A doença arterial periférica (DAP) é amplamente definida como outras artérias que não os vasos do coração e do cérebro, que constituem o maior “sistema orgânico” único do corpo. A prevalência da DAP está a aumentar à medida que a nossa população envelhece e estima-se que seja quatro vezes superior à das doenças coronárias, e os doentes com DAP correm um risco significativamente maior de amputação e de eventos cardiovasculares, o que a torna uma das causas mais importantes de morte e incapacidade nos idosos.
A DAP é comum em pacientes mais velhos com doença arterial coronária, mas a maioria dos cardiologistas na China concentram-se apenas na doença cardíaca e não compreendem ou valorizam a DAP, que é uma co-morbidade comum com processos de doenças ateroscleróticas. É importante reconhecer que a saúde cardiovascular já não está limitada às artérias coronárias (artérias coronárias) e que o tratamento do DAP é igualmente importante, com medidas de tratamento do DAP incluindo intervenções estilo de vida/factor de risco, tratamento farmacológico e tratamento cirúrgico. O tratamento farmacológico desempenha um papel importante na gestão do DAP.
I. Objectivos de tratamento do DAP
Os doentes com DAP têm uma prevalência muito mais elevada de doenças cardiovasculares e mortalidade do que a população em geral. Como a DAP é uma manifestação comum da aterosclerose sistémica, o objectivo do tratamento não é apenas manter a função do membro afectado, reduzir ou eliminar sintomas e prevenir a progressão da doença, mas também reduzir o risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. As medidas de tratamento incluem tratamento conservador, intervenção percutânea e cirurgia.
Para um tratamento conservador, todos os pacientes com DAP precisam de fazer todos os esforços para corrigir os factores de risco que possam levar à obstrução vascular, a fim de retardar a progressão da doença. É necessária uma combinação de modalidades de tratamento, incluindo a modificação dos hábitos de vida, intervenções dietéticas e de exercício. A medicação deve ser administrada conforme necessário. Em doentes com claudicação intermitente agravada ou isquemia grave de membros, a revascularização pode ser considerada.
Intervenções estilo de vida/factores de risco
Cessação do tabagismo: O tabagismo é o factor de risco mais importante no desenvolvimento de DAP aterosclerótico e não só aumenta o risco de desenvolvimento de DAP, como também reduz a taxa de sucesso do tratamento cirúrgico e aumenta o risco de amputação. Por esta razão, muitas directrizes recomendam que os doentes com DAP deixem de fumar.
2. controlar a hiperglicemia: Embora estudos realizados em doentes diabéticos não tenham confirmado que o controlo glicémico agressivo reduz o risco de DAP, dado o importante papel da hiperglicemia nas toalhas ateroscleróticas, os doentes com DAP devem controlar a sua glicemia na gama normal sempre que possível. As directrizes actuais utilizam uma hemoglobina glicosilada (HbAlc) de <7% como alvo de controlo da glicemia. Os pacientes com DAP que têm neuropatia diabética co-mórbida precisam de prestar especial atenção à manutenção do hhale na gama normal.
3. regulação lipídica: A dislipidemia é um factor de risco importante para o desenvolvimento do DAP. As estatinas podem regular os lípidos sanguíneos e a anti-aterosclerose. A adesão a longo prazo às estatinas pode beneficiar os doentes com DAP. Estudos de cardioprotecção mostraram que a sinvastatina 40mg por dia em doentes com DAP pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 17% e a necessidade de revascularização não-coronária em 16%. As directrizes recomendam que os doentes com DAP com LDL-C ≤ 2,6 mmol/L ( 100mg/dl) recebam terapia com estatina se as intervenções de exercício físico dietético não elevarem os lípidos ao padrão.
4. anti-hipertensão: A hipertensão é um factor de risco importante para o DAP. O controlo rigoroso da tensão arterial pode reduzir o risco de DAP em 50%; contudo, não é claro se o tratamento anti-hipertensivo pode retardar a progressão do DAP. É geralmente aceite que os pacientes com DAP combinados com hipertensão devem receber tratamento anti-hipertensivo para reduzir o risco de eventos cardiovasculares. O fluxo sanguíneo para o membro afectado pode diminuir durante a hipotensão, o que é tolerado pela maioria dos doentes, mas um pequeno número de doentes com isquemia grave pode sofrer uma diminuição adicional do fluxo sanguíneo, levando ao agravamento dos sintomas, pelo que esta possibilidade tem de ser considerada quando se baixa a tensão arterial em doentes críticos para evitar uma hipotensão excessiva.
5. marcha aeróbica: A eficácia de um exercício de marcha apropriado em pacientes com DAP tem sido amplamente reconhecida, não só no aumento de distâncias de marcha sem dor mas também na redução de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares. uma análise Cochrane mostrou que o exercício de marcha duas ou mais vezes por semana melhorou as distâncias de marcha em pacientes com claudicação intermitente. Considerando os benefícios do exercício de caminhar, os pacientes com claudicação intermitente devem empenhar-se no exercício de caminhar planeado. Se o exercício for sustentado, juntamente com o controlo dos factores de risco cardiovascular, o risco de eventos cardiovasculares pode ser ainda mais reduzido e o prognóstico melhorado.
