A displasia do desenvolvimento da anca, anteriormente conhecida como luxação congénita da anca (DDH), é um termo geral para um grupo de doenças caracterizadas pela instabilidade espacial e temporal da articulação da anca durante o desenvolvimento, incluindo a luxação da anca, a subluxação e a displasia acetabular. A DDH pode causar alterações da marcha, desenvolvimento anormal das articulações adjacentes, deformidades secundárias da coluna vertebral, dor lombar na idade adulta e dor devido a alterações degenerativas na articulação da anca. Uma vez que a doença está intimamente ligada ao processo de desenvolvimento da articulação da anca, a apresentação e o tratamento correspondente variam consoante os grupos etários. O objetivo do tratamento da DHD é conseguir uma reposição concêntrica estável e evitar a necrose isquémica (NVA) da cabeça femoral. O diagnóstico e o tratamento precoces são a chave para melhorar os resultados. I. Nascimento até aos 6 meses Esta fase é a melhor altura para o tratamento da DHF, com métodos fáceis de utilizar, boa adesão, eficácia fiável e poucas complicações. 1) Manifestações e sinais clínicos: assimetria da pele das coxas e das linhas da anca, estalidos nas articulações e comprimento desigual dos membros inferiores. Teste de abdução da anca positivo no lado deslocado. Sinal de Ortolani/Balow positivo. Desigualdade do membro, sinal de Allis (Galleazzi) positivo, etc. 2) Imagiologia: A ultrassonografia da articulação da anca é preferível em crianças com menos de 4 meses de idade, método de Graf; as ortopantomografias de raios X de ambas as ancas podem ser realizadas em crianças com mais de 4 meses de idade; os indicadores habitualmente utilizados são o quadrado de Perkin, o índice acetabular (AL), o ângulo marginal central (CEA), a linha de Shenton, o sinal da gota de lágrima (Teradrop). 3) Tratamento: A funda de Pavlik é preferida para manter a flexão da anca a 100° a 110° e a abdução a 20° a 50°. Manter durante 24 horas. Não efetuar movimentos de deslocação (incluindo exames e mudanças de penso). Exames regulares de ultra-sons, 1 vez/1 a 2 semanas. Se a ecografia indicar um reposicionamento concêntrico após 3 semanas, continuar a manter durante 2 a 4 meses. Em seguida, utilizar uma cinta de abdução até que o índice acetabular (AL) seja <25° e o ângulo marginal central (cea) seja >20°. Se, após 3 semanas, a ecografia e o exame clínico sugerirem que não se conseguiu um reposicionamento, a funda de Pavik é descontinuada e é utilizado outro tratamento. Caso contrário, a compressão contínua da parede acetabular pela cabeça femoral deslocada posteriormente pode levar à doença da funda (displasia da parede acetabular posterior). Outros métodos de tratamento incluem o bracing (fixação na mesma posição que a funda) ou a fixação direta com gesso fechado. O reposicionamento não anestésico e o bracing de abdução extrema (rã) estão contra-indicados para evitar danos na cartilagem femoral e AVN. 2. 7 meses a 18 meses A conformidade e eficácia da funda diminui com o aumento da idade, peso e atividade. 1) Manifestações e sinais clínicos: Para além do acima exposto, o exame revela um aspeto assimétrico de ambas as ancas, períneo largo, trocânter maior elevado, sinal do telescópio positivo (sinal do telescópio) e sinal de Allis. 2) Tratamento: É preferível o reposicionamento fechado sob anestesia e a fixação do tubo de gesso em posição humana. Antes do reposicionamento fechado, o músculo longissimus interno deve ser incisado ou cortado percutaneamente, e o tendão iliopsoas deve ser cortado ao mesmo tempo, se necessário, e reposicionado pela técnica suave de Ortolani. A zona de segurança (zona de segurança) é >20°. Recomenda-se a artrografia com Onyepek. Se a angiografia mostrar um intervalo >4 mm entre a margem da cartilagem da cabeça femoral e a parede interna do acetábulo, isto sugere uma impactação de tecidos moles entre a cabeça e a cavidade, impedindo o reposicionamento. Abandonar a redução fechada e utilizar uma abordagem transmedial (Ludolff, Ferguson) ou uma abordagem anterolateral (Bikini, S-P) para a redução incisional. Isto pode ser conseguido com tração cutânea pré-operatória durante 1-2 semanas ou ao longo de várias semanas. Após o reposicionamento, a anca é fixada num molde de gesso humano em 100° de flexão, 40-50° de abdução e rotação neutra durante um total de 3 meses, sendo depois substituído o molde e mantido num molde de gesso externo ou numa cinta durante 3-6 meses. No final do tratamento acima descrito, a criança apresenta as seguintes condições: (i) reposicionamento cefalo-acetabular concêntrico e observação; são realizadas radiografias de 6 em 6 meses; (ii) reposicionamento cefalo-acetabular mas displasia acetabular residual, manifestada por acetábulo íngreme e reto com AI > 24° mas linha de Shenton contínua, com utilização de uma cinta de abdução, especialmente à noite; são realizadas radiografias de 4 em 4 meses para observar a melhoria da inclusão acetabular (AI, CEA) ou se existe semi (3) Subluxação residual, manifestada pela descontinuidade da linha de Shenton, geralmente associada a displasia acetabular. Pode ser utilizada uma cinta de abdução e o doente deve ser reavaliado de 3 em 3 meses, num total de 6 a 12 meses. Se houver subluxação persistente (interrupção da linha de Shenton), está indicada a correção cirúrgica; se a melhoria persistir, o tratamento é o mesmo que ②; ④ Para AVN residual, a cabeça femoral afetada deve ser colocada sob a acomodação acetabular para permitir a reparação e a modelação. O tratamento específico é o mesmo que ② e ③. Manifestações e sinais clínicos: coxear, andar de pato, membros inferiores desiguais, aumento da lordose lombar, restrição da abdução da anca, sinal de Allis positivo, sinal de Trendelenburg positivo, etc. 2) Imagiologia: Ortopantomografias radiográficas de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação anteriores. A reconstrução 3D por TC é um meio eficaz de observar a inclinação femoral anterior e a luxação posterior. 3. tratamento: O reposicionamento fechado ainda é possível até aos 2 anos de idade, mas a maioria das crianças necessita de reposicionamento incisional e osteotomia. A osteotomia da pélvis e do fémur proximal não só corrige a deformidade do acetábulo e do próprio fémur proximal, como também proporciona estabilidade após o reposicionamento. Atualmente, existe um tratamento cirúrgico numa única fase, aceite internacionalmente: incisão e reposicionamento, osteotomia pélvica e osteotomia femoral proximal. Não é necessária tração pré-operatória. (1) Reposicionamento incisional: abordagem anterolateral S-P ou Bikini. Os pontos-chave são: exposição adequada, libertação, incisão em forma de T da cápsula articular, remoção do conteúdo acetabular (ligamento redondo, ligamento transverso do púbis, evitar a remoção do mons labrum), retorno da cabeça femoral ao acetábulo verdadeiro para obter um reposicionamento concêntrico, capsulotomia em forma de V. (2) Escolha da osteotomia pélvica: Qualquer tipo de osteotomia pélvica não pode tratar a DHG e o requisito pré-operatório básico é que o reposicionamento concêntrico tenha sido alcançado. A osteotomia pélvica reconstrutiva deve ser preferida, principalmente: a mudar a direção do acetábulo: Salter, osteotomia tripla (tripla); b mudar a forma do acetábulo: para acetábulo grande e cabeça femoral relativamente pequena, acetábulo íngreme e reto, continuação do acetábulo verdadeiro e falso, comumente usado é osteotomia de Pemberton, osteotomia de Dega. (3) A osteotomia de encurtamento do fémur proximal (inter-rotor e sub-rotor) destina-se a reduzir a pressão intercraniana e a evitar a AVN; a osteotomia de inversão rotacional destina-se a corrigir o ângulo de inclinação anterior excessivo e o ângulo da haste do colo. No pós-operatório, a anca é fixada com gesso em espinha durante 6 semanas e, em crianças com mais de 5 anos de idade, para evitar a rigidez da articulação, é possível a fixação com gesso durante 3 semanas, seguida de 3 semanas de tração cutânea em abdução em ambos os membros inferiores. O exame radiográfico deve confirmar que a osteotomia está cicatrizada e que não existe AVN, e que a marcha foi retomada. Rever o desenvolvimento da articulação da anca em radiografias anuais até à maturidade óssea. Manifestações e sinais clínicos: Para além das manifestações acima referidas, deve ser dada atenção à presença de dor de fadiga e (em crianças com subluxação) dor de extrusão da articulação em fim de movimento. 2) Imagiologia: Ortopantomografias radiográficas de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação anteriores, devendo-se ter em atenção a presença de manifestações osteoartríticas na articulação semi-deslocada. As reconstruções 3D de TC podem ser utilizadas para avaliar a adaptação morfológica da cavidade da cabeça, para além do ângulo de inclinação anterior e da luxação posterior. 3) Tratamento: existem recomendações. O objetivo do tratamento da luxação unilateral é maximizar a restauração anatómica e funcional e criar as condições para a substituição da articulação. A igualização do comprimento dos membros inferiores evita deformações secundárias da coluna vertebral. O prognóstico das complicações cirúrgicas nas luxações bilaterais sem formação de pseudobolsa é inferior ao prognóstico natural e o tratamento pode ser abandonado. As luxações bilaterais com formação de pseudobolsa são propensas a artrite de início precoce e podem ser tratadas paliativamente. O tratamento paliativo (abandono do reposicionamento) é normalmente efectuado através de osteotomia de deslocamento pélvico interno (procedimento de Chiari), alargamento acetabular (extensão da ranhura, Staheli) e osteotomia de Shanz (osteotomia de abdução do subrotor). Tratamento cirúrgico da DHG mais antiga. As indicações são mal definidas, a operação é difícil, existem muitas complicações cirúrgicas e o resultado é incerto, pelo que deve ser utilizado com precaução e com o envolvimento de um cirurgião experiente e dedicado. V. Diagnóstico e tratamento da displasia acetabular A displasia acetabular pode ser observada em todos os grupos etários e pode ser primária ou secundária (após reposicionamento fechado/incisional). 1) Manifestações e sinais clínicos: Na sua maioria assintomáticos, com fadiga ou dor na anca em fases avançadas. Poucos sinais positivos estão presentes, mas a dor no final do movimento deve ser notada, sugerindo uma lesão labral. 2. Imagiologia: Ortopantomografias radiográficas de ambas as ancas com CEA >20° e <80% de cobertura cefálica. filmes de faux posture (pseudo-lateral) para compreender o desenvolvimento do bordo acetabular anterior. reconstrução tridimensional por TC. 3. tratamento: A displasia acetabular tem o potencial de melhorar com o desenvolvimento. Na ausência de osteoartrite precoce e/ou alterações imagiológicas de subluxação, pode observar-se um acompanhamento rigoroso. As radiografias devem ser efectuadas de seis em seis meses a um ano e, se não houver melhorias e estiverem presentes alterações osteoartríticas precoces, deve ser realizada uma osteotomia externa da cápsula articular. Em caso de subluxação (interrupção da linha de Shenton), devem ser efectuadas ortopantomografias adicionais de ambas as ancas em abdução (≥20°) e, se for possível o reposicionamento central, deve ser realizada uma osteotomia capsular externa; se não for possível o reposicionamento neutro, deve ser realizada uma incisão e uma osteotomia.