilagem em forma de Y não está fechada, pelo que é difícil medir o ângulo acetabular com precisão. Ângulo de Sharp.
(3) Acetabular-Head-Index (AHI) AHI = A/B, A é a distância do bordo interior da cabeça femoral ao bordo exterior do acetábulo; B é o diâmetro transversal da cabeça femoral. O seu valor está negativamente correlacionado com a idade.
(4) Medida do espaço articular: O espaço articular é avaliado numa escala de 5 pontos, sendo o grau 4 o espaço articular normal; o grau 3 sendo 1/4 mais estreito do que o espaço habitual; o grau 2 sendo 1/2 mais estreito; o grau 1 sendo 3/4 mais estreito; e o grau 0 não tendo qualquer espaço articular. O espaço articular deve ser medido em relação ao lado saudável e, em casos bilaterais, em relação à articulação da anca de uma criança mais velha. O espaço articular é um indicador importante da presença ou ausência de danos na cartilagem articular.