III. terapia com medicamentos
1. terapia antiplaquetária: A terapia antiplaquetária pode reduzir o risco de morte por doenças cardiovasculares e cerebrovasculares em doentes com DAP. A lógica é inibir a activação excessiva de plaquetas durante a aterosclerose, evitando assim tromboses nos locais de placas. Uma meta-análise mostrou que o uso de aspirina reduziu os eventos cardiovasculares em 23% nos doentes com DAP. Um estudo de eventos isquémicos comparando a eficácia da aspirina e do clopidogrel, analisando o subgrupo do DAP, concluiu que o clopidogrel resultou numa redução relativa de 24% dos eventos cardiovasculares. A terapia antiplaquetária dupla não é recomendada para utilização a longo prazo em doentes com DAP devido ao potencial aumento do risco de hemorragia.
2. anticoagulação: Em pacientes com DAP que tenham um historial de trombose cardíaca que leve a embolia arterial periférica ou um historial de doença trombótica arterial periférica, a anticoagulação pode ser administrada para prevenir a recorrência de trombose cardíaca ou arterial periférica. No entanto, alguns estudos demonstraram que na população com DAP, a anticoagulação da warfarina não reduz o risco de eventos cardiovasculares isquémicos em doentes com DAP quando comparada com a aspirina oral.
3. tratamento farmacológico da claudicação: Actualmente são utilizados diversos fármacos no tratamento da claudicação, tais como o ciloestazol, as prostaglandinas e a hexoestococina. O cilostazol inibe a actividade da fosfodiesterase em plaquetas e músculo liso vascular, aumentando assim a concentração de cAMP em plaquetas e músculo liso e exercendo um efeito antiplaquetário e vasodilatador. É utilizado em doentes com claudicação intermitente para melhorar os sintomas e aumentar a distância percorrida a pé.
Os efeitos secundários mais comuns do ciloestazol oral são dores de cabeça, diarreia, fezes anormais, palpitações e tonturas. A prostaglandina E1 (PGE1) actua sobre as células musculares lisas vasculares e dilata os vasos sanguíneos. Além disso, o PGE1 inibe a agregação plaquetária estabilizando as membranas celulares plaquetárias, impedindo a libertação de enzimas lisossómicas e afectando a carga superficial plaquetária. Beraprost, um análogo de prostaciclina, também tem efeitos vasodilatadores e antiplaquetários e melhora sintomas como ulceração, claudicação intermitente, dor e frieza causadas pelo DAP.
Os efeitos secundários das preparações do tipo PGE1 incluem hipersensibilidade ocasional, dores de cabeça e reacções gastrointestinais. A hexaconitina reduz a viscosidade do sangue e os níveis de fibrinogénio e tem um efeito antiplaquetário, mas a eficácia clínica do tratamento da claudicação não é clara. Os efeitos secundários incluem dor de garganta, indigestão, náuseas e diarreia. Sagrelide é um antagonista específico dos receptores de 5-hidroxitriptamina 2 (5-HT2) e inibe a agregação plaquetária, a vasoconstrição e a proliferação do músculo liso vascular ao inibir os receptores de 5-HT2. Alguns estudos demonstraram que o sargrete pode melhorar os sintomas no membro afectado. Alguns estudos também utilizaram os inibidores de protrombina argatroban e nafur oxalate no tratamento do DAP, mas o efeito ainda não é certo.
Reconstrução
A reconstrução está indicada para doentes com claudicação intermitente grave que afecta a qualidade de vida, onde a medicação é ineficaz, com dores de repouso, úlceras de pele e gangrena.
Existem dois métodos de revascularização: intervenção endovascular e intervenção cirúrgica, cada um com as suas próprias vantagens e desvantagens, que podem ser seleccionados de acordo com o Consenso Transatlântico para o Tratamento das Artérias Periféricas (TASC II) de encenação. Como o estadiamento das lesões TASC II tem um impacto na taxa de patência a longo prazo da angioplastia transluminal percutânea (ATP)/stent, o tipo A/B tem uma taxa de patência a longo prazo melhor do que o tipo C/D. Algumas lesões complexas do tipo C/D ainda devem ser consideradas para tratamento cirúrgico, mas recentemente foi sugerido que as indicações devem ser relaxadas e a maioria das lesões do tipo C/D pode ser considerada primeiro para intervenção percutânea.
Os critérios de estadiamento da TASC II são apenas para referência do clínico e as circunstâncias específicas do paciente e a experiência do operador devem ser tidas em conta na escolha de uma modalidade de tratamento. A medicação perioperatória é essencial e todos os doentes com DAP submetidos a revascularização devem receber anticoagulação e/ou terapia antiplaquetária, com monitorização cuidadosa do risco de hemorragia.
V. Outros tratamentos
Nos últimos anos, foram introduzidos novos tratamentos tais como a terapia com células estaminais e a terapia genética, mas a sua eficácia ainda é controversa e são necessários grandes estudos controlados aleatorizados para confirmar a sua eficácia.
VI. Perspectivas
Os médicos começam agora a apreciar a crescente incidência de doenças arteriais não coronárias e os seus efeitos incapacitantes, e estão preocupados com o DAP e as medidas de gestão associadas. As opções de tratamento disponíveis estão também em expansão. Estão actualmente a ser desenvolvidos vários novos medicamentos que podem ser eficazes no tratamento da claudicação intermitente. As abordagens intervencionistas percutâneas tornar-se-ão mais eficazes e seguras no futuro e desempenharão um papel importante na gestão do DAP. A possibilidade de introduzir factores de regeneração vascular para induzir a regeneração vascular em doentes cujos membros tiveram anteriormente de ser amputados se não tivessem sobrevivido por métodos tradicionais de revascularização oferece uma nova esperança para salvar o membro afectado